KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM KESEHATAN OLAHRAGA

No. Kode :
PUSKESMAS INSTRUMEN Terbitan :
SIDODADI No. Revisi :
Tgl. Mulai :
Berlaku
Halaman :

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Pemberantasan Program kesehatan olahraga ingin
mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat
program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas
perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Program kesehatan olahraga menerapakan ilmu/pengetahuan fisik pada umumnya yan bertujuan meningkatkan
derajat kesehatan dan kesegaran jasmani masyarakat untuk mencapai produktifitas yang maksimal..
Untuk mencapai kesehatan yang optimal diperlukan adanya program yaitu kesehatan olahraga
1. Melakukan pendataan kelompok olahraga.
2. Melakukan pembinaan kelompok olahraga.
3. Pembentukan kelompok olahraga senam prolanis,dan senam ibu hamil).
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program Kesehatan Olahraga tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di
bawah ini :

1. Apakah bapak/ ibu mengerti/ tahu apa itu senam ibu hamil?
a. Tahu
b. Tidak tahu
2. Apakah bapak/ ibu tahu manfaat dari senam ibu hamil?
a. Tahu
b. Tidak Tahu
3. Apakah bapak/ ibu tahu jadwal diadakan senam ibu hamil di Puskesmas?
a. Tahu
b. Tidak Tahu
4. Apakah bapak/ ibu pernah mengikuti senam ibu hamil ?
a. Pernah
b. Tidak pernah
5. Apakah bapak/ ibu setuju dengan diadakan nya senam ibu hamil tersebut?
a. Setuju
b. Tidak Setuju

6. Apakah bapak/ibu mengetahui manfaat dari senam ibu hamil?

a.tahu
b. tidak tahu

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan saran akan
kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
 7. Apakah bapak/ ibu mengerti/ tahu apa itu senam prolanis?
c. Tahu
d. Tidak tahu
8. Apakah bapak/ ibu tahu manfaat dari senam prolanis?
c. Tahu
d. Tidak Tahu
9. Apakah bapak/ ibu tahu jadwal diadakan senam prolanis di Puskesmas?
c. Tahu
d. Tidak Tahu
10. Apakah bapak/ ibu pernah mengikuti senam prolanis ?
c. Pernah
d. Tidak pernah
11. Apakah bapak/ ibu setuju dengan diadakan nya senam prolanis tersebut?
c. Setuju
d. Tidak Setuju

12. Apakah bapak/ibu mengetahui manfaat dari senam prolanis?

a.tahu
b. tidak tahu

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan saran akan
kami usahakan untuk ditindaklanjuti.