KABUPATEN / KOTA :
BULANAN/TAHUN :
KELOMPOK UMUR
1 2 3 4 5 6
Kolom Keterangan :
1 Desa/Kelurahan : Tulis sesuai dengan nama Desa/Kelurahan yang melaporkan
2 Kelompok Berisiko : Tulis sesuai dengan jenis kelompok berisiko yang dilaporkan
3 - 6 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, m
7 Yg Blm Diimunisasi : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 dengan
8 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8
9 Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9
10 Status Imunisasi 3 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 1
11 HBsAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif
12 HBsAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif
13 Anti HBs Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Reaktif
14 Anti HBs Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Non reaktif
15 SGPT < 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............
16 SGPT >= 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............
17 HBeAg Reaktif : Tulis jumlah HBeAg Reaktif
18 HBeAg Non Reaktif : Tulis jumlah HBeAg Non Reaktif
19 Anti HBe Reaktif : Tulis jumlah Anti HBe Reaktif
20 Anti HBe Non Reaktif : Tulis jumlah Anti HBe Non Reaktif
21 HBV DNA YG Detectable : Tulis jumlah HBV DNA Yg Detectable
22 HBV DNA YG Non Detectable : Tulis jumlah nilai HBV DNA Yg Non Detectable
23 Anti HCV Reaktif : Tulis jumlah Anti HCV Reaktif
24 Anti HCV Non Reaktif : Tulis jumlah Anti HCV Non Reaktif
SI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN C PADA TENAGA KESEHATAN DAN KELOMP
HASIL PEMERIKSAAN
STATUS IMUNISASI HEP B SAAT INI
Anti
HBsAg Anti HBs SGPT HBeAg HBV DNA
IMUNISASI HBe
YG BELUM
DIIMUNISASI < 2 x batas > =2 x batas
1x 2x 3x R NR R NR normal normal R NR R NR D
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
HBV DNA
Anti HBsAg HCV NR HBsAg Reaktif HCV Reaktif IMUNISASI HEP B KONSELING
HCV NR
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
KETERANGAN
36
LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN C PADA TENAGA KESEHATAN DAN KELOMPOK MASYARAKAT BERISIKO TINGG
KABUPATEN / KOTA :
TRIWULAN/TAHUN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Kolom Keterangan :
1 Nama Puskesmas : Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan 21 HBV DNA YG Detectable : Tulis jumlah HBV DNA Yg Detectable
2 Kelompok Berisiko : Tulis sesuai dengan jenis kelompok berisiko yang dilaporkan 22 HBV DNA YG Non Detectable : Tulis jumlah nilai HBV DNA Yg Non Detectable
3 - 6 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 23 Anti HCV Reaktif : Tulis jumlah Anti HCV Reaktif
7 Yg Blm Diimunisasi : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 8 24 Anti HCV Non Reaktif : Tulis jumlah Anti HCV Non Reaktif
8 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 25 Rekomendasi untuk diperiksa Anti HBs : Tulis jumlah HBsAg Non Reaktif yg diperiksa lanjutan Anti HBs
9 Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 26 Rekomendasi Yg Anti HCV Non reaktif : Tulis jumlah HCV Non Reaktif yg di edukasi perilaku hidup sehat
10 Status Imunisasi 3 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 27 Rekomendasi Yg dimonitor : Tulis jumlah kasus HBsAg Reaktif yg dimonitor
11 HBsAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 28 Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah kasus HBsAg Reaktif yg diterapi
12 HBsAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 29 Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah kasus HCV Reaktif yg diterapi 24 - 48 minggu
13 Anti HBs Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Reaktif 30 Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah kasus HCV Reaktif yg diterapi 48-72 minggu
14 Anti HBs Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Non reaktif 31 Imunisasi Hep B 1 : Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B 1 kali
15 SGPT < 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 32 Imunisasi Hep B 2 : Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B 2 kali
16 SGPT >= 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 33 Imunisasi Hep B 3 : Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B 3 kali
17 HBeAg Reaktif : Tulis jumlah HBeAg Reaktif 34 layanan konseling : Tulis jumlah yg dpt layanan konseling Hepatitis B
18 HBeAg Non Reaktif : Tulis jumlah HBeAg Non Reaktif 35 layanan konseling : Tulis jumlah yg dpt layanan konseling Hepatitis C
19 Anti HBe Reaktif : Tulis jumlah Anti HBe Reaktif 36 Keterangan : Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
20 Anti HBe Non Reaktif : Tulis jumlah Anti H : Tulis jumlah Anti HBe Non Reaktif
21 HBV DNA YG Detectable : Tulis jumlah HBV D : Tulis jumlah HBV DNA Yg Detectable
22 HBV DNA YG Non Detectable : Tulis jumlah nilai : Tulis jumlah nilai HBV DNA Yg Non Detectable
23 Anti HCV Reaktif : Tulis jumlah Anti HC : Tulis jumlah Anti HCV Reaktif
24 Anti HCV Non Reaktif : Tulis jumlah Anti H : Tulis jumlah Anti HCV Non Reaktif
Hep.03.Nakes&Lain_Kab/Kota
LAYANAN LAINNYA
Terapi 48-
72 mgg 1 2 3 Hep B Hep C
30 31 32 33 34 35 36
...................................................
Kepala Dinas kesehatan Kabupaten................
.....................................................
LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN C PADA TENAGA KESEHATAN DAN KELOMPOK MASYARAKAT BERISIKO TINGG
PROVINSI :
TRIWULAN/TAHUN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Kolom Keterangan :
1 Nama Kabupaten/Kota : Tulis sesuai dengan nama kabupaten/kota yang melaporkan 21 HBV DNA YG Detectable : Tulis jumlah HBV DNA Yg Detectable
2 Kelompok Berisiko : Tulis sesuai dengan jenis kelompok berisiko yang dilaporkan 22 HBV DNA YG Non Detectable : Tulis jumlah nilai HBV DNA Yg Non Detectable
3 - 6 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 23 Anti HCV Reaktif : Tulis jumlah Anti HCV Reaktif
7 Yg Blm Diimunisasi : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 8 24 Anti HCV Non Reaktif : Tulis jumlah Anti HCV Non Reaktif
8 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 25 Rekomendasi untuk diperiksa Anti HBs : Tulis jumlah HBsAg Non Reaktif yg diperiksa lanjutan Anti HBs
9 Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 26 Rekomendasi Yg Anti HCV Non reaktif : Tulis jumlah HCV Non Reaktif yg di edukasi perilaku hidup sehat
10 Status Imunisasi 3 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 27 Rekomendasi Yg dimonitor : Tulis jumlah kasus HBsAg Reaktif yg dimonitor
11 HBsAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 28 Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah kasus HBsAg Reaktif yg diterapi
12 HBsAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 29 Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah kasus HCV Reaktif yg diterapi 24 - 48 minggu
13 Anti HBs Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Reaktif 30 Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah kasus HCV Reaktif yg diterapi 48-72 minggu
14 Anti HBs Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Non reaktif 31 Imunisasi Hep B 1 : Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B 1 kali
15 SGPT < 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 32 Imunisasi Hep B 2 : Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B 2 kali
16 SGPT >= 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 33 Imunisasi Hep B 3 : Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B 3 kali
17 HBeAg Reaktif : Tulis jumlah HBeAg Reaktif 34 layanan konseling : Tulis jumlah yg dpt layanan konseling Hepatitis B
18 HBeAg Non Reaktif : Tulis jumlah HBeAg Non Reaktif 35 layanan konseling : Tulis jumlah yg dpt layanan konseling Hepatitis C
19 Anti HBe Reaktif : Tulis jumlah Anti HBe Reaktif 36 Keterangan : Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
20 Anti HBe Non Reaktif : Tulis jumlah Anti HBe Non Reaktif
21 HBV DNA YG Detectable : Tulis jumlah HBV DNA Yg Detectable
22 HBV DNA YG Non Detectable : Tulis jumlah nilai HBV DNA Yg Non Detectable
23 Anti HCV Reaktif : Tulis jumlah Anti HCV Reaktif
24 Anti HCV Non Reaktif : Tulis jumlah Anti HCV Non Reaktif
Hep.03.Nakes&Lain_Prov
KO TINGGI LAIN
LAYANAN LAINNYA
Terapi 48-
72 mgg 1 2 3 Hep B Hep C
30 31 32 33 34 35 36
...................................................
Kepala Dinas kesehatan Provinsi................
.....................................................
REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN C PADA TENAGA KESEHATAN DAN KELOMPOK MASYARAKAT BERISIKO TINGGI LAIN
TAHUN :
SEMESTER :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Kolom Keterangan :
1 Nama Provinsi : Tulis sesuai dengan nama provinsi yang melaporkan 21 HBV DNA YG Detectable : Tulis jumlah HBV DNA Yg Detectable
2 Kelompok Berisiko : Tulis sesuai dengan jenis kelompok berisiko yang dilaporkan 22 HBV DNA YG Non Detectable : Tulis jumlah nilai HBV DNA Yg Non Detectable
3 - 6 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 23 Anti HCV Reaktif : Tulis jumlah Anti HCV Reaktif
7 Yg Blm Diimunisasi : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 8 24 Anti HCV Non Reaktif : Tulis jumlah Anti HCV Non Reaktif
8 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 25 Rekomendasi untuk diperiksa Anti HBs : Tulis jumlah HBsAg Non Reaktif yg diperiksa lanjutan Anti HBs
9 Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 26 Rekomendasi Yg Anti HCV Non reaktif : Tulis jumlah HCV Non Reaktif yg di edukasi perilaku hidup sehat
10 Status Imunisasi 3 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 27 Rekomendasi Yg dimonitor : Tulis jumlah kasus HBsAg Reaktif yg dimonitor
11 HBsAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 28 Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah kasus HBsAg Reaktif yg diterapi
12 HBsAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 29 Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah kasus HCV Reaktif yg diterapi 24 - 48 minggu
13 Anti HBs Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Reaktif 30 Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah kasus HCV Reaktif yg diterapi 48-72 minggu
14 Anti HBs Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Non reaktif 31 Imunisasi Hep B 1 : Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B 1 kali
15 SGPT < 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 32 Imunisasi Hep B 2 : Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B 2 kali
16 SGPT >= 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 33 Imunisasi Hep B 3 : Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B 3 kali
17 HBeAg Reaktif : Tulis jumlah HBeAg Reaktif 34 layanan konseling : Tulis jumlah yg dpt layanan konseling Hepatitis B
18 HBeAg Non Reaktif : Tulis jumlah HBeAg Non Reaktif 35 layanan konseling : Tulis jumlah yg dpt layanan konseling Hepatitis C
19 Anti HBe Reaktif : Tulis jumlah Anti HBe Reaktif 36 Keterangan : Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
20 Anti HBe Non Reaktif : Tulis jumlah Anti HBe Non Reaktif
21 HBV DNA YG Detectable : Tulis jumlah HBV DNA Yg Detectable
22 HBV DNA YG Non Detectable : Tulis jumlah nilai HBV DNA Yg Non Detectable
23 Anti HCV Reaktif : Tulis jumlah Anti HCV Reaktif
24 Anti HCV Non Reaktif : Tulis jumlah Anti HCV Non Reaktif
Hep.03.Nakes&Lain_Nas
LAIN
LAYANAN LAINNYA
Terapi 48-
72 mgg 1 2 3 Hep B Hep C
30 31 32 33 34 35 36
...................................................
Kasubdit Diare dan ISP
.....................................................