Nomor : 2211/Akper -DW/DL/VIII/2017

Lampiran : 2 bendel
Perihal : Permohonan Ijin Penerapan Intervensi Penulisan KTI

Kepada Yth:
Puskesmas Banjarsari
Di -
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Penulisan Karya Tulis
Ilmiah mahasiswa Akademi Keperawatan Dharma Wacana Metro
Tahun Akademik 2016/2017, dan telah menyelesaikan sidang
proposal, maka dengan ini kami sampaikan permohonan penggunaan
lahan Puskesmas Banjarsari untuk pengambilan data dan pelaksanaan
pemberian asuhan keperawatan sebagai tempat pelaksanaan studi
kasus Karya Tulis Ilmiah.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja

samanya kami ucapkan terima kasih.

Metro, 8 Agustus 2017

Akper Dharma Wacana Metro
Direktur,

Nia Risa Dewi, SKp.,M.Kep.,Sp.Mat

NIP. 1976 1226 2001 1220 01
Lampiran Daftar Nama Mahasiswa Praktik Pengambilan Data dan Penerapan KTI

No Nama Mahasiswa Judul KTI Ruangan

1 Devina Komala Penerapan teknik relaksasi nafas dalam
Damayanti pada pasien hipertensi dengan masalah
keperawatan nyeri kepala

Metro, 8 Agustus 2017

Akper Dharma Wacana Metro
Direktur,

Nia Risa Dewi, SKp.,M.Kep.,Sp.Mat

NIP. 1976 1226 2001 1220 01
Nomor : 2168 /Akper DW/DL/IV/2017
Lampiran : 1 bendel
Perihal : 1) Permohonan Ijin Pengambilan Data Penulisan KTI
2) Pemberitahuan Nama Penguji Sidang KTI

Kepada Yth:
Direktur Rumah Sakit Jiwa Bandar Lampung
Di -
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Penulisan Karya
Tulis Ilmiah mahasiswa Akademi Keperawatan Dharma Wacana
Metro Tahun Akademik 2016/2017 yang akan dilaksanakan mulai
bulan April 2017 , maka dengan ini kami sampaikan permohonan
penggunaan lahan RSUD A. Yani Metro untuk pengambilan data dan
pelaksanaan pemberian asuhan keperawatan jiwa sebagai tempat
pelaksanaan studi kasus Karya Tulis Ilmiah sekaligus mohon izin
penetapan penguji sidang KTI sesuai dengan persyaratan dan
kompetensi penilaian institusi.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja

samanya kami ucapkan terima kasih.

Metro, 10 Aril 2017

Akper Dharma Wacana Metro
Direktur,

Nia Risa Dewi, SKp.,M.Kep.,Sp.Mat

NIP. 1976 1226 2001 1220 01
Nomor : 2168 /Akper DW/DL/III/2017
Lampiran : 1 bendel
Perihal : 1) Permohonan Ijin Pengambilan Data Penulisan KTI
2) Pemberitahuan Nama Penguji Sidang KTI

Kepada Yth:
Direktur Rumah Sakit Umum Jend. A. Yani Metro
Di -
Metro

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Penulisan Karya
Tulis Ilmiah mahasiswa Akademi Keperawatan Dharma Wacana
Metro Tahun Akademik 2016/2017 yang akan dilaksanakan mulai
bulan April 2017 , maka dengan ini kami sampaikan permohonan
penggunaan lahan RSUD A. Yani Metro untuk pengambilan data
sebagai tempat pelaksanaan studi kasus Karya Tulis Ilmiah sekaligus
mohon izin penetapan penguji sidang KTI sesuai dengan persyaratan
dan kompetensi penilaian institusi.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja

samanya kami ucapkan terima kasih.

Metro, 29 Maret 2017

Akper Dharma Wacana Metro
Direktur,

Nia Risa Dewi, SKp.,M.Kep.,Sp.Mat

NIP. 1976 1226 2001 1220 01
Nomor : 2168 /Akper DW/DL/III/2017
Lampiran : 1 bendel
Perihal : 1) Permohonan Ijin Pengambilan Data Penulisan KTI
2) Pemberitahuan Nama Penguji Sidang KTI

Kepada Yth:
Direktur Rumah Sakit Umum Jend. A. Yani Metro
Di -
Metro

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Penulisan Karya
Tulis Ilmiah mahasiswa Akademi Keperawatan Dharma Wacana
Metro Tahun Akademik 2016/2017 yang akan dilaksanakan mulai
bulan April 2017 sejumlah 50 mahasiswa, maka dengan ini kami
sampaikan permohonan penggunaan lahan RSUD A. Yani Metro
untuk pengambilan data sebagai tempat pelaksanaan studi kasus Karya
Tulis Ilmiah sekaligus mohon izin penetapan penguji sidang KTI
sesuai dengan persyaratan dan kompetensi penilaian institusi.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja

samanya kami ucapkan terima kasih.

Metro, 29 Maret 2017

Akper Dharma Wacana Metro
Direktur,

Nia Risa Dewi, SKp.,M.Kep.,Sp.Mat

NIP. 1976 1226 2001 1220 01
Nomor : 2168 /Akper DW/DL/III/2017
Lampiran : 1 bendel
Perihal : 1) Permohonan Ijin Pengambilan Data Penulisan KTI
2) Permberitahuan Nama Penguji Sidang KTI

Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan Kota Metro
Di -
Metro

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Penulisan Karya
Tulis Ilmiah mahasiswa Akademi Keperawatan Dharma Wacana
Metro Tahun Akademik 2016/2017 yang akan dilaksanakan mulai
bulan April 2017 sejumlah 30 mahasiswa, maka dengan ini kami
sampaikan permohonan penggunaan lahan Wilayah Puskesmas di
Kota Metro untuk pengambilan data sebagai tempat pelaksanaan studi
kasus Karya Tulis Ilmiah sekaligus mohon izin penetapan penguji
sidang KTI sesuai dengan persyaratan dan kompetensi penilaian
institusi.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja

samanya kami ucapkan terima kasih.

Metro, 29 Maret 2017

Akper Dharma Wacana Metro
Direktur,

Nia Risa Dewi, SKp.,M.Kep.,Sp.Mat

NIP. 1976 1226 2001 1220 01
Nomor : 676 /Akper DW/DL/V/2015
Lampiran : 1 bendel
Perihal : 1) Permohonan Ijin Penggunaan Lahan Ujian Akhir Program (UAP)
2) Permohonan Penguji Klinik UAP

Kepada Yth:
Direktur Rumah Sakit Jiwa Bandar Lampung
Di -
Metro

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Ujian Akhir
Program (UAP) mahasiswa Akademi Keperawatan Dharma Wacana
Metro Tahun Akademik 2014/2015 yang akan dilaksanakan dari
tanggal 15 30 Juni 2015, maka dengan ini kami sampaikan
permohonan penggunaan lahan RS Jiwa Bandar Lampung sebagai
tempat pelaksanaan UAP sekaligus mohon untuk diberikan daftar
penguji klinik UAP sesuai dengan persyaratan.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja

samanya kami ucapkan terima kasih.

Metro, 20 April 2016

Akper Dharma Wacana Metro
Direktur,

Nia Risa Dewi, SKp.,M.Kep.,Sp.Mat

NIP. 1976 1226 2001 1220 01
Lampiran I

SYARATSYARAT PENGUJI UJIAN AKHIR PROGRAM TA 2015/2016

1) Penguji Institusi dan Nasional

a) S2 Keperawatan + Spesialis Keperawatan pengalaman kerja di
bidangnya lima 5 tahun, atau
b) S1 Keperawatan + Ners dengan latar belakang DIII Keperawatan,
pengalaman kerja dibidangnya lima 5 tahun, masa pendidikan
terhitung, atau
c) S1 Keperawatan + Ners tanpa latar belakang DIII Keperawatan,
pengalaman kerja dibidangnya lima 5 tahun, atau
d) S1 Keperawatan/Kesehatan dengan latar belakang DIII Keperawatan,
pengalaman kerja dibidangnya lima 5 tahun (Menguji khusus di
komunitas/keluarga)

2) Penguji Profesi/Klinik di Rumah Sakit

a) S2 Keperawatan + Spesialis Keperawatan pengalaman kerja di
bidangnya tiga tahun, masa pendidikan terhitung, atau
b) S1 Keperawatan + Ners dengan latar belakang DIII Keperawatan,
pengalaman kerja dibidangnya lima tahun, masa pendidikan terhitung,
atau
c) S1 Keperawatan + Ners tanpa latar belakang DIII Keperawatan,
pengalaman kerja dibidangnya lima tahun, atau
d) S1 Keperawatan dengan latar belakang DIII Keperawatan, pengalaman
kerja dibidangnya minimal sepuluh (10) tahun

3) Penguji Profesi/Klinik di Komunitas

a) S2 Keperawatan + Spesialis Keperawatan pengalaman kerja di
bidangnya tiga tahun, masa pendidikan terhitung, atau
b) S1 Keperawatan + Ners dengan latar belakang DIII
Keperawatan, pengalaman kerja dibidangnya lima tahun, masa
pendidikan terhitung, atau
c) S1 Keperawatan + Ners tanpa latar belakang DIII Keperawatan,
pengalaman kerja dibidangnya lima tahun, atau
d) S1 Keperawatan/Kesehatan dengan latar belakang DIII
Keperawatan, pengalaman kerja dibidangnya minimal lima
tahun

Metro, 20 April 2016

Akper Dharma Wacana Metro
Direktur,

Nia Risa Dewi, SKp.,M.Kep.,Sp.Mat

NIP. 1976 1226 2001 1220 01
Nomor : 1310/Akper DW/DL/IV/2016
Lampiran : 1 bendel
Perihal : 1) Permohonan Ijin Penggunaan Lahan Ujian Akhir Program (UAP)
2) Permohonan Penguji Klinik UAP

Kepada Yth:
Direktur Rumah Sakit Umum Jend. A. Yani Metro
Di -
Metro

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Ujian Akhir
Program (UAP) mahasiswa Akademi Keperawatan Dharma Wacana
Metro Tahun Akademik 2015/2016 yang akan dilaksanakan dari
tanggal 23 Mei 30 Juni 2016, maka dengan ini kami sampaikan
permohonan penggunaan lahan RSUD A. Yani Metro sebagai tempat
pelaksanaan UAP sekaligus mohon untuk diberikan daftar penguji
klinik UAP sesuai dengan persyaratan.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja

samanya kami ucapkan terima kasih.

Metro, 25 April 2016

Akper Dharma Wacana Metro
Direktur,

Nia Risa Dewi, SKp.,M.Kep.,Sp.Mat

NIP. 1976 1226 2001 1220 01
Nomor : 1310/Akper DW/DL/IV/2016
Lampiran : 1 bendel
Perihal : 1) Permohonan Ijin Penggunaan Lahan Ujian Akhir Program (UAP)
2) Permohonan Penguji Klinik UAP

Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan Kota Metro
Di -
Metro

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Ujian Akhir
Program (UAP) mahasiswa Akademi Keperawatan Dharma Wacana
Metro Tahun Akademik 2015/2016 yang akan dilaksanakan dari
tanggal 27 31 Mei 2016, maka dengan ini kami sampaikan
permohonan penggunaan lahan Puskesmas Wilayah Kota Metro
sebagai tempat pelaksanaan UAP sekaligus mohon untuk diberikan
daftar penguji klinik UAP sesuai dengan persyaratan.
Adapun lahan Puskesmas yang akan digunakan untuk pelaksanaan
UAP tahun2015/2016 adalah :
1. Puskesmas Mulyojati Metro Barat
2. Puskesmas Metro Pusat
3. Puskesmas Banjar Sari
4. Puskesmas Ganjar Agung
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja
samanya kami ucapkan terima kasih.

Metro, 25 April 2016

Akper Dharma Wacana Metro
Direktur,

Nia Risa Dewi, SKp.,M.Kep.,Sp.Mat

NIP. 1976 1226 2001 1220 01
Nomor : 676 /Akper DW/DL/IV/2016
Lampiran : 1 bendel
Perihal : 1) Permohonan Ijin Penggunaan Lahan Ujian Akhir Program (UAP)
2) Permohonan Penguji Klinik UAP

Kepada Yth:
Direktur Rumah Sakit Jiwa Bandar Lampung
Di -
Metro

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Ujian Akhir
Program (UAP) mahasiswa Akademi Keperawatan Dharma Wacana
Metro Tahun Akademik 2015/2016 yang akan dilaksanakan dari
tanggal 23 26 Juni 2016, maka dengan ini kami sampaikan
permohonan penggunaan lahan RS Jiwa Bandar Lampung sebagai
tempat pelaksanaan UAP sekaligus mohon untuk diberikan daftar
penguji klinik UAP sesuai dengan persyaratan.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja

samanya kami ucapkan terima kasih.

Metro, 20 April 2016

Akper Dharma Wacana Metro
Direktur,

Nia Risa Dewi, SKp.,M.Kep.,Sp.Mat

NIP. 1976 1226 2001 1220 01
Lampiran I

SYARATSYARAT PENGUJI UJIAN AKHIR PROGRAM TA 2015/2016

4) Penguji Institusi dan Nasional

a) S2 Keperawatan + Spesialis Keperawatan pengalaman kerja di
bidangnya lima 5 tahun, atau
b) S1 Keperawatan + Ners dengan latar belakang DIII Keperawatan,
pengalaman kerja dibidangnya lima 5 tahun, masa pendidikan
terhitung, atau
c) S1 Keperawatan + Ners tanpa latar belakang DIII Keperawatan,
pengalaman kerja dibidangnya lima 5 tahun, atau
d) S1 Keperawatan/Kesehatan dengan latar belakang DIII Keperawatan,
pengalaman kerja dibidangnya lima 5 tahun (Menguji khusus di
komunitas/keluarga)

5) Penguji Profesi/Klinik di Rumah Sakit

a) S2 Keperawatan + Spesialis Keperawatan pengalaman kerja di
bidangnya tiga tahun, masa pendidikan terhitung, atau
b) S1 Keperawatan + Ners dengan latar belakang DIII Keperawatan,
pengalaman kerja dibidangnya lima tahun, masa pendidikan terhitung,
atau
c) S1 Keperawatan + Ners tanpa latar belakang DIII Keperawatan,
pengalaman kerja dibidangnya lima tahun, atau
d) S1 Keperawatan dengan latar belakang DIII Keperawatan, pengalaman
kerja dibidangnya minimal sepuluh (10) tahun

6) Penguji Profesi/Klinik di Komunitas

a) S2 Keperawatan + Spesialis Keperawatan pengalaman kerja di
bidangnya tiga tahun, masa pendidikan terhitung, atau
b) S1 Keperawatan + Ners dengan latar belakang DIII
Keperawatan, pengalaman kerja dibidangnya lima tahun, masa
pendidikan terhitung, atau
c) S1 Keperawatan + Ners tanpa latar belakang DIII Keperawatan,
pengalaman kerja dibidangnya lima tahun, atau
d) S1 Keperawatan/Kesehatan dengan latar belakang DIII
Keperawatan, pengalaman kerja dibidangnya minimal lima
tahun

Metro, 25 April 2016

Akper Dharma Wacana Metro
Direktur,

Nia Risa Dewi, SKp.,M.Kep.,Sp.Mat

NIP. 1976 1226 2001 1220 01