Formulir Pra Penutupan Asuransi

Kring BTN / Kring BTN Pensiun

Nama Pemohon :
Produk Kredit :
Nomor Aplikasi :

Sehubungan dengan permohonan kredit saya, dengan ini saya menyatakan :

1. Saya Bersedia melakukan penutupan asuransi menggunakan perusahaan asuransi yang saya pilih (yang
diberi centang) sbb :
PT Asuransi Jiwasraya ( Persero)
PT Central Asia Raya

2. Bersedia apabila data pribadi yang saya sampaikan kepada Bank diberikan oleh Bank kepada
Perusahaan Asuransi Baik langsung maupun melalui Pialang Asuransi PT. Binasentra Purna untuk
kepentingan penutupan Asuransi atas pemanfaatan fasilitas kredit dari Bank.
3. Mengetahui bahwa pertanggunngan asuransi baru berlaku bila saya telah melaksanakan akad kredit,
menyelesaikan kewajiban pembayaran premi, serta mendapatkan persetujuan untuk dilakukan penutupan
Asuransi baik melalui PT Binasentra Purna maupun melalui Bank.
4. Memahami bahwa apabila telah ada pertanggungan asuransi sebagaimana butir 3, maka apabila terdapat
klaim:
a. Penyelesaiannya mengikuti ketentuan OJK dan Ketentuan institusi yang berwenang serta ketentuan
Bank selama tidak bertentangan dengan ketentuan OJK dan ketentuan institusi yang berwenang
tersebut.
b. Berlaku Banker’s Clause yaitu bank sebegai penerima manfaat dan/atau setiap ganti rugi yang
diberikan Perusahaan Asuransi kepada saya akan diterimakan lebih dahulu kepada Bank.
c. Sehubungan dengan kewenangan Bank Untuk mendapatkan penutupan Asuransi yang dianggap
cukup oleh Bank, oleh dan atas nama debitur atas setiap dan/atau seluruh harta debitur yang dijadikan
agunan kepada Bank, dengan biaya yang sepenuhnya menjadi beban debitur, tidak menyebabkan
Bank memikul tanggung jawab terhadap debitur untuk penutupan asuransi tersebut atau cukupnya
jumlah pertanggungan.
d. Bersedia tidak mengaitkan antara penyelesaian asuransi dengan kelancaran pembayaran angsuran.
e. Penyelesaian kredit yang tidak dapat ditanggung asuransi, merujuk kepada perjanjian kredit antara
Pihak Bank dan Debitur.

Demikian formulir pernyataan ini saya isi dan saya pahami dengan sebenarnya.

Bengkulu, 25 Februari 2016

Yang membuat pernyataan,

(……………………………………..)