Lampiran 1

FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

PUSKESMAS

Nama sekolah : .
Alamat : .

I IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama = .. Kelas : .
Tgl Lahir = .. Jenis Kelamin :
Nama orangtua/wali = .. Laki-laki (L)
Perempuan (P)
II KEADAAN UMUM
Berat badan =
kg
Tinggi badan =
cm
Tekanan darah =
mm Hg
Denyut nadi =
/menit

III PEMERIKSAAN FISIK

Kebersihan perorangan (HP) Bersih (B) Tidak bersih (T)

Rambut kusam (Ksm) Tidak (T) Ya (Y)
Rambut mudah dicabut (MC) Tidak (T) Ya (Y)
Bibir kering (Krg) Tidak (T) Ya (Y)
Bibir pecah-pecah (Pch) Tidak (T) Ya (Y)
Bibir mudah berdarah (Drh) Tidak (T) Ya (Y)
Sudut mulut luka (Lk) Tidak (T) Ya (Y)
Sudut mulut pecah-pecah (Pch) Tidak (T) Ya (Y)
Tekanan darah (TD) Normal (N) Hipotensi (Hpo) Hipertensi (Hpe)
Denyut nadi (DN) Normal (N) Lambat (Lbt) Cepat (Cpt)
Diduga kelainan jantung Tidak (T) Ya (Y)
Tajam penglihatan Normal (N) Rabun Jauh (RJ) Rabun dekat (RD)
Radang mata Tidak (T) Ya (Y)
Daun telinga Normal (N) Atresia (At) Stenosis (St)

Kotoran telinga (serumen) Tidak (T) Ya (Y)

- Cair (Cr)
- Lunak (Ln)
- Liat (Lt)
- Keras/padat (Pd)

Otitis Media Tidak (T) Ya (Y)

Tajam pendengaran Normal (N) Ada gangguan :
- ringan (R)
- sedang (S)
- berat (B)
- total (T)

Langit-langit/rahang atas terbelah (LB) Tidak Ya

Bibir atas terbelah (BB) Tidak (T) Ya (Y)
 Lidah kotor (LK) Tidak (T) Ya (Y)
Gusi Radang (GR) Tidak (T) Ya (Y)
Gigi kotor (Ktr) Tidak (T) Ya (Y)
- sebagian kotor
- seluruhnya kotor
Keadaan gigi Sehat (Sht) Karies (Kar)
Lubang/decay (L)
Tambal/filling (T)
Hilang/missing (H)

IV PENILAIAN STATUS GIZI

Status Gizi Normal (N) Gemuk (G) Kurus (K) Kurus sekali (KS)
Kurang Vit A (Xeropthalmia) Tidak (T) Ya (Y)
Xn X2 XS
X1A X3A XF
X1B X3B

V JIWA

Perlu pemeriksaan mental emosional (KMME) Tidak (T) Ya (Y)

VI PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Hb = .. gr %
Anemia Tidak (T) Ya (Y)

Hasil pemeriksaan feses :

Telur cacing Tidak (T) Ya (Y)

Hasil pemeriksaan garam beryodium :

Memenuhi syarat Tidak (T) Ya (Y)

VII KESEGARAN JASMANI

Penilaian Hasil Nilai

Lari cepat detik
Gantung siku tekuk/ detik
gantung angkat tubuh kali
Baring duduk kali
Loncat tegak : Kesimpulan :
- Tinggi rayan (a) cm Baik sekali (BS)
- Loncatan tertinggi (b) cm Baik (B)
Selisih (b-a) cm Sedang (S)
Lari jarak sedang menit detik Kurang (K)
Total nilai Kurang sekali (KS)

., .
Mengetahui :

Kepala Puskesmas .

(..)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
NAMA SEKOLAH :

Jns Tinggi Berat Tekanan Denyut Keadaan umum Duga Tjm Rdg Daun Seru Tjm Gig
No Nama Klm Bdn Bdn darah nadi Higiene Rambut Bibir Sdt mulut Tkn drh DN Kln Li- Mata Teli- men OM De- Rongga mlt
(L/P) (cm) (kg) (mmHg) (/mnt) Perorg Ksm MC Krg Pch Drh Lk Pch Jtg hat nga ngar LB BB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

dst

TOTAL L: B: T: T: T: T: T: T: T: N: N: T: N: T: N: T: T: N: T: T:

P: TB : Y: Y: Y: Y: Y: Y: Y: Hpo: Lbt: Y: RJ: Y: At: Cr: Y: R: Y: Y:

Hpe: Cpt RD St: Ln: S:

Lt: B:

Pd T:
 Lampiran 2

Gigi & Mulut Sta- Perlu Krg Hsl Pmrks Penunjang Kese-
Gigi tus Prks Vit Hb Ane- Telur Grm garan
LK GR
Ktr L T H Gizi KMME A mia Ccg Yod jasmani
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

T: T: T: T: T: T: N: T: T: T: T: T: BS:

Y: Y: Y: Y: Y: Y: G: Y: Y: Y: Y: Y: B:

K: S:

KS: K:

KS:

Kepala Puskesmas

(..)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK Lampiran 4
PUSKESMAS

Jumlah SD/MI di wilayah kerja Puskesmas :

Jumlah SD/MI di wilayah kerja Puskesmas yang melakukan penjaringan :

Jml peserta didik Status Gizi Tajam Seru Tjm dengar Gigi & Mulut Gang Hsl Prks Penunjang Kesegaran
No Nama Sekolah di Yg dijaring Penglihatan men OM TN Rgg mlt Gigi guan Ane- Keca Risiko Jasmani
N G K KS N
sek L P Jml N RJ RD R S B LB BB karies ME mia cingan GAKY Segar Tdk sgr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

dst

TOTAL

Tambahan

Kepala Puskesmas

(..)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
KABUPATEN / KOTA
Lampiran 6
Jml Puskesmas :
Jml Puskesmas yg melakukan penjaringan kesehatan :

SD / MI Peserta Status Gizi Tajam Seru Tajam dengar Gigi & Mulut Gang Hsl Prks Penunjang Kesegaran
No Nama Puskesmas Jml Yg lakukan didik yg dijaring Penglihatan men OM TN Rgg mlt Gigi guan Ane- keca risiko Jasmani
N G K KS N
penjaringan L P Jml N RJ RD R S B LB BB Karies ME mia cingan GAKY Segar Tdk sgr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

dst

TOTAL

tambahan
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota

(..)