SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Mochamad Egiarta Bimarahmanda
Tempat, tanggal lahir : Surabaya, 28 April 1997
Alamat : Jalan Donorejo 2/31 Surabaya
NIM : 021411131038
Menyatakan bahwa tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam pengunaan dan atau
pendistribusian barang-barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang Narkotika,
Psikotropika, Zat Adiktif, serta tindakan kriminal lainnya seperti yang telah ditetapkan oleh
pemerintah Republik Indonesia.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyata saya di kemudian hari melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia dituntut sesuai
dengan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tanda tangani dalam keadaan sehat, sadar dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Surabaya, 9 November 2016

Yang menyatakan,

Moch. Egiarta B.