FORM

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

Ahli Teknologi Laboratorium Kesehatan :

NAMA LENGKAP :
(termasuk gelar)

DIAJUKAN UNTUK :

Proses Rekrutmen & kredensial

Proses Kredensial Ulang

Proses Penambahan Kewenangan Klinis

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS
No PROSEDUR DIMINTA DISETUJUI TIDAK KET
(M/DS) DISETUJUI
(TA/TK)
1 Ijazah pendidikan terakhir
2 Surat tanda registrasi ( STR )
3 MENGUASAI ILMU :
a. Hematologi & transfusi darah
b. Kimia klinik
c. Serologi & imunologi
d. Mikrobiologi
e. Toxikologi
f. Patologi anatomi
g. Biologi molekuler
h. Computer
i. Manajemen
j. Virology
k. Kesehatan lingkungan
4 MAMPU MEMBUAT PERENCANAAN / MERANCANG PROSES :
a. Alur kerja proses pemeriksaan di laboratorium
b. Alur keselamatan kerja di laboratorium
c. Menyusun prosedur baku di laboratorium
5 MAMPU MELAKSANAKAN PROSES TEKNIS OPRASIONAL :
a. Mengambil specimen
b. Menilai kualitas specimen
c. Menangani specimen ( label, penyimpanan,
pengiriman )
d. Mempersiapkan bahan / reagensia
e. Memilih reagen & metode analisa
f. Mempersiapkan alat
g. Memilih & menentukan alat
h. Memelihara alat
i. Mengkalibrasi alat
j. Menguji kelaikan alat
k. Mengerjakan prosedur analisa bidang :
1. Hematologi
2. Kimia klinik
3. Serologi imunologi
4. Mikrobiologi
5. Patologi anatomi
6. Virology
7. Toksikologi
l. Mengerjakan prosedur pementapan mutu
m. Membuat laporan administrasi
6 MAMPU MEMBERIKAN PENILAIAN :
a. Mendeteksi secara dini keadaan specimen yang
berubah
b. Mendeteksi secara dini perubahan kondisi alat /
reagen / kondisi analisa
c. Mendeteksi secara dini bila muncul penyimpangan
dalam proses teknis oprasional
d. Menilai validitas rangkaian analisa dan hasilnya
e. Menilai normal tidaknya hasil analisa untuk
dikonsulkan kepada yang berwenang
f. Menilai layak tidaknya hasil proses pemantapan
mutu internal
g. Menilai layak tidaknya hasil proses pemantapan
mutu external
h. Mendeteksi secara dini terganggunya keamanan
lingkungan kerja
 7 MAMPU DALAM PENGAMBILAN KEPUTUSAN :
a. Koreksi terhadap proses/alat /specimen/reagensia
b. Koreksi terhadap pementapan mutu internal
c. Koreksi terhadap pementapan mutu internal

KOMENTAR
( Pemohon )

TANDA TANGAN TANGGAL

( Pemohon )
BAGIAN II : REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIS (KSM)

DISETUJUI sebagaimana permintaan

DISETUJUI dengan modifikasi (lihat bawah)

DITOLAK (lihat bawah)

KOMENTAR

KETUA SMF ................ TANDA TANGAN TANGGAL

(Nama)