CASE

DIARE CAIR AKUT

dengan
DEHIDRASI RINGAN SEDANG

Disusun oleh :
Irna Dewi Arbani
(0010139)

PEMBIMBING :
dr. Sri Indayanti, SpA, K.

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKM
RUMAH SAKIT IMMANUEL
BANDUNG
2005

0
 I. IDENTITAS PENDERITA

Nama penderita : Anggia Fitria

Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 5 bulan
Datang sendirin ke : IGD RS. Immanuel

Tanggal dirawat : 10 November 2005

Tanggal diperiksa : 10 November 2005

Ayah : Nama : Tn. Yayan Mulyana

Umur : 23 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pegawai swasta
Penghasilan : tidak mau menyebutkan
Alamat : JL.Inhoftang RT 1 RW 4 Kel. Kebon Lega. Kec. Bojongloa
Kidul Bandung

Ibu : Nama : Ny. Nini R

Umur : 21 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Penghasilan : -
Alamat : JL.Inhoftang RT 1 RW 4 Kel. Kebon Lega. Kec. Bojongloa
Kidul Bandung

1
 II. ANAMNESIS

2. 1. Heteroanamnesis diberikan oleh Ibu penderita tanggal 10 November 2005

2. 2. Keluhan Utama : Mencret

2. 3. Riwayat perjalanan penyakit :

Sejak 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit Immanuel pasien mencret-

mencret 8x/hari sebanyak gelas aqua setiap kalinya, menyemprot,

konsistensi tinja cair, disertai ampas, berwarna kuning keputihan, berbau asam,

tidak disertai lendir dan darah. Keluhan mencret disertai dengan muntah-

muntah, berisi ASI 5x/hari, setiap kali muntah gelas aqua juga disertai

panas badan yang timbul mendadak, tidak terlalu tinggi dan terus menerus,

panas badan tidak disertai kejang, penurunan kesadaran, keluar cairan dari

telinga, perdarahan spontan di gusi, mimisan, bintik-bintik maupun kemerahan

di kulit. Sejak mencret-mencret pasien menjadi lebih rewel dan selalu ingin

minum, selain itu mata pasien terlihat lebih cekung dan di sekitar pantat tampak

kemerahan.

Sejak 4 hari sebelum masuk Rumah Sakit Immanuel pasien batuk-batuk

berdahak namun sulit dikeluarkan disertai pilek dengan ingus bening. Keluhan

sesak nafas, riwayat batuk lama, penurunan berat badan dan keringat malam

disangkal. Riwayat pemberian susu atau makanan lain selain ASI disangkal.

BAK : Warna kuning jernih, volume dan frekuensi normal, nyeri (-)

RPD : Pasien tidak pernah mencret-mencret ataupun batuk-batuk sebelumnya

2
 RPK : Tidak ada keluarga / orang di lingkungan pasien yang mencret-

mencret atau batuk-batuk.

UB : 2 hari yang lalu pasien dibawa ke dokter, sudah diberi ralit dan obat

penurun panas, tetapi tidak membaik sehingga pasien dibawa ke RSI.

2. 4. Riwayat kehamilan dan persalinan :

Anak ke-1 dari 1 anak. Lahir hidup : 1 Lahir mati : - Abortus : -
Lahir aterm, lahir spontan langsung menangis, ditolong oleh Bidan.
Berat badan lahir : 2600 gram Panjang badan lahir : 46 cm

2. 5. Tumbuh kembang anak

Berbalik: 4 bln Bicara 1 kalimat: - bln
Duduk dengan bantuan: - Membaca: - bln
Duduk tanpa pegangan: - Menulis: - bln
Berjalan tanpa dipegang: - Sekolah: -bln
Bicara 1 kata: -

2. 6. Gigi geligi
Pertama : -
Sekarang : -

2. 7. Susunan keluarga

2. 8. No. Nama Umur L/P Keterangan I

1 Tn. Yayan M 23 tahun L Ayah, sehat m
2 Ny. Nini R 21 tahun P Ibu, sehat un
isa
3 Anggia Fitria 5 bulan P Pasien
si

3
 No. Nama Dasar Ulangan No. Nama Anjuran
1. BCG 1x (Scar +) - 6. HiB -
2. DPT 2X - 7. MMR -
3. Polio 2X - 8. Hep. A -
4. Hepatitis B 2X - 9. Cacar -
air
5. Campak - - Typhim -

2. 9. Makanan
Usia 0 sekarang : ASI ekslusif sesuka bayi

2. 10. Penyakit dahulu

4
Batuk pilek : - Difteri : - Campak : -
Diare : - Tetanus : - Ginjal : -
Tifus perut : - Hepatitis : - Asma / Alergi : -
Pneumonia : - TBC : - Kejang : -
Batuk rejan : - Cacar Air : - Lainnya : -
2. 11.Penyakit keluarga
Asma : - Penyakit darah : -
TBC : - Peny. Keganasan : -
Ginjal : - Kencing manis : -
Lain lain : -
 III. PEMERIKSAAN FISIK

3.1. Keadaan umum

Kesadaran penderita : Compos Mentis
Keadaan sakit : sedang (penderita cengeng dan rewel)
Posisi : tidak terdapat letak paksa
Penampilan umum : Mental : cengeng
Fisik : lemah

3.2. Tanda vital

Nadi : 140x / menit , kualitas : regular, ekual, isi cukup
Respirasi : 30x / menit , tipe : abdominalthorakal
Suhu : 39,2 C ( aksiler )

3.3. Pengukuran
Umur : 5 bulan
Berat Badan : 5,5 kg
Tinggi Badan : 59 cm
(82% standar BB/U NCHS)
(92% standar TB/U NCHS)
(101% standar BB/TB NCHS)
Status gizi : Baik
Lingkar kepala : 41 cm
Lingkar dada : 38 cm
Lingkar perut : 37 cm
Lingkar lengan atas : 10 cm

3.4. Pemeriksaan Sistematik

3.4.1. Kulit : Pucat (-), sianosis (-), oedem (-), ikterik (-),
turgor kembali cepat
KGB : tidak teraba membesar
3.4.2. Rambut : hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata
 Kepala : bentuk simetris, U2B 2 X 2 CM, datar lunak
Mata : mata cekung (+), air mata (+), konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik-/-
Hidung : PCH -/-, sekret hidung +/+
Telinga : sekret -/-
Mulut : mukosa mulut basah dan bibir kering,
pharynx hiperemis (+)
3.4.3. Leher
KGB leher : tidak teraba membesar
3.4.4. Thorax
3.4.4.1. Dinding thorax / paru
Inspeksi : B/P simetris kiri = kanan, retraksi(-)
Palpasi : pergerakan simetris kanan = kiri, vokal fremitus simetris kiri =
kanan, ICS tidak melebar
Perkusi : sonor, kiri = kanan
Auskultasi : VBS +/+, Ronki -/-, Wh -/-
3.4.4.2. Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS IV 1 cm medial linea midclavicularis
kiri, kuat angkat -, penjalaran -
Perkusi : -
Auskultasi : bunyi jantung murni, reguler, murmur (-)
3.4.5. Perut datar
Inspeksi : datar
Auskultasi : Bising usus (+) meningkat
Palpasi : soepel, nyeri tekan (-). Hepar 2 cm BAC konsistensi kenyal tepi
tajam, permukaan rata, Lien tidak teraba.
Perkusi : -
3.4.6. Genital : perempuan, tidak ada kelainan
3.4.7. Anus dan rectum : Anus tidak ada kelainan, rektum tidak diperiksa
Diaper rash (+)
3.4.8.Anggota gerak/ekstremitas: Tidak ada kelainan, akral hangat, tonus otot baik,
capillary refill < 2 detik, scar BCG (+)
Reflek fisiologis +/+
Reflek patologis -/-
 IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah : tanggal 10 November 2005

Hb : 12,9 gr/dl
Ht : 40 %
L : 14.300 / mm3

Faeces :
Warna : Kuning
Konsistensi : Cair
Lendir
Parasit
Erytrosit
Leukosit
Pus
Amuba
 V. RESUME

Seorang anak perempuan umur 5 bulan dengan berat badan 5,5 kg, tinggi

badan 59 cm, status gizi baik (101% standar BB/PB NCHS-WHO) datang dengan

keluhan utama mencret-mencret, pada anamnesa lebih lanjut didapatkan :

Sejak 3 hari SMRSI pasien mencret-mencret 8x/hari sebanyak gelas aqua

setiap kalinya, menyemprot, cair, ampas (+), kuning keputihan, berbau asam, lendir

(-), darah (-). Muntah-muntah (+), berisi ASI 5x/hari, setiap kali muntah gelas

aqua, panas badan (+), timbul mendadak, tidak terlalu tinggi dan terus menerus,

kejang (-), penurunan kesadaran (-), keluar cairan dari telinga (-), perdarahan spontan

di gusi (-), mimisan (-), bintik-bintik maupun kemerahan di kulit (-). Pasien menjadi

lebih rewel dan selalu ingin minum, selain itu mata pasien terlihat lebih cekung dan

di sekitar pantat tampak kemerahan.

Sejak 4 hari SMRSI pasien batuk-batuk berdahak namun sulit dikeluarkan

disertai pilek dengan ingus bening. Sesak nafas (-), riwayat batuk lama (-),

penurunan berat badan (-) dan keringat malam (-). Riwayat pemberian susu atau

makanan lain selain ASI disangkal.

BAK : Warna kuning jernih, volume dan frekuensi normal, nyeri (-)

RPD : Pasien tidak pernah mencret-mencret ataupun batuk-batuk sebelumnya

RPK : Tidak ada keluarga / orang di lingkungan pasien yang mencret-mencret

atau batuk-batuk.

UB : 2 hari yang lalu pasien dibawa ke dokter, sudah diberi oralit dan obat

penurun panas, tetapi tidak membaik sehingga pasien dibawa ke RSI

Pemeriksaan fisik:

Kesadaran : Compos Mentis.

Keadaan sakit : sedang

Nadi : 140x / menit , kualitas : regular, ekual, isi cukup

Respirasi : 30x / menit , tipe : abdominothorakal

Suhu : 39,2 C ( aksiler )

Kulit : turgor kembali cepat

Kepala : bentuk simetris, U2B datar, lunak

Mata : cekung (+), air mata (+)

Hidung : PCH -/-, sekret hidung +/+ bening

Telinga : sekret -/-

Mulut : mukosa mulut basah, bibir kering, pharynx hiperemis (+)

Leher : KGB tidak teraba membesar

Thorax : B/P simetris, retraksi -

Pulmo : VBS +/+, Ronki -/-, Wh -/-

Jantung : dalam batas normal, bunyi jantung murni, reguler.

Perut : soepel, nyeri tekan (-). Hepar 2 cm BAC, konsistensi kenyal,

tepi tumpul, permukaan rata, Lien tidak teraba.

Anus : diaper rash (+)

Pemeriksaan penunjang:
Darah : Hb : 12,9 gr/dl, Ht : 40 %, L : 14.300 / mm3
Faeces : Warna : Kuning Erytrosit
Konsistensi : Cair Leukosit
Lendir Pus
Parasit Amuba
 VI. DIAGNOSIS

Differential Diagnosis : Diare Cair Akut e.c DD/ rotavirus

ETEC
Diagnosis tambahan : dehidrasi ringan sedang
Status gizi: baik
Diagnosis kerja: Diare Cair Akut e.c rotavirus dengan dehidrasi ringan sedang

VII. USUL PEMERIKSAAN

Diff count
Pemeriksaan elektrolit Na & K

VIII. PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa :
1. Beri oralit 75 ml/ kg BB = 450 ml pada 3 jam pertama
2. Jika anak menginginkan lebih banyak oralit berikan
3. ASI tetap diberikan

Medikamentosa :
Parasetamol syrup 120mg/5ml (10 15 mg/kgBB) 4 x cth

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam ad bonam

Quo ad functionam ad bonam
 X. PENCEGAHAN

Umum :
Memakai air minum yang bersih dan dimasak hingga mendidih
Mencuci tangan sesudah BAB dan sesudah membuang tinja bayi, serta
sebelum menyiapkan makanan atau sebelum makan
Membuat jamban atau septic tank jauh dari sumber air minum
Anak diberi ASI hingga usia 2 tahun. Dikombinasi dengan makanan
tambahan setelah usia 6 bulan.

Khusus :
Untuk cegah dehidrasi persiapkan oralit di rumah (4 bungkus)
Vaksinasi morbili (campak)