4 Instrumen Akreditasi Puskesmas

Instrumen Akreditasi
Puskesmas
DAFTAR ISI
Halaman
DAFTAR ISI i
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 1
Standar
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas 1
Standar
1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan 5
Standar
1.3. Evaluasi 11
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) 13
Standar
2.1. Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama 13
Standar
2.2. Persyaratan Ketenagaan Puskesmas 13
Standar
2.3. Kegiatan Pengelolaan Puskesmas 16
Standar
2.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas 31
Standar
2.5. Kontrak pihak kega 33
Standar
2.6. Pemeliharaan sarana dan prasarana 34
Bab III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 36
Standar
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai,
visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh
Pimpinan
Puskemas, Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana 36
Bab IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS) 42
Standar
4.1. Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat Dianalisis 42
Standar
4.2. Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya
Kesehatan Masyarakat 45
Standar
4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dalam
mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat/
sasaran 51
Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat 52
Standar
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas 52
Standar
5.2. Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas 87
I
n
Standar
5.3. Pengorganisasian Upaya Kesehatan Masyarakat 59
Standar
5.4. Komunikasi dan Koordinasi 61
Standar
5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan 63
Standar
5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas 65
Standar
5.7. Hak dan kewajiban sasaran 67
Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat 69
Standar
6.1. Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten dengan tata
nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
yang ditunjukkan dalam sikap kepemimpinan 69
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) 74
Standar
7.1. Proses Pendaaran Pasien 74
Standar
7.2. Pengkajian 78
Standar
7.3. Keputusan Layanan Klinis 81
Standar
7.4. Rencana Layanan Klinis 82
Standar
7.5. Rencana rujukan 85
Standar
7.6. Pelaksanaan layanan 88
Standar
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan 93
Standar
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/
keluarga 95
Standar
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi 96
Standar
7.10. Pemulangan dan ndak lanjut 98
Bab VIII.Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat 101
Standar
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan
pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang
berlaku 101
Standar
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara ef sien untuk memenuhi kebutuhan
pasien 108
ii Instrumen Akreditasi puskesmas

Standar
8.3. Pelayanan radiodiagnosk disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan
oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang
berlaku 113
Standar
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola
sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses
yang baku 119
Standar
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan
perizinan yang berlaku 122
Standar
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat 125
Standar
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan
berkelanjutan tenaga klinis yang baku 126
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP) 130
Standar
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan
keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan
klinis 130
Standar
9.2. Mutu layanan klinis dan Keselamatan dipahami dan didefnisikan
dengan baik oleh semua pihak yang berkepenngan 133
Standar
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan
dan dievaluasi dengan tepat 135
Standar
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan,
dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik 137
I
n
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% dak terpenuhi
Standar:
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidenfkasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang untuk
pengembangan dan peningkatan pelayanan diidenfkasi dan dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan.
Kriteria:
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk
mengidenfkasi dan merespons kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang dituangkan dalam
perencanaan.
Pokok Pikiran:
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan ngkat pertama yang menyediakan pelayanan kepada masyarakat. Oleh
karena itu perlu ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat
dan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya dengan mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses
pemberdayaan masyarakat.
Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat, sektor
terkait, dan kegiatan survei mawas diri, serta memperhakan data surveilans untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan
komunitas (community health analysi) sebagai bahan penyusunan rencana Puskesmas.
Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa Rencana Usulan Kegiatan
untuk anggaran tahun berikut dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan untuk anggaran tahun berjalan, yang diuraikan lebih lanjut
dalam rencana kegiatan bulanan, baik untuk kegiatan promof, prevenf, kuraf dan rehabilitaf.
Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhakan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui mekanisme
musrenbang desa, kecamatan, kabupaten, dengan memperhakan potensi daerah masing-masing dan waktu pelaksanaan
musrenbang.
Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana bisnis anggaran,
sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan tentang PPK-BLUD.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis- jenis SK Ka Puskesmas tentang 0
pelayanan yang jenis pelayanan yang 5
disediakan berdasarkan disediakan. Brosur, fyer, 10
prioritas. papan pemberitahuan,
poster.
2. Tersedia informasi Brosur, fyer, papan 0

tentang jenis pelayanan pemberitahuan, poster. 5
dan jadwal pelayanan. 10
3. Ada upaya untuk Tokoh masyarakat, Komunikasi Rekam kegiatan menjalin 0

menjalin komunikasi Kepala Puskesmas, Puskesmas dengan komunikasi 5
dengan masyarakat. Petugas. masyarakat. 10
4. Ada Informasi tentang Hasil-hasil idenfkasi 0

kebutuhan dan harapan kebutuhan dan harapan 5
masyarakat yang masyarakaat yang 10
dikumpulkan melalui dikumpulkan melalui
survei atau kegiatan kegiatan survei dan/atau
lainnya. kegiatan lain
I
n
5. Ada perencanaan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan RUK dan RPK 0
Puskesmas yang disusun pengelola program, perencanaan Puskesmas, apakah 5
berdasarkan analisis lintas sektor, tokoh Puskesmas. dalam penyusunan 10
kebutuhan masyarakat masyarakat. mempermbangkan
dengan melibatkan informasi kebutuhan
masyarakat dan sektor masyarakat.
terkait yang bersifat
komprehensif, melipu
promof, prevenf,
kuraf, dan rehabilitaf.
6. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Notulen rapat 0
Penanggung jawab, Penanggung perencanaan penyusunan 5
dan Pelaksana Kegiatan jawab Program/ Puskesmas: perencanaan Puskesmas: 10
menyelaraskan antara Upaya Puskesmas, keselarasan antara keselarasan rencana
kebutuhan dan harapan pelaksana kegiatan. rencana, kebutuhan dengan informasi
masyarakat dengan visi, dan harapan kebutuhan harapan
misi, fungsi dan tugas masyarakat, visi, masyarakat, serta visi,
pokok Puskesmas. misi, tupoksi. misi, tupoksi Puskesmas.
KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% dak terpenuhi
Kriteria:
1.1.2. Dilakukan pembahasan bersama dengan masyarakat secara proakf untuk mengetahui dan menanggapi respons
masyarakat terhadap mutu dan kinerja pelayanan, untuk meningkatkan kepuasan masyarakat terhadap pelayanan,
pelaksanaan upaya Puskesmas, dan terhadap sarana prasarana pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Mutu dan Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk dingkatkan secara berkesinambungan, oleh karena itu umpan balik dari
masyarakat dan pengguna pelayanan Puskesmas secara akf diidenfkasi sebagai bahan untuk penyempurnaan pelayanan
Puskesmas.
Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survei mawas diri (SMD), musyawarah masyarakat desa (MMD),
maupun pertemuan-pertemuan konsultaf dengan masyarakat.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pengguna pelayanan Tokoh masyarakat, Umpan balik 0
diikutsertakan secara sasaran program, pelayanan. 5
akf untuk memberikan pasien/keluarga 10
umpan balik tentang pasien.
mutu, kinerja pelayanan
dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas.
2. Ada proses idenfkasi Kepala Puskesmas, Proses idenfkasi SOP/SPO idenfkasi 0
terhadap tanggapan Penanggung jawab dan analisis umpan kebutuhan masyarakat 5
masyarakat tentang mutu program, pelaksana balik masyarakat. dan tanggap masyarakat 10
pelayanan. kegiatan. terhadap mutu
pelayanan. Hasil
idenfkasi dan analisis
umpan balik masyarakat.
3. Ada upaya menanggapi Kepala Puskesmas, Upaya-upaya yang Dokumen buk respons 0
harapan masyarakat Penanggungjawab telah dilakukan terhadap umpan balik 5
terhadap mutu Program Puskesmas, untuk menanggapi masyarakat. 10
pelayanan dalam rangka pelaksana kegiatan, umpan balik.
memberikan kepuasan tokoh masyarakat,
bagi pengguna pelayanan. pasien.
2 Instrumen Akreditasi puskesmas

80% terpenuhi
Kriteria:
1.1.3. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan diidenfkasi dan ditanggapi secara
inovaf
Pokok Pikiran:
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan dak sama antara daerah yang satu dengan daerah yang lain, prioritas
masalah kesehatan dapat berbeda antar daerah, oleh karena itu perlu diidenfkasi peluang pengembangan Upaya dan
kegiatan Puskesmas, serta peluang perbaikan mutu dan kinerja.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Peluang pengembangan Kepala Puskesmas, Idenfkasi dan Hasil idenfkasi peluang 0
dalam penyelenggaraan Penanggung respons peluang perbaikan dan ndak 5
upaya Puskesmas dan jawab Program/ pengembangan lanjutnya. 10
pelayanan diidenfkasi Upaya Puskesmas, pelayanan.
dan ditanggapi untuk pelaksana kegiatan.
perbaikan.
2. Didorong adanya inovasi Penanggung jawab Movasi dari Buk-buk inovasi dalam 0
dalam pengembangan Program/ Upaya Kepala Puskesmas perbaikan program 5
pelayanan, dan Puskesmas, untuk melakukan maupun pelayanan di 10
diupayakan pemenuhan pelaksana kegiatan. inovasi. Puskesmas.
kebutuhan sumber daya.
3. Mekanisme kerja dan Penanggung jawab Perbaikan dalam Hasil-hasil perbaikan 0

teknologi diterapkan program, pelaksana mekanisme kerja mekanisme kerja dan/ 5
dalam pelayanan untuk kegiatan. dan teknologi atau penggunaan 10
memperbaiki mutu sebagai hasil inovasi teknologi untuk
pelayanan dalam rangka perbaikan. perbaikan mutu
memberikan kepuasan pelayanan.
kepada pengguna
pelayanan.

80% terpenuhi
Kriteria:
1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan
perencanaan strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Pokok Pikiran:
Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas bersama dengan sektor
terkait dan masyarakat menyusun Rencana Lima Tahunan (rencana strategis). Berdasarkan rencana lima tahunan tersebut,
Puskesmas menyusun Rencana Operasional Puskesmas yang dituangkan dalam Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk periode
tahun yang akan datang yang merupakan usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan menyusun Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan berdasarkan anggaran yang tersedia untuk tahun tersebut.
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan m Perencanaan Tingkat Puskesmas (Tim
PTP), yang akan dibahas dalam musrenbang desa dan musrenbang kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
I
n
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada Rencana Usulan RUK Puskesmas. SPM Kesehatan 0

Kegiatan (RUK) Kabupaten dan 5
disusun berdasarkan rencana pencapaian 10
Rencana Lima Tahunan SPM Kabupaten
Puskesmas, melalui yang menjadi dasar
analisis kebutuhan penyusunan rencana
masyarakat. lima tahunan
Puskesmas.
2. Ada Rencana RPK Puskesmas. Pedoman 0

Pelaksanaan Kegiatan Perencanaan 5
(RPK) Puskesmas sesuai Tingkat Puskesmas 10
dengan anggaran yang (Kementerian
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Republik
Kesehatan Kabupaten/ Indonesia).
Kota untuk tahun
berjalan.
3. Penyusunan RUK dan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Notulen rapat 0
RPK dilakukan secara Penanggung jawab RUK dan RPK. penyusunan 5
lintas program dan lintas Program/Upaya perencanaan Puskesmas: 10
sektoral. Puskesmas dan keselarasan rencana
lintas sektor. dengan informasi
kebutuhan harapan
masyarakat, serta visi,
misi, tupoksi Puskesmas.
4. RUK dan RPK merupakan RUK dan RPK Puskesmas 0

rencana terintegrasi merupakan rencana 5
dari berbagai Upaya terintegrasi. 10
Puskesmas.
5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK Puskesmas 0
Rencana Pelaksanaan merupakan rencana 5
Kegiatan (RPK) dengan terintegrasi, dan rencana 10
Rencana Usulan kegiatan lima tahunan pencapaian
(RUK) dan Rencana Lima SPM Puskesmas.
Tahunan Puskesmas.

80% terpenuhi
Kriteria:
1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian
pelaksanaan pelayanan dan Upaya Puskesmas dan mengambil langkah ndak lanjut untuk revisi/ perbaikan rencana bila
diperlukan.
Pokok Pikiran:
Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah tentang Upaya/Kegiatan
Puskesmas maupun dari hasil monitoring dan pencapaian Upaya/Kegiatan Puskesmas. Revisi terhadap rencana harus
dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang opmal dari kinerja Puskesmas.

Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada mekanisme SOP/SPO monitoring. 0
monitoring yang Buk-buk pelaksanaan 5
dilakukan oleh monitoring oleh 10
Pimpinan Puskesmas pimpinan Puskesmas
dan Penanggung jawab dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas program.
untuk menjamin bahwa
pelaksana melaksanakan
kegiatan sesuai
dengan perencanaan
operasional.
2. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas SK Kepala Dinas 0
digunakan untuk tentang penetapan Kesehatan 5
monitoring dan menilai indikator prioritas untuk Kabupaten/Kota 10
proses pelaksanaan monitoring dan menilai tentang indikator-
dan pencapaian hasil kinerja. indikator prioritas
pelayanan. dalam pelayanan
kesehatan di
Kabupaten/Kota.
3. Ada mekanisme untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP/SPO monitoring, 0

melaksanakan Program/ Upaya monitoring oleh analisis terhadap hasil 5
monitoring Puskesmas, Kepala Puskesmas, monitoring, dan ndak 10
penyelenggaraan pelaksana kegiatan. Pelaksanaan lanjut monitoring.
pelayanan dan monitoring oleh
ndaklanjutnya baik oleh Penanggung jawab
Pimpinan Puskesmas Program/Upaya
maupun Penanggung Puskesmas dan
jawab Upaya Puskesmas. Penanggung jawab
pelayanan.
4. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Revisi rencana Revisi rencana, program 0
melakukan revisi Penanggung jawab berdasarkan hasil kegiatan, pelaksanaan 5
terhadap perencanaan Program/Upaya monitoring. program berdasar hasil 10
operasional jika Puskesmas dan monitoring.
diperlukan berdasarkan Penanggung jawab
hasil monitoring pelayanan.
pencapaian kegiatan
dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.

80% terpenuhi
Standar:
1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, dilakukan
secara profesional dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat, serta tujuan Puskesmas.
Kriteria:
1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat.
Pokok Pikiran:
Puskesmas sebagai fasiltas kesehatan ngkat pertama wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan
Peraturan Perundangan yang berlaku dan pedoman dari Kementerian Kesehatan dengan memperhakan kebutuhan
dan harapan masyarakat. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan perlu diketahui dan dimanfaatkan secara opmal oleh
masyarakat, sebagai wujud pemenuhan akses masyarakat terhadap pelayanan yang dibutuhkan.
I
n
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis Ketetapan Kepala 0
pelayanan sesuai Puskesmas tentang 5
dengan Peraturan jenis pelayanan yang 10
Perundangan dan disediakan oleh
Pedoman dari Puskesmas.
Kementerian Kesehatan
untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan
masyarakat.
2. Pengguna pelayanan Sasaran program, Pemahaman 0
mengetahui jenis- pasien, keluarga tentang jenis 5
jenis pelayanan pasien. pelayanan yang 10
yang disediakan disediakan.
oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-
jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.

80% terpenuhi
Kriteria:
1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang memadai tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas
sesuai dengan perencanaan yang disusun.
Pokok Pikiran:
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna pelayanan, oleh lintas
program, dan sektor terkait untuk meningkatkan kerjasama, saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan upaya
kesehatan dan upaya lain yang terkait dengan kesehatan untuk mengupayakan pembangunan berwawasan kesehatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Masyarakat dan pihak Sasaran program, Informasi Rekam buk pemberian 0
terkait baik lintas masyarakat, pasien, tentang tujuan, informasi lintas program 5
program maupun lintas keluarga pasien, sasaran, tupoksi, dan lintas sektor tentang 10
sektoral mendapat lintas program, dan kegiatan tujuan, sasaran, tugas
informasi lintas sektor. Puskesmas. pokok, fungsi, dan
yang memadai tentang kegiatan Puskesmas.
tujuan, sasaran, tugas
pokok, fungsi dan
2. kegiatan
Ada Puskesmas.
penyampaian Sasaran program, Kejelasan dan Hasil evaluasi dan 0
informasi dan sosialisasi masyarakat, pasien, ketepatan ndak lanjut terhadap 5
yang jelas dan tepat keluarga pasien, pemberian penyampain informasi 10
berkaitan dengan lintas program, informasi. kepada masyarakat,
program kesehatan lintas sektor. sasaran program, lintas
dan pelayanan yang program, lintas sektor.
disediakan oleh
Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak
terkait.

80% terpenuhi
Kriteria:
1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan memadai dan tepat waktu,
serta terjadi komunikasi mbal balik antara pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan masyarakat.
Pokok Pikiran:
Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana pelayanan harus mudah
diakses oleh masyarakat keka masyarakat membutuhkan baik untuk pelayanan prevenf, promof, kuraf maupun
rehabilitaf sesuai dengan kemampuan Puskesmas.
Berbagai strategi komunikasi untuk memudahkan akses masyarakat terhadap pelayanan dapat dikembangkan, antara lain
melalui papan pengumuman, pemberian arah tanda yang jelas, media cetak, telepon, sms, media elektronik, ataupun
internet.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Puskesmas mudah Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi tentang 0
dijangkau oleh pengguna pasien, keluarga menjangkau akses terhadap petugas 5
pelayanan. pasien. Puskesmas. yang melayani program, 10
dan akses terhadap
Puskesmas.
2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi tentang 0
pelayanan memberi pasien, keluarga memperoleh kemudahan untuk 5
kemudahan bagi pasien. pelayanan memperoleh pelayanan 10
pelanggan untuk Puskesmas. yang dibutuhkan.
memperoleh pelayanan.
3. Tersedia pelayanan Petugas pelaksana Pelaksanaan jadwal Jadwal pelayanan dan 0

sesuai jadwal yang program, pelayanan pelayanan. buk pelaksanaan. 5
ditentukan. di Puskesmas. 10
4. Teknologi dan Petugas pelaksana Mekanisme 0

mekanisme kerja dalam program, pelayanan penyelenggaraan 5
penyelenggaraan di Puskesmas pelayanan. 10
pelayanan memudahkan
akses terhadap
masyarakat.
5. Ada strategi komunikasi Petugas pelaksana Strategi komunikasi Buk pelaksanaan 0
untuk memfasilitasi program, pelayanan dengan masyarakat komunikasi dengan 5
kemudahan akses di Puskesmas. untuk memfasilitasi masyarakat untuk 10
masyarakat terhadap kemudahan memfasilitasi kemudahan
pelayanan. akses masyarakat akses.
terhadap
pelayanan.
6. Tersedia akses Media komunikasi yang 0
komunikasi dengan disediakan dan rekam 5
pengelola dan pelaksana buk adanya komunikasi 10
untuk membantu masyarakat/pengguna
pengguna pelayanan pelayanan dengan
dalam memperoleh pengelola dan/atau
pelayanan sesuai pelaksana.
kebutuhan spesifk
pengguna pelayanan.
I
n
80% terpenuhi
Kriteria:
1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan disepaka bersama dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan yang direncanakan
Pokok Pikiran:
Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas harus dijadwalkan dan dilaksanakan sesuai
dengan jadwal yang direncanakan dalam rangka mewujudkan efekvitas dan efsiensi dalam penyelenggaraan pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan jadwal Jadwal pelaksanaan 0
pelaksanaan kegiatan kegiatan Puskesmas. 5
Puskesmas. 10
2. Jadwal pelaksanaan Penanggung jawab Proses penyusunan 0
kegiatan disepaka Program/ Upaya jadwal. 5
bersama. Puskesmas, 10
pelaksana kegiatan.
3. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana program Pelaksanaan Hasil evaluasi terhadap 0
sesuai dengan jadwal dan dan pelayanan di program sesuai pelaksanaan kegiatan 5
rencana yang disusun. Puskesmas. dengan jadwal. apakah sesuai dengan 10
jadwal.

80% terpenuhi
Kriteria:
1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme kerja agar tercapai kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan, dilaksanakan secara efsien, minimal dari kesalahan dan mencegah terjadinya
keterlambatan dalam pelaksanaan.
Pokok Pikiran:
Kegiatan pelayanan dan upaya Puskesmas perlu dilaksanakan dengan memperhakan prinsip efekf dan efsien. Perlu ada
suatu mekanisme kerja yang terintegrasi untuk meningkatkan efekvitas dan efsiensi sehingga dak terjadi keterlambatan
dan kesalahan dalam pelaksanaan kegiatan.
Kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan perlu diansipasi, sehingga upaya pencegahan dapat dilakukan
sehingga dak terjadi kesalahan ataupun risiko dalam penyelenggaraan proses kegiatan. Prinsip-prinsip manajemen risiko
yang sederhana, baik yang bersifat reakf maupun proakf perlu mulai diterapkan dalam penyelenggaraan pelayanan
Puskesmas.
Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan baik dengan komunikasi lisan maupun tertulis, dan dilakukan koordinasi
melalui mekanisme lokakarya mini Puskesmas baik secara lintas program maupun lintas sektoral.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada koordinasi dan Lintas program, Koordinasi dan SOP/SPO koordinasi Pedoman Mini 0
integrasi dalam lintas sektor. integrasi dalam dan integrasi lokakarya Puskesmas 5
penyelenggaraan penyelenggaraan penyelenggaraan (Kementerian 10
pelayanan dan Upaya program dan program dan Kesehatan Republik
Puskesmas dengan pihak pelayanan di penyelenggaraan Indonesia).
terkait, sehingga terjadi Puskesmas. pelayanan.
efsiensi dan menjamin
keberlangsungan
pelayanan.
2. Mekanisme kerja, Pelaksana program Pelaksanaan Buk pendokumentasian 0
prosedur dan dan pelayanan di pendokumentasian prosedur dan pencatatan 5
pelaksanaan kegiatan Puskesmas. prosedur dan kegiatan. 10
didokumentasikan. pencatatan
kegiatan.

3. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Proses idenfkasi, SOP/SPO tentang 0
terhadap masalah- Penanggung kajian, ndak kajian dan ndak lanjut 5
masalah spesifk yang jawab Program/ lanjut masalah- terhadap masalah- 10
ada dalam proses Upaya Puskesmas, masalah spesifk masalah spesifk dalam
penyelenggaraan pelaksana. yang terkait dengan penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya penyelenggaraan program dan pelayanan
Puskesmas, untuk program dan di Puskesmas. Hasil
kemudian dilakukan pelayanan kajian terhadap masalah-
koreksi dan pencegahan Puskesmas. masalah spesifk dalam
agar dak terulang penyelenggaraan
kembali. program dan pelayanan
di Puskesmas.
4. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Proses idenfkasi, Hasil kajian dan 0
terhadap masalah- Penanggung kajian, ndak ndak lanjut terhadap 5
masalah yang potensial jawab Program/ lanjut masalah- masalah-masalah 10
terjadi dalam proses Upaya Puskesmas, masalah potensial yang potensial terjadi
penyelenggaraan pelaksana. yang mungkin dalam penyelenggaran
pelayanan dan dilakukan terjadi dalam pelayanan.
upaya pencegahan. penyelenggaraan
program dan
pelayanan
Puskesmas.
5. Penyelenggara Pelaksana program Monitoring Buk pelaksanaan 0
pelayanan secara dan pelayanan di pelaksanaan kegiatan monitoring 5
konsisten mengupayakan Puskesmas. kegiatan dan pelaksanaan kegiatan 10
agar pelaksanaan pelayanan dan pelayanan
kegiatan dilakukan Puskesmas. Puskesmas, serta ndak
dengan lanjutnya.
terb dan akurat agar
memenuhi harapan dan
kebutuhan pelanggan.
6. Informasi yang akurat Tokoh masyarakat, Pemberian Buk pemberian 0
dan konsisten diberikan sasaran program, informasi tentang informasi kepada 5
kepada pengguna pasien/keluarga kegiatan program masyarakat kegiatan 10
pelayanan dan pihak pasien. dan pelayanan program dan pelayanan
terkait. Puskesmas. Puskesmas. Hasil evaluasi
pemberian informasi
apakah sesuai kebutuhan
dan konsisten.
7. Dilakukan perbaikan Buk-buk perbaikan 0
proses alur kerja untuk alur kerja dalam 5
meningkatkan efesiensi pelaksanaan program 10
agar dapat memenuhi dan pelayanan
kebutuhan dan harapan Puskesmas.
pengguna pelayanan.
8. Ada kemudahan bagi Pelaksana program Kesempatan 0
pelaksana pelayanan dan pelayanan di konsultasi dalam 5
untuk memperoleh Puskesmas. pelaksanaan 10
bantuan konsultaf jika program dan
membutuhkan. pelayanan.
9. Ada mekanisme yang Pelaksana program Koordinasi dalam SOP/ SPO koordinasi 0
mendukung koordinasi dan pelayanan di pelaksanaan dalam pelaksanaan 5
dalam pelaksanaan Puskesmas. program dan program. 10
kegiatan pelayanan. pelayanan.
I
n
10. Ada kejelasan prosedur, Penanggung jawab Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas 0
kejelasan terb Program/ Upaya SOP/SPO, terb tentang penerapan 5
administrasi, dan Puskesmas, administrasi, dan manajemen risiko dalam 10
dukungan teknologi pelaksana kegiatan. pengembangan pelaksanaan program
sehingga pelaksanaan teknologi. maupun pelayanan di
pelayanan minimal dari Puskesmas, SOP/SPO
kesalahan, dak terjadi tentang penyelenggaraan
penyimpangan maupun program, SOP/SPO
keterlambatan. tentang penyelenggaraan
pelayanan, SOP/SPO
tentang terb admini-
straf, Pengembangan
teknologi untuk memper-
cepat proses pelayanan.
11. Pelaksana kegiatan Penanggung jawab Dukungan kepala 0
mendapat dukungan dari Program/ Upaya Puskemas dalam 5
pimpinan Puskesmas. Puskesmas, pelaksanaan 10
pelaksana kegiatan. kegiatan program
dan pelayanan di
Puskesmas.

80% terpenuhi
Kriteria:
1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan.
Keluhan dan kedaksesuaian pelaksanaan dimonitor, dibahas dan dindaklanju oleh penyelenggara pelayanan untuk
mencegah terjadinya masalah dan untuk meningkatkan penyelenggaraan pelayanan.
Pokok Pikiran:
Mekanisme untuk menerima umpan balik dari pengguna pelayanan diperlukan untuk memperoleh masukan dari pengguna
dan masyarakat dalam upaya perbaikan sistem pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Berbagai mekanisme
dapat dipergunakan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki oleh Puskesmas dengan teknologi informasi yang tersedia.
Respons terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan diinformasikan kepada pengguna pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada mekanisme yang SOP/SPO keluhan 0
jelas untuk menerima dan umpan balik dari 5
keluhan dan umpan masyarakat, pengguna 10
balik dari pengguna pelayanan, media
pelayanan, maupun komunikasi yang
pihak terkait tentang disediakan untuk
pelayanan dan menyampaikan umpan
penyelenggaraan Upaya balik.
Puskesmas.
2. Keluhan dan umpan Pelaksana program Jenis-jenis keluhan. Hasil analisis dan rencana 0
balik direspons, dan pelayanan di ndak lanjut keluhan dan 5
diidenfkasi, dianalisa, Puskesmas. umpan balik. 10
dan dindaklanju.
3. Ada ndak lanjut Pelaksana program Tindak lanjut Buk ndak lanjut 0
sebagai tanggapan dan pelayanan di keluhan. terhadap keluhan dan 5
terhadap keluhan dan Puskesmas. umpan balik. 10
umpan balik.
4. Ada evaluasi terhadap Buk evaluasi terhadap 0
ndak lanjut keluhan/ ndak lanjut keluhan/ 5
umpan balik. umpan balik. 10

80% terpenuhi
Standar:
1.3. Evaluasi
Evaluasi dilakukan terhadap efekvitas dan efsiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan rencana dan dapat
memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan.
Kriteria:
1.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk
perbaikan. Hasil evaluasi dibahas dan dindaklanju.
Pokok Pikiran:
Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan penyelenggaraan
pelayanan dan perencanaan pada periode berikutnya.
Indikator penilaian untuk ap jenis pelayanan dan Upaya/Kegiatan Puskesmas perlu disusun, dimonitor dan dianalisis secara
periodik sebagai bahan untuk perbaikan.
Indikator-indikator tersebut melipu indikator-indikator UKM dan indikator-indikator UKP. Dalam menyusun indikator-
indikator tersebut harus mengacu pada indikator-indikator yang ada pada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten,
Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi dan Kebijakan/Pedoman
dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada mekanisme SOP/SPO penilaian 0
untuk melakukan kinerja oleh Pimpinan 5
penilaian kinerja dan Penanggung jawab. 10
yang dilakukan oleh
Pimpinan Puskesmas dan
Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan
2. Penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Fokus penilaian 0
difokuskan untuk Penanggung jawab kinerja dalam 5
meningkatkan kinerja Upaya Puskesmas upaya peningkatan 10
pelaksanaan Upaya dan pelayanan. kinerja.
3. Ada indikator yang Kepala Puskesmas, Indikator-indikator Indikator-indikator 0
jelas untuk melakukan Penanggung jawab yang digunakan yang ditetapkan untuk 5
penilaian kinerja. Upaya Puskesmas untuk penilaian penilaian kinerja. 10
dan pelaksana. kinerja.
4. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Penetapan tahapan 0
menetapkan tahapan Penanggung jawab untuk mencapai 5
cakupan Upaya Upaya Puskesmas. target yang 10
Puskesmas untuk ditetapkan.
mencapai indikator dalam
mengukur kinerja
Puskesmas sesuai dengan
target yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan
5. Kabupaten/Kota.
Monitoring dan Penilaian Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rencana monitoring dan 0
Kinerja dilakukan secara Penanggung jawab monitoring dan penilaian kinerja, hasil 5
periodik untuk Program/Upaya penilaian kinerja. dan ndak lanjutnya. 10
mengetahui kemajuan Puskesmas dan
dan hasil pelaksanaan pelayanan.
penyelenggaraan Upaya
I
n
80% terpenuhi
Kriteria:
1.3.2. Evaluasi melipu pengumpulan data dan analisis terhadap indikator kinerja Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpulan data yang jelas,
dengan metode evaluasi yang dapat dilakukan secara kualitaf maupun kuantaf.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Umpan balik hasil Hasil penilaian kinerja 0
Puskesmas dianalisis dan Penanggung jawab penilaian kinerja. dan distribusi hasil 5
diumpanbalikkan pada Upaya Puskesmas, penilaian kinerja pada 10
pihak terkait. dan pelaksana. pihak-pihak terkait.
2. Hasil analisis data kinerja Kepala Puskesmas, Perbandingan data Hasil perbandingkan data 0
dibandingkan dengan Penanggung jawab kinerja terhadap kinerja terhadap standar 5
acuan standar atau jika Upaya Puskesmas, standar dan dan kajibanding dengan 10
dimungkinkan dilakukan dan pelaksana. kajibanding dengan Puskesmas lain, serta
juga kajibanding Puskesmas lain. ndak lanjutnya.
(benchmarking)dengan
Puskesmas lain.
3. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan hasil Rekam ndak lanjut 0
digunakan untuk Penanggung jawab penilaian kinerja penilaian kinerja dalam 5
memperbaiki kinerja Upaya Puskesmas, untuk perbaikan bentuk upaya perbaikian 10
pelaksanaan kegiatan dan pelaksana. kinerja. kinerja.
Puskesmas.
4. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan hasil RUK yang memuat data 0
digunakan untuk Penanggung jawab penilaian kinerja dan analisis penilaian 5
perencanaan periode Upaya Puskesmas, untuk perencanaan kinerja. 10
berikutnya. dan pelaksana. Puskesmas.
5. Hasil penilaian kinerja Laporan penilaian 0

dan ndak lanjutnya kinerja dan ndak lanjut 5
dilaporkan kepada Dinas kepada Dinas Kesehatan 10
Kesehatan Kabupaten/ Kabupaten/Kota.
Kota.

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
80% terpenuhi
Tata kelola sarana Puskesmas

Standar :
2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan.
Persyaratan Lokasi
Kriteria :
2.1.1. Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah
Pokok Pikiran:
Pendirian Puskesmas perlu memperhakan persyaratan lokasi: dibangun di seap Kecamatan, memperhakan kebutuhan
pelayanan sesuai rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk, mudah diakses, dan mematuhi
persyaratan kesehatan lingkungan.
Analisis yang mempermbangkan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk
dituangkan dalam rencana strategis atau rencana pembangunan Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan analisis Buk analisis kebutuhan 0
terhadap pendirian pendirian Puskesmas. 5
Puskesmas yang 10
mempermbangkan tata
ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
kesehatan.
2. Pendirian Puskesmas Buk permbangan tata 0
mempermbangkan tata ruang daerah dalam 5
ruang daerah. pendirian Puskesmas. 10
3. Pendirian Puskesmas Buk permbangan rasio 0
mempermbangkan rasio jumlah penduduk dan 5
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan. 10
ketersediaan pelayanan
kesehatan.
4. Puskesmas memiliki Buk izin operasional 0
perizinan yang berlaku. Puskesmas. 5
10

80% terpenuhi
Persyaratan Bangunan dan Ruangan

Kriteria:
2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan dak bergabung dengan tempat nggal atau unit kerja yang lain. Bangunan
harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
Pokok Pikiran:
Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan,
maka pendirian Puskesmas perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan dak bergabung dengan tempat nggal
atau unit kerja yang lain.
Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang dak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan
kesehatan.
I
n
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Puskesmas Bangunan fsik Apakah bangunan
diselenggarakan di Puskesmas. Puskesmas 0
atas bangunan yang adalah bangunan 5
permanen. permanen. 10
2. Puskesmas dak Bangunan fsik Tidak bergabung

bergabung dengan Puskesmas. dengan tempat 0
tempat nggal atau unit nggal dan unit 5
kerja yang lain. kerja lain. 10
3. Bangunan Puskesmas Bangunan fsik Persyaratan

0
memenuhi persyaratan Puskesmas. bangunan
5
lingkungan yang sehat. Puskesmas.
10

80% terpenuhi
Kriteria:
2.1.3. Bangunan Puskesmas memperhakan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan,
dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Puskesmas.
Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaaran dan ruang tunggu, ruang administrasi, ruang pemeriksaan,
ruang konsultasi doker, ruang ndakan, ruang farmasi, ruang ASI, kamar mandi dan WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan
pelayanan.
Pengaturan ruangan memperhakan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk
memudahkan pasien/keluarga pasien untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada orang dengan disabilitas,
anak-anak, dan orang usia lanjut, demikian juga memperhakan keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam
memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ketersediaan memenuhi Pelayanan Ketersediaan 0
persyaratan minimal dan Puskesmas. pelayananan dan 5
kebutuhan pelayanan. kemudahan akses. 10
2. Tata ruang Tata ruang. Kemudahan akses, Denah Puskesmas. 0

memperhakan permbangan 5
akses, keamanan, dan keamanan dan 10
kenyamanan. kenyamanan.
3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang. Apakah 0

mengakomodasi mengakomodasi 5
kepenngan orang kepenngan orang 10
dengan disabilitas, anak- dengan disabilitas,
anak, dan orang usia anak-anak, dan usia
lanjut. lanjut.

80% terpenuhi
Persyaratan Prasarana Puskesmas

Kriteria:
2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran
dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi
dengan prasarana yang dipersyaratkan.
Prasarana yang dipersyaratkan tersebut melipu: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, sistem tata udara, sistem
pencahayaan, pencegahan dan penanggulangan kebakaran, kendaraan Puskesmas Keliling, pagar, selasar, rumah dinas tenaga
kesehatan, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia prasarana Prasarana Pemenuhan 0
Puskesmas sesuai Puskesmas. kebutuhan sesuai 5
kebutuhan. pada Pokok Pikiran. 10
2. Dilakukan pemeliharaan Pelaksana Jadwal dan Jadwal pemeliharaan 0

yang terjadwal terhadap pemeliharaan. Pelaksanaan dan buk pelaksanaan 5
prasarana Puskesmas. pemeliharaan. pemeliharaan. 10
3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Buk pelaksanaan 0

terhadap pemeliharaan Pelaksana pelaksanaan monitoring, hasil 5
prasarana Puskesmas. pemeliharaan. pemeliharaan. monitoring. 10
4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Buk monitoring. 0

terhadap fungsi prasarana Pelaksana prasarana yang ada. 5
Puskesmas yang ada. pemeliharaan. 10
5. Dilakukan ndak Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Buk ndak lanjut 0
lanjut terhadap hasil Pelaksana monitoring. monitoring. 5
monitoring. pemeliharaan. 10

80% terpenuhi
Persyaratan Peralatan Puskesmas
Kriteria:
2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan,
kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi
dengan peralatan medis dan non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan.
Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi
dengan baik, dan dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Peralatan yang memerlukan perizinan harus memiliki izin yang berlaku.
I
n
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia peralatan medis Kepala Puskesmas, Ketersediaan Daar inventaris 0
dan non medis sesuai penanggung jawab peralatan medis peralatan medis dan non 5
jenis pelayanan yang logisk. dan non medis. medis. 10
disediakan.
2. Dilakukan pemeliharaan Kepala Puskesmas, Jadwal dan Jadwal pemeliharaan 0
yang terjadwal terhadap penanggung jawab Pelaksanaan dan buk pelaksanaan 5
peralatan medis dan non peralatan medis pemeliharaan. pemeliharaan. 10
medis. dan penanggung
jawab peralatan non
medis.
3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Buk pelaksanaan 0
terhadap pemeliharaan penanggung jawab pemeliharaan monitoring, hasil 5
peralatan medis dan non peralatan medis peralatan. monitoring. 10
medis. dan penanggung
jawab peralatan non
medis.
4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Buk pelaksanaan 0
terhadap fungsi peralatan penanggung jawab peralatan medis monitoring, hasil 5
medis dan non medis. peralatan medis dan non medis. monitoring. 10
dan penanggung
jawab peralatan non
medis.
5. Dilakukan ndak Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Buk ndak lanjut. 0
lanjut terhadap hasil penanggung jawab monitoring. 5
monitoring. peralatan medis 10
dan penanggung
jawab peralatan non
medis.
6. Dilakukan kalibrasi untuk Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Daar peralatan yang 0
peralatan medis dan penanggung jawab kalibraisi. perlu dikalibrasi, jadwal, 5
non medis yang perlu peralatan medis dan buk pelaksanaan 10
dikalibrasi. dan penanggung kalibrasi.
jawab peralatan non
medis.
7. Peralatan medis dan non Penanggung jawab Perizinan alat-alat Buk izin peralatan. 0
medis yang memerlukan peralatan medis dan yang memerlukan 5
izin memiliki izin yang non medis. izin. 10
berlaku.

80% terpenuhi
Ketenagaan Puskesmas
Standar:
2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan perundangan.
Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas
Kriteria :
2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.
Pokok Pikiran:
Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efekf dan efsien, maka harus dipimpin oleh tenaga kesehatan yang kompeten
untuk mengelola fasilitas tersebut.

Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas adalah Profl kepegawaian 0
tenaga kesehatan. Kepala Puskesmas. 5
10
2. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi 0
persyaratan Kepala Kepala Puskesmas. 5
Puskesmas. 10
3. Ada kejelasan uraian Uraian tugas Kepala 0
tugas Kepala Puskesmas. Puskesmas. 5
10
4. Terdapat buk Kepala Puskesmas. Kesesuaian profl Dokumen profl Permenkes tentang 0
pemenuhan persyaratan kepegawaian Kepala kepegawaian dan Puskesmas. 5
penanggung jawab sesuai Puskesmas dengan persyaratan Kepala 10
dengan yang ditetapkan. persyaratan. Puskesmas.

80% terpenuhi
Kriteria:
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan
yang disediakan
Pokok Pikiran:
Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang opmal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu
dilakukan analisis kebutuhan tenaga dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan
memenuhi persyaratan kompetensi.
Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau Surat Ijin Prakk
(SIP)
sesuai ketentuan perundang-undangan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan analisis Kepala Puskesmas. Analisis kebutuhan Buk analisis kebutuhan 0
kebutuhan tenaga sesuai tenaga. tenaga. 5
dengan kebutuhan 10
dan pelayanan yang
disediakan.
2. Ditetapkan persyaratan Persyaratan kompetensi 0
kompetensi untuk ap- untuk ap jenis tenaga 5
ap jenis tenaga yang yang ada. 10
dibutuhkan.
3. Dilakukan upaya untuk Kesesuaian Hasil evaluasi 0
pemenuhan kebutuhan kebutuhan tenaga. pemenuhan kebutuhan 5
tenaga sesuai dengan tenaga terhadap 10
yang dipersyaratkan. persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan,
dan ndak lanjut.
4. Ada kejelasan uraian Uraian tugas untuk ap 0
tugas untuk seap tenaga yang ada. 5
tenaga yang bekerja di 10
Puskesmas.
I
n
5. Persyaratan perizinan Buk berupa surat 0
untuk tenaga medis, izin sesuai yang 5
keperawatan, dan tenaga dipersyaratkan. 10
kesehatan yang lain
dipenuhi.

80% terpenuhi
Standar:
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efekvitas dan efsiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan dengan tata nilai, visi,
misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas
Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria:
2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi,
kerjasama, dan keterkaitan dengan pengelola yang lain.
Pokok Pikiran:
Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehingga seap
karyawan yang memegang posisi baik pimpinan, penanggung jawab maupun pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan
tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi 0
Puskesmas yang Puskesmas yang 5
ditetapkan oleh Dinas ditetapkan oleh Kepala 10
Kesehatan Kabupaten/ Dinas Kesehatan
Kota. Kabupaten/Kota.
2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas 0

menetapkan Penanggung tentang penetapan 5
jawab Program/Upaya Penanggung jawab 10
Puskesmas. program Puskesmas.
3. Ditetapkan alur Kepala Puskesmas, Alur komunikasi dan SOP/SPO komunikasi dan 0
komunikasi dan Penanggung jawab koordinasi. koordinasi. 5
koordinasi pada posisi- Program/Upaya 10
posisi yang ada pada Puskesmas.
struktur.

80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, penanggung jawab dan karyawan.
Pokok Pikiran:
Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan Puskesmas akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efekf dan efsien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala 0
tanggung jawab dan Puskesmas, Penanggung 5
kewenangan yang jawab program dan 10
berkait dengan struktur pelaksana kegiatan.
organisasi Puskesmas.
2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Pemahaman Uraian tugas Kepala 0
Penanggung jawab Penanggung jawab terhadap uraian Puskesmas, Penanggung 5
Upaya Puskesmas, dan Program/Upaya tugas masing- jawab program dan 10
karyawan memahami Puskesmas. masing. pelaksana kegiatan.
tugas, tanggung jawab
dan peran dalam
penyelenggaraan
Program/Upaya
Puskesmas.
3. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Evaluasi Buk evaluasi 0
terhadap pelaksanaan Penanggung jawab pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian 5
uraian tugas. Program/Upaya tugas. tugas. 10
Puskesmas.

80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Pokok Pikiran:
Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan
perkembangan dan kebutuhan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan kajian terhadap Kepala Puskesmas, Kajian terhadap Buk evaluasi terhadap 0
struktur organisasi Penanggung jawab struktur organisasi struktur organisasi 5
Puskesmas secara Program/Upaya Puskesmas. Puskesmas. 10
periodik. Puskesmas.
2. Hasil kajian Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Buk ndak lanjut kajian 0
dindaklanju Penanggung jawab kajian struktur struktur organisasi. 5
dengan perubahan/ Program/Upaya organisasi. 10
penyempurnaan struktur. Puskesmas.
I
n
80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan
sesuai dengan standar yang telah ditentukan
Pokok Pikiran:
Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara opmal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, Penanggung
jawab program maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau
beban kerja.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi Pedoman tentang 0
persyaratan/standar Kepala Puskesmas, standar dan 5
kompetensi sebagai Penanggung jawab kompetensi tenaga 10
Pimpinan Puskesmas, program, dan Pelaksana kesehatan.
Penanggung jawab kegiatan.
Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.
2. Ada rencana Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Pola ketenagaan, 0
pengembangan pengelola Penanggung jawab rencana pemetaan kompetensi, 5
Puskesmas dan karyawan Program/Upaya pengembangan rencana pengembangan 10
sesuai dengan standar Puskesmas. kompetensi. kompetensi Kepala
kompetensi. Puskesmas, Penanggung
jawab program, dan
pelaksana kegiatan.
3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, 0

Puskesmas yang disusun pemetaan kompetensi. 5
berdasarkan kebutuhan. 10
4. Ada pemeliharaan Kelengkapan fle 0

catatan/ dokumen sesuai kepegawaian untuk 5
dengan kompetensi, semua pegawai di 10
pendidikan, pelahan, Puskesmas yang update.
keterampilan dan
pengalaman.
5. Ada dokumen buk Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Buk pelaksanaan 0
kompetensi dan hasil Penanggung pengembangan rencana pengembangan 5
pengembangan pengelola jawab Program/ kompetensi melalui kompetensi (STTPL, 10
dan pelaksana pelayanan. Upaya Puskesmas, pendidikan dan serfkat pelahan, dsb).
pelaksana. pelahan.
6. Ada evaluasi penerapan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Buk evaluasi dan ndak 0
hasil pelahan terhadap Penanggung evaluasi penerapan lanjut penerapan hasil 5
pengelola dan pelaksana jawab Program/ hasil pelahan. pelahan. 10
pelayanan. Upaya Puskesmas,
pelaksana.

80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.5. Karyawan baru harus mengiku orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya.
Karyawan wajib mengiku kegiatan pendidikan dan pelahan yang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan Upaya
Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas maupun Pelaksana kegiatan harus mengiku orientasi dan pelahan yang
dipersyaratkan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada ketetapan SK Kepala Puskesmas 0
persyaratan bagi tentang kewajiban 5
Pimpinan Puskesmas, mengiku program 10
Penanggung jawab Upaya orientasi bagi Kepala
Puskesmas dan Pelaksana Puskesmas, Penanggung
kegiatan yang baru untuk jawab program dan
mengiku orientasi dan pelaksana kegiatan yang
pelahan. baru.
2. Ada kegiatan pelahan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan 0
orientasi bagi karyawan Penanggung kegiatan orientasi. program orientasi, buk 5
baru baik Pimpinan jawab Program/ pelaksanaan kegiatan 10
Puskesmas, Penanggung Upaya Puskesmas, orientasi.
jawab Upaya Puskesmas, pelaksana.
maupun Pelaksana
kegiatan dan tersedia
kurikulum pelahan
orientasi.
3. Ada kesempatan bagi Kepala Puskesmas, Peluang mengiku SOP/SPO untuk 0
Pimpinan Puskesmas, Penanggung kegiatan seminar. mengiku seminar, 5
Penanggung jawab Upaya jawab Program/ pendidikan dan 10
Puskesmas, maupun Upaya Puskesmas, pelahan.
Pelaksana kegiatan pelaksana.
untuk mengiku seminar
atau kesempatan untuk
meninjau pelaksanaan di
tempat lain.

80% terpenuhi
Pengelolaan Puskesmas
Kriteria:
2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas yang
dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat
Pokok Pikiran:
Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan
Puskesmas agar mampu memenuhi kebutuhan masyarakat.
Seap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan penyelenggaraan
Puskesmas.
I
n
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan visi, Kepala Puskesmas. Dokumen proses SK Kepala Puskesmas 0
misi, tujuan, dan tata penyusunan. tentang visi, misi, tujuan 5
nilai Puskesmas yang dan tata nilai Puskesmas. 10
menjadi acuan dalam
penyelenggaraan
pelayanan, Upaya/
Kegiatan Puskesmas.
2. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Komunikasi tentang SOP/SPO tentang 0

mengkomunikasikan program, tokoh visi, misi, tata nilai. Komunikasi visi, misi, 5
tata nilai dan tujuan masyarakat. tujuan dan tata nilai 10
Puskesmas kepada Puskesmas.
pelaksana pelayanan, dan
masyarakat.
3. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Peninjauan ulang SOP/SPO tentang 0

meninjau ulang tata program, tokoh tata nilai dan peninjauan kembali 5
nilai dan tujuan, serta masyarakat. tujuan dalam tata nilai dan tujuan 10
menjamin bahwa tata penyelenggaraan Puskesmas. Buk
nilai dan tujuan relevan program dan pelaksanaan peninjauan
dengan kebutuhan dan pelayanan. ulang tata nilai dan
harapan pengguna tujuan penyelenggaraan
pelayanan. program dan pelayanan.
4. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Pelaksanaan SOP/SPO tentang 0
menilai apakah kinerja program, tokoh penilaian kinerja penilaian kinerja yang 5
Puskesmas sejalan masyarakat. untuk disesuaikan mencerminkan penilaian 10
dengan visi, misi, tujuan dengan visi, misi, kesesuaian terhadap visi,
dan tata nilai Puskesmas. tujuan, tata nilai misi, tujuan, tata nilai
Puskesmas. Puskesmas.

80% terpenuhi
Kriteria:
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan
yang disediakan
Pokok Pikiran:
Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan
tanggung jawab. Arahan dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun
konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada mekanisme yang Pelaksana program Pelaksanaan SOP/SPO pengarahan 0
jelas bahwa Pimpinan dan kegiatan. Pengarahan oleh Kepala Puskesmas 5
Puskesmas mengarahkan dan dukungan maupun oleh 10
dan mendukung pimpinan. Penanggung jawab
Penanggung jawab program dalam
Upaya Puskesmas dan pelaksanaan tugas
pelaksana dalam dan tanggung jawab.
menjalankan tugas dan Buk-buk pelaksanaan
tanggung jawab mereka. pengarahan.

2. Ada mekanisme Pelaksana program Pelaksanan SOP/SPO penilaian 0
penelusuran kinerja dan kegiatan. penilaian kinerja. kinerja, buk penilaian 5
pelayanan untuk kinerja. 10
mencapai tujuan yang
ditetapkan.
3. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi ap 0
Penanggung jawab Upaya program. 5
Puskesmas yang efekf. 10
4. Ada mekanisme SOP/SPO pencatatan dan 0

pencatatan dan pelaporan pelaporan. Dokumen 5
yang dibakukan. pencatatan dan 10
pelaporan.

80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat dalam program
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.
Pokok Pikiran:
Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fungsi Puskesmas dalam
upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan Upaya
Puskesmas.
Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan kegiatan, monitoring dan
evaluasi kegiatan Puskesmas.
Telusur Dokumen

sebagai acuan
1. Ada kejelasan tanggung Uraian tugas Kepala 0

jawab Pimpinan Puskesmas, Penanggung 5
Puskesmas, Penanggung jawab program dan 10
jawab Upaya pelaksana kegiatan
Puskesmas dan yang menunjukkan
pelaksana kegiatan tanggung jawab
untuk memfasilitasi untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari masyarakat.
perencanaan, pelaksanaan,
2. dan
Ada evaluasi.
mekanisme yang Penanggung jawab Pelaksanaan SOP/ SOP/SPO pemberdayaan 0
jelas untuk memfasilitasi Program/Upaya SPO pemberdayaan masyarakat dalam 5
peran serta masyarakat Puskesmas dan masyarakat. perencanaan maupun 10
dalam pembangunan pelayanan dan pelaksanaan program
berwawasan kesehatan pelaksana kegiatan Puskesmas.
dan Upaya Puskesmas. program.
3. Ada komunikasi yang Sasaran program, Pelaksanaan SOP/SPO komunikasi 0

efekf dengan tokoh masyarakat. komunikasi dengan dengan sasaran program 5
masyarakat dalam sasaran program dan masyarakat tentang 10
penyelenggaraan Upaya dan masyarakat penyelenggaraan
Puskesmas. tentang program program dan kegiatan
dan kegiatan Puskesmas.
Puskesmas.
I
n
80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk melaksanakan
strategi, mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan
kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan Upaya Puskesmas sesuai dengan
rencana yang disusun. Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang
telah ditetapkan. Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk mempertanggungjawabkan pencapaian
kinerja Upaya Puskesmas kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan ndak lanjut untuk perbaikan.
Sebagai wujud akuntabilitas, pimpinan dan/atau penanggung jawab upaya Puskesmas wajib melakukan pendelegasian
wewenang kepada pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas. Kriteria yang jelas perlu ditetapkan untuk menentukan
kepada siapa pendelegasian wewenang itu akan diberikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, SOP/ 0
secara periodik Penanggung penilaian SPO, instrumen tentang 5
terhadap akuntabilitas jawab Program/ akuntabilitas penilaian akuntabilitas 10
Penanggungjawab Upaya Puskesmas/ Penanggung jawab. Penanggung jawab
Upaya Puskesmas oleh pelayanan. program dan Penanggung
Pimpinan Puskesmas jawab pelayanan.
untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai
dan dak menyimpang
dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas,
maupun strategi
pelayanan.
2. Ada kriteria yang jelas Penanggung jawab Pendelegasian SK Kepala Puskesmas dan 0
dalam pendelagasian Program/Upaya wewenang. SOP/SPO pendelegasian 5
wewenang dari Pimpinan Puskesmas dan wewenang. 10
dan/atau Penanggung pelayanan dan
jawab Upaya Puskesmas pelaksana kegiatan
kepada Pelaksana program.
Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.
3. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Laporan umpan SOP/SPO umpan 0
memperoleh umpan balik Penanggung jawab balik pelaksanaan balik (pelaporan) dari 5
dari pelaksana kegiatan Program/Upaya program kepada pelaksana kepada 10
kepada Penanggung Puskesmas dan pimpinan. Penanggung jawab
jawab Upaya Puskesmas Penanggung jawab program dan pimpinan
dan Pimpinan Puskesmas pelayanan. Puskesmas untuk
untuk perbaikan kinerja perbaikan kinerja.
dan ndak lanjut.

80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan kerja untuk mencapai
tujuan keberhasilan pelayanan.
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat dak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan
perlu didukung oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh
sektor terkait.
Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui
pertemuan/
lokakarya lintas sektoral.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pihak-pihak yang terkait Hasil lokakarya mini lintas 0
dalam penyelenggaraan program dan lintas sektor 5
Upaya Puskesmas dan tentang idenfkasi 10
kegiatan pelayanan pihak-pihak terkait dalam
Puskesmas diidenfkasi. penyelenggaran program
dan kegiatan Puskesmas.
2. Peran dari masing-masing Uraian tugas dari masing- 0

pihak ditetapkan. masing pihak terkait. 5
10
3. Dilakukan pembinaan, Lintas program dan Pelaksanaan SOP/SPO komunikasi dan 0
komunikasi dan lintas sektor. komunikasi dan koordinasi dengan pihak- 5
koordinasi dengan pihak- koordinasi. pihak tekait. 10
pihak terkait.
4. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP/SPO evaluasi peran 0
terhadap peran serta Penanggung jawab evaluasi peran pihak terkait. Hasil 5
pihak terkait dalam Program/Upaya pihak terkait. evaluasi peran pihak 10
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan terkait dan ndak lanjut.
Puskesmas. Penanggung jawab
pelayanan.

80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas disusun,
didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
dikendalikan.
Pokok Pikiran:
Untuk memaskan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja
dan prosedur kerja. Pedoman kerja dan prosedur disusun dak hanya untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas tetapi
juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu.
Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan
prosedur juga harus dikendalikan sebagai buk pelaksanaan kegiatan.
I
n
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada panduan pedoman Panduan (manual) mutu 0
(manual) mutu dan/atau Puskesmas, Pedoman 5
panduan mutu/kinerja Pelayanan Puskesmas, 10
Puskesmas. Pedoman/Kerangka
acuan Penyelenggaraan
Program.
2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan 0
panduan kerja kerja penyelenggaraan 5
penyelenggaraan untuk untuk masing-masing 10
ap Upaya Puskesmas Upaya Puskesmas.
dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
3. Ada prosedur SOP/SPO pelaksanaan 0
pelaksanaan Upaya kegiatan-kegiatan Upaya 5
Puskesmas dan kegiatan Puskesmas 10
pelayanan Puskesmas
sesuai kebutuhan.
4. Ada kebijakan, pedoman, SK, Pedoman, dan SOP/ 0
dan prosedur yang jelas SPO pengendalian 5
untuk pengendalian dokumen dan SOP/SPO 10
dokumen dan pengendalian rekaman.
pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan.
5. Ada mekanisme yang Panduan penyusunan 0
jelas untuk menyusun pedoman, panduan, 5
pedoman dan prosedur. kerangka acuan, dan 10
SOP/SPO.

80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.12. Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana, dilaksanakan agar
Upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara efekf dan efsien.
Pokok Pikiran:
Untuk melaksanakan Upaya/Kegiatan Puskesmas secara efekf dan efsien, Pimpinan Puskesmas perlu melakukan
komunikasi internal dengan Penanggung jawab dan Pelaksana kegiatan. Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk
pertemuan- pertemuan yang diselenggarakan secara periodik maupun sesuai kebutuhan, serta menggunakan media dan
teknologi komunikasi yang tersedia.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada ketetapan tentang SK Kepala Puskesmas 0
pelaksanaan komunikasi tentang komunikasi 5
internal di semua ngkat internal. 10
manajemen.
2. Ada prosedur komunikasi SOP/SPO komunikasi 0

internal. internal. 5
10

3. Komunikasi internal Penanggung jawab Proses kegiatan Dokumentasi 0
dilakukan untuk Program/Upaya komunikasi internal. pelaksanaan komunikasi 5
koordinasi dan Puskesmas dan internal. 10
membahas pelaksanaan Penanggung jawab
dan permasalahan dalam pelayanan dan
pelaksanaan Upaya/ pelaksana kegiatan
Kegiatan Puskesmas. program.
4. Komunikasi internal Buk pendokumentasian 0

dilaksanakan dan pelaksanaan komunikasi 5
didokumentasikan. internal. 10
5. Ada ndak lanjut Buk ndak lanjut 0
yang nyata terhadap rekomendasi hasil 5
rekomendasi hasil komunikasi internal. 10
komunikasi internal.

80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan.
Pokok Pikiran:
Dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diupayakan agar dak berdampak negaf terhadap
lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak negaf mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan
upaya perbaikan dan pencegahan.
Lingkungan kerja melipu kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fsik, lingkungan dan faktor-faktor lain seper
kebisingan, temperatur, kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kajian dampak SOP/SPO tentang kajian 0
kegiatan Puskesmas dampak negaf kegiatan 5
terhadap gangguan/ Puskesmas terhadap 10
dampak negaf terhadap lingkungan.
lingkungan.
2. Ada ketentuan tertulis Penanggung jawab Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas 0

tentang pengelolaan Program/Upaya manajemen risiko. tentang penerapan 5
risiko akibat Puskesmas dan manajemen risiko. 10
penyelenggaraan Upaya Penanggung jawab Panduan manajemen
Puskesmas dan kegiatan pelayanan dan risiko. Hasil pelaksanaan
pelayanan Puskesmas. pelaksana kegiatan manajemen risiko:
program. idenfkasi risiko, analisis
risiko pencegahan risiko.
3. Ada evaluasi dan Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil kajian dan 0
ndak lanjut terhadap Program/Upaya ndak lanjut hasil ndak lanjut terhadap 5
gangguan/dampak Puskesmas dan kajian dampak gangguan/dampak 10
negaf terhadap Penanggung jawab negaf terhadap negaf thd lingkungan
lingkungan, untuk pelayanan dan lingkungan. dan pencegahannya.
mencegah terjadinya pelaksana kegiatan.
dampak tersebut.
I
n
80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.14. Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja dikelola dan diopmalkan untuk
meningkatkan akses dan pelayanan kepada masyarakat.
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan pembinaan terhadap
jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan agar jaringan pelayanan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan dapat memberikan pelayanan UKM dan UKP yang mudah diakses oleh masyarakat.
Jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan melipu antara lain: Puskesmas pembantu, Puskesmas keliling, bidan di
desa, dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja.
Program pembinaan melipu aspek program, tenaga, sarana, pembiayaan, dan pendukung.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan idenfkasi Idenfkasi jaringan 0
jaringan dan jejaring dan jejaring fasilitas 5
faslitas pelayanan pelayanan kesehatan 10
kesehatan yang ada di yang ada di wilayah kerja.
wilayah kerja Puskesmas.
2. Disusun program Kepala Puskesmas, Program Program pembinaan 0

pembinaan terhadap Penanggung Upaya pembinaan jaringan jaringan dan jejaring 5
jaringan dan jejaring Puskesmas dan dan jejaring fasilitas pelayanan 10
fasilitas pelayanan Penanggung jawab fasilitas pelayanan kesehatan, jadwal dan
kesehatan dengan jadwal pelayanan. kesehatan. penanggung jawab ap
dan penanggung jawab kegiatan pembinaan.
yang jelas.
3. Program pembinaan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rekam kegiatan 0

terhadap jaringan dan Penanggung Upaya pembinaan jaringan pelaksanaan pembinaan 5
jejaring fasilitas pelayan Puskesmas dan dan jejaring. jaringan dan jejaring. 10
kesehatan dilaksanakan Penanggung jawab
sesuai rencana. pelayanan.
4. Dilakukan ndak Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Rekam ndak lanjut 0
lanjut terhadap hasil Penanggung Upaya pembinaan jejaring. kegiatan pembinaan. 5
pembinaan. Puskesmas dan 10
Penanggung jawab
pelayanan.
5. Dilakukan Rekam pelaksanaan 0

pendokumentasian dan pembinaan jaringan 5
pelaporan terhadap dan jejaring dan 10
pelaksanaan kegiatan pelaporannya.
pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan.

80% terpenuhi
Pengelolaan keuangan pelayanan
Kriteria:
2.3.15. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan
pelayanan
Pokok Pikiran:
Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efsiensi dalam penggunaan
anggaran.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Keterlibatan dalam 0
mengikutsertakan Penanggung jawab perencanaan, 5
Penanggung jawab Upaya Program/Upaya penggunaan, 10
Puskesmas dan pelaksana Puskesmas dan monitoring
dalam pengelolaan Penanggung jawab penggunaan
anggaran Puskesmas pelayanan, dan anggaran.
mulai dari perencanaan pelaksana.
anggaran, penggunaan
anggaran maupun
monitoring penggunaan
anggaran.
2. Ada kejelasan tanggung SK dan uraian tugas 0

jawab pengelola dan tanggung jawab 5
keuangan Puskesmas. pengelola keuangan. 10
3. Ada kejelasan mekanisme Panduan penggunaan Pedoman 0
penggunaan anggaran anggaran. Pengelolaan 5
dalam pelaksanaan Upaya Keuangan (sesuai 10
Puskesmas dan kegiatan dengan dana
pelayanan Puskesmas. yang tersedia di
Puskesmas,
misalnya BOK,
Jamkesmas, dsb).
4. Ada kejelasan Panduan pembukuan 0

pembukuan. anggaran. 5
10
5. Ada mekanisme untuk SOP/SPO audit penilaian 0
melakukan audit kinerja pengelola 5
penilaian kinerja keuangan. 10
pengelola keuangan
Puskesmas.
6. Ada hasil audit/penilaian Kepala Puskesmas, Proses audit Hasil audit kinerja 0
kinerja keuangan. pengelola keuangan. kinerja pengelola pengelola keuangan. 5
keuangan. 10
I
n
80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku
Pokok Pikiran:
Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan secara transparan,
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengiku peraturan perundangan dalam pengelolaan keuangan BLUD
dan menerapkan Standar Akuntansi Profesi (SAP).
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas 0
Pengelola Keuangan dan tanggung jawab 5
pengelola keuangan. 10
2. Ada uraian tugas SK dan uraian tugas 0

dan tanggung jawab dan tanggung jawab 5
pengelola keuangan. pengelola keuangan. 10
3. Pengelolaan keuangan Pengelola keuangan. Pelaksanaan Panduan pengelolaan Pedoman 0

sesuai dengan standar, pengelolaan keuangan, dokumen pengelolaan 5
peraturan yang berlaku keuangan, dan rencana anggaran, keuangan 10
dan rencana anggaran penyusunan dokumen proses program dari
yang disusun sesuai rencana anggaran pengelolaan keuangan. Dinas Kesehatan
dengan rencana Puskesmas. Kabupaten/Kota.
operasional.
4. Laporan dan Dokumen laporan dan Pedoman 0
Pertanggungjawaban pertanggungjawaban pengelolaan 5
keuangan dilaksanakan keuangan. keuangan 10
sesuai ketentuan yang program dari
berlaku. Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
5. Dilakukan audit Kepala Puskesmas, Proses audit dan Buk pelaksanaan dan 0
terhadap pengelolaan pengelola keuangan. ndak lanjut audit ndak lanjut audit 5
keuangan dan hasilnya keuangan. keuangan. 10
dindaklanju.

80% terpenuhi
Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)
Kriteria:
2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk pengambilan
keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan keputusan di ngkat Kabupaten.
Pokok Pikiran:
Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh ketersediaan data
dan informasi. Data dan informasi tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di Puskesmas dalam peningkatan
pelayanan maupun pengembangan program-program kesehatan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan
keputusan pada ngkat kebijakan di Dinas Kesehatan.
Data dan informasi tersebut melipu minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demograf, budaya dan
kebiasaan masyarakat, pola penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi
dan pencapaian kinerja, data dan informasi lain yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan
Provinsi dan Kementerian Kesehatan. (Sesuai kebutuhan).

Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan idenfkasi SK Kepala Puskesmas 0
data dan informasi tentang ketersediaan 5
yang harus tersedia di data dan informasi di 10
Puskesmas. Puskesmas. SK pengelola
informasi dengan uraian
tugas dan tanggung
jawab.
2. Tersedia prosedur Penanggung jawab Pengumpulan, SOP/SPO pengumpulan, 0

pengumpulan, Program/Upaya penyimpanan, penyimpanan, dan 5
penyimpanan, dan Puskesmas dan retrieving data. retrieving (pencarian 10
retrieving (pencarian Penanggung jawab kembali) data.
kembali) data. pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program.
3. Tersedia prosedur analisis Penanggung jawab Analisis data dan SOP/SPO analisis data. 0
data untuk diproses Program/Upaya informasi. 5
menjadi informasi. Puskesmas dan 10
Penanggung jawab
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program.
4. Tersedia prosedur Penanggung jawab Pelaksanaan SOP/SPO pelaporan dan 0

pelaporan dan distribusi Program/Upaya pelaporan dan distribusi informasi. 5
informasi kepada pihak- Puskesmas dan distribusi informasi. 10
pihak yang membutuhkan Penanggung jawab
dan berhak memperoleh pelayanan dan
informasi. pelaksana kegiatan
program.
5. Dilakukan evaluasi dan Buk evaluasi dan ndak 0

ndak lanjut terhadap lanjut pengelolaan data 5
pengelolaan data dan dan informasi. 10
informasi.

80% terpenuhi
Standar:
2.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas

Kriteria:
2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait,
dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus berfokus pada
pelanggan. Pengelola dan Pelaksana Puskesmas perlu memahami dan memperhakan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
I
n
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala Puskesmas 0
kewajiban pengguna tentang hak dan 5
Puskesmas. kewajiban sasaran 10
program dan pasien
pengguna pelayanan
Puskesmas. Brosur,
leafet, poster tentang
hak dan kewajiban
sasaran program dan
pasien/pengguna jasa
Puskesmas.
2. Ada sosialisasi kepada Sasaran program, Hak dan kewajiban Brosur, leafet, poster 0
masyarakat dan pihak- tokoh masyarakat. sasaran program tentang hak dan 5
pihak yang terkait tentang dan pasien/ kewajiban sasaran 10
hak dan kewajiban pengguna jasa program dan pasien/
mereka. Puskesmas. pengguna jasa
Puskesmas.
3. Ada kebijakan Penanggung jawab Sikap dan perilaku SK Kepala Puskesmas 0

dan prosedur Program/Upaya pelayanan. dan SOP/SPO untuk 5
pemyelenggaraan Puskesmas dan memenuhi hak dan 10
Puskesmas Penanggung jawab kewajiban pengguna.
mencerminkan pelayanan dan
pemenuhan terhadap hak pelaksana kegiatan
dan kewajiban pengguna. program.

80% terpenuhi
Kriteria:
2.4.2. Adanya peraturan internal yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana dalam proses penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi,
misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan program kegiatan.
Pokok Pikiran:
Perlu disusun peraturan internal (code of conduct) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Upaya/Kegiatan Puskesmas yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada peraturan internal Kepala Puskesmas, Pelaksanaan aturan SK Kepala Puskesmas 0
yang disepaka Penanggung main. dan kesepakatan tentang 5
bersama oleh pimpinan jawab Program/ peraturan internal 10
Puskesmas, Penanggung Upaya Puskesmas yang berisi peraturan
jawab Upaya Puskesmas dan Penanggung bagi karyawan dalam
dan Pelaksana dalam jawab pelayanan, pelaksanaan Upaya
melaksanakan Upaya pelaksana. Puskesmas dan kegiatan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmas.
Pelayanan Puskesmas.
2. Peraturan internal Peraturan internal 0
tersebut sesuai dengan karyawan sesuai dengan 5
visi, misi, tata nilai, dan visi, misi, tata nilai dan 10
tujuan Puskesmas. tujuan Puskesmas.

80% terpenuhi
Standar:
2.5. Kontrak Pihak Kega
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak kega, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak
kega memenuhi standar yang ditetapkan
Kriteria :
2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak kega yang ditandatangani oleh pihak kega dan pengelola
dengan spesifkasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.
Pokok Pikiran:
Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak kega, maka
proses kontrak harus mengiku peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan
pada pihak kega tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana dan menaa peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada penunjukkan secara SK Kepala Puskesmas 0
jelas petugas pengelola tentang penyelenggaraan 5
Kontrak/ Perjanjian Kerja kontrak/perjanjian kerja 10
Sama. sama dengan pihak
kega, SK Penetapan
Pengelola Kontrak Kerja.
2. Ada dokumen Kontrak/ Dokumen kontrak/ Peraturan Presiden 0
Perjanjian Kerja Sama perjanjian kerja sama No 70/2012 5
yang jelas dan sesuai dengan pihak kega. 10
dengan peraturan yang
berlaku.
3. Dalam dokumen Kontrak/ Dokumen kontrak/ 0

Perjanjian Kerja Sama perjanjian kerja sama 5
ada kejelasan, kegiatan dengan pihak kega. 10
yang harus dilakukan,
peran dan tanggung
jawab masing-masing
pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan,
kualifkasi, indikator dan
standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/
Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi
perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan
kerja.
I
n
80% terpenuhi
Kriteria:
2.5.2. Kinerja pihak kega dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah
ditetapkan dan dindaklanju.
Pokok Pikiran:
Kinerja pihak kega harus dimonitor untuk menilai kesesuaian terhadap Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dan rencana
kegiatan yang ditetapkan dengan menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus dindaklanju untuk
menjamin tujuan tercapai secara efekf dan efsien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan indikator Kejelasan indikator dan 0
dan standar kinerja standar kinerja pada 5
pada pihak kega dalam dokumen kontrak. 10
melaksanakan kegiatan.
2. Dilakukan monitoring dan Kepala Puskesmas, Monitoring kinerja SOP/SPO monitoring 0
evaluasi oleh pengelola Penanggung jawab pihak kega. kinerja pihak kega. 5
pelayanan terhadap Program/Upaya Instrumen monitoring 10
pihak kega berdasarkan Puskesmas dan dan evaluasi, dan hasil
indikator dan standar Penanggung jawab monitoring kinerja pihak
kinerja. pelayanan. kega.
3. Ada ndak lanjut Buk ndak lanjut hasil 0

terhadap hasil monitoring monitoring. 5
dan evaluasi. 10

80% terpenuhi
Standar:
2.6. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
Kriteria:
2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Pokok Pikiran:
Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan
sarana dan peralatan yang siap pakai dan terpelihara dengan baik.
Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah
serta jenis sesuai dengan standar sarana dan peralatan Puskesmas.
Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas berjalan dengan lancar dan dak terjadi hambatan
akibat kedaksediaan sarana dan peralatan yang siap pakai.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan Penanggung SK dan uraian tugas 0
jawab barang inventaris dan tanggung jawab 5
Puskesmas. pengelola barang. 10
2. Ada daar inventaris Daar inventaris. 0
sarana dan peralatan 5
Puskesmas yang 10
digunakan untuk
pelayanan maupun untuk
Puskesmas.

3. Ada program kerja Penanggungjawab Pelaksanaan Program pemeliharaan 0
pemeliharaan sarana dan pengelola barang. program kerja. dan buk pelaksanaan 5
peralatan Puskesmas. program pemeliharaan. 10
4. Pelaksanaan Penanggung jawab Pelaksanaan 0

pemeliharaan sarana dan pengelola barang. program kerja. 5
peralatan sesuai program 10
kerja.
5. Ada tempat Penanggung jawab Ketersediaan Peraturan tentang 0

penyimpanan/ gudang pengelola barang, tempat, dan pengelolaan 5
sarana dan peralatan gudang tempat pemenuhan barang dan bahan 10
yang memenuhi penyimpanan. persyaratan berbahaya.
persyaratan. penyimpanan.
6. Ada program kerja Penanggung jawab Penyusunan SK penanggung jawab 0

kebersihan lingkungan kebersihan. program kerja. kebersihan lingkungan 5
Puskesmas. Puskesmas. Program 10
kerja kebersihan
lingkungan.
7. Pelaksanaan kebersihan Penanggung jawab Pelaksanaan 0
lingkungan Puskesmas kebersihan. program kerja. 5
sesuai dengan program 10
kerja.
8. Ada program kerja Penanggung jawab Buk pelaksanaan SK Penanggung jawab 0
perawatan kendaraan, kendaraan. kegiatan kendaraan Program kerja 5
baik roda empat maupun pemeliharaan. perawatan kendaraan. 10
roda dua.
9. Pelaksanaan Penanggung jawab Pelaksanaan 0

pemeliharaan kendaraan pemeliharaan program kerja. 5
sesuai program kerja. kendaraan. 10
10. Pencatatan dan pelaporan Dokumen pencatatan 0

barang inventaris. dan pelaporan barang 5
inventaris. 10
I
n
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
80% terpenuhi
Standar:
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan
dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana.
Kriteria:
3.1.1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk
mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja
yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung jawab manajemen mutu (wakil manajemen mutu)
yang bertugas untuk melakukan koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara
berkesinambungan dalam upaya menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan
sistemas.
Penanggung jawab manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja
bersama dengan Pimpinan Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana kegiatan Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur
Puskesmas sebagai acuan
1. Pimpinan Puskesmas SK penanggung jawab 0
menetapkan Penanggung manajemen mutu 5
jawab manajemen mutu. 10
2. Ada kejelasan tugas, Uraian 0
wewenang dan tanggung tugas,wewenang 5
jawab Penanggung jawab dan tanggung jawab 10
manajemen mutu. penanggung jawab
manajemen mutu.
3. Ada Pedoman Peningkatan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Pedoman peningkatan 0
Mutu dan Kinerja disusun Penanggung jawab pedoman. mutu dan kinerja 5
bersama oleh Penanggung Manajemen Mutu. puskesmas. 10
jawab manajemen mutu
dengan Kepala Puskesmas
dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan tata Kepala Puskesmas, Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas 0
nilai disusun bersama dan Penanggung jawab kebijakan mutu. tentang Kebijakan 5
dituangkan dalam pedoman Manajemen Mutu. mutu. 10
(manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan
Kinerja sesuai dengan visi,
misi dan tujuan Puskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penggalangan Buk yang 0

Penanggung jawab Upaya Penanggung jawab komitmen bersama. menunjukkan adanya 5
Puskesmas, dan Pelaksana Manajemen Mutu. Komitmen bersama 10
Kegiatan Puskesmas seluruh jajaran
berkomitmen untuk puskesmas untuk
meningkatkan mutu dan meningkatkan mutu
kinerja secara konsisten dan dan kinerja (pernyataan
berkesinambungan. tertulis, foto).

80% terpenuhi
Kriteria:
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab
menerapkan perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
sehari-hari.
Pokok Pikiran:
Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta dindaklanju. Pimpinan dan Penanggung jawab
Manajemen Mutu secara periodik melakukan pertemuan njauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan,
keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
njauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
1. Ada rencana kegiatan Rencana tahunan 0
perbaikan mutu dan kinerja perbaikan mutu dan 5
Puskesmas. kinerja Puskesmas. 10
2. Kegiatan perbaikan mutu Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Buk-buk 0
dan kinerja Puskesmas Penanggung jawab kegiatan perbaikan pelaksanaan perbaikan 5
dilakukan sesuai dengan Manajemen Mutu. mutu dan kinerja. mutu dan kinerja, 10
rencana kegiatan yang notulen njauan
tersusun dan dilakukan manajemen.
pertemuan njauan
manajemen
yang membahas kinerja
pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu
dilaksanakan.
3. Pertemuan njauan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP/SPO pertemuan 0
manajemen membahas Penanggung jawab pertemuan njauan njauan manajemen. 5
umpan balik pelanggan, Manajemen Mutu. manajemen. Hasil-hasil pertemuan 10
keluhan pelanggan, hasil dan rekomendasi.
audit internal, hasil penilaian
kinerja, perubahan proses
pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan
kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas
hasil pertemuan njauan
manajemen sebelumnya,
dan rekomendasi untuk
perbaikan
4. Rekomendasi hasil Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rencana ndak lanjut 0

pertemuan njauan Penanggung jawab rekomendasi hasil terhadap temuan 5
manajemen dindaklanju Manajemen Mutu. temuan njauan njauan manajemen, 10
dan dievaluasi. manajemen. buk dan hasil
pelaksanaan ndak
lanjut.
I
n
80% terpenuhi
Kriteria:
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan
peran serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja.
Pokok Pikiran:
Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta akf baik pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, pelaksana kegiatan dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat
terwujud serta memberikan kepuasan pada pengguna Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Pimpinan Puskesmas, Pimpinan Pemahaman peran 0
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, masing-masing 5
Puskesmas dan Pelaksana penanggung dalam peningkatan 10
Kegiatan memahami tugas jawab Program/ mutu.
dan kewajiban mereka Upaya Puskesmas,
untuk meningkatkan mutu pelaksana.
dan kinerja Puskesmas.
2. Pihak-pihak terkait terlibat Pimpinan Keterlibatan pihak Idenfkasi pihak-pihak 0
dan berperan akf dalam Puskesmas, terkait dalam terkait dan peran 5
peningkatan mutu dan Penanggung peningkatan masing-masing. 10
kinerja Puskesmas. jawab Program/ mutu dan kinerja
Upaya Puskesmas, Puskesmas.
pelaksana.
3. Ide-ide yang disampaikan Pimpinan Tindak lanjut ide-ide Notulen rapat atau 0
oleh pihak-pihak terkait Puskesmas, peningkatan mutu. catatan yang 5
untuk meningkatkan mutu penanggung menunjukkan adanya 10
dan kinerja Puskesmas jawab Program/ penjaringan aspirasi
dindaklanju. Upaya Puskesmas, atau inovasi dari
pelaksana, pihak terkait. Rencana
penanggung jawab program perbaikan
mutu. mutu, dan buk
pelaksanaan.

80% terpenuhi
Kriteria:
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui
audit internal yang dilaksanakan secara periodik.
Pokok Pikiran:
Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan.
Hasil temuan audit internal disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung
jawab Program/ Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi dak dapat diselesaikan sendiri oleh Pimpinan dan
karyawan
Puskesmas, maka permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk dindaklanju.
Telusur Dokumen
1. Data kinerja dikumpulkan, Laporan kinerja, 0
dianalisis dan digunakan Analisis data kinerja. 5
untuk meningkatkan kinerja 10
Puskesmas.

2. Dilakukan audit internal Kepala Puskesmas, Pelaksanaan audit SOP/SPO audit internal. 0
secara periodik terhadap Penanggung jawab internal. Pembentukan m audit 5
upaya perbaikan mutu Manajemen Mutu. internal. Pelahan m 10
dan kinerja dalam upaya audit internal. Program
mencapai sasaran-sasaran/ kerja audit internal.
indikator-indikator
mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
3. Ada laporan dan umpan Laporan hasil audit 0
balik hasil audit internal internal. 5
kepada Pimpinan 10
Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu
dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan
dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan
Puskesmas.
4. Tindak lanjut dilakukan Laporan ndak lanjut 0
terhadap temuan dan temuan audit internal. 5
rekomendasi dari hasil 10
audit internal.
5. Terlaksananya rujukan Kepala Puskesmas, Rujukan masalah SOP/SPO rujukan jika 0
untuk menyelesaikan Penanggung jawab yang dak dapat dak dapat 5
masalah dari hasil Manajemen Mutu. diselesaikan. menyelesaikan masalah 10
rekomendasi jika dak hasil rekomendasi audit
dapat diselesaikan sendiri internal.
oleh Puskesmas.

80% terpenuhi
Kriteria:
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan masyarakat diharapkan
berperan serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat dak
hanya terbatas pada penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya
perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun
keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Puskesmas dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja.
Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa atau mekanisme
yang lain dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat, antara lain adalah: peran serta dalam memberikan pelayanan, melakukan
advokasi, dan melakukan pengawasan, melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada.
Telusur Dokumen
1. Ada mekanisme untuk SOP/SPO untuk 0
mendapatkan asupan dari mendapatkan asupan 5
pengguna tentang kinerja pengguna tentang 10
Puskesmas. kinerja Puskesmas.
I
n
2. Dilakukan survei atau Buk pelaksanaan 0
masukan melalui forum- survei atau kegiatan 5
forum pemberdayaan forum-forum 10
masyarakat untuk pemberdayaan
mengetahui bahwa masyarakat.
pengguna terpenuhi.
3. Asupan dan hasil survei Analisis dan ndak 0
maupun forum- forum lanjut terhadap asupan. 5
pemberdayaan 10
masyarakat dianalisis dan
dindaklanju.

80% terpenuhi
Kriteria:
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan yang
dak mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, ndakan korekf maupun ndakan prevenf.
Pokok Pikiran:
Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang dak sesuai harus dindaklanju dengan koreksi, dan ndakan
korekf.
Koreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu kejadian atau hasil yang dak sesuai. Kejadian
atau hasil yang dak sesuai tersebut perlu dianalisis untuk menentukan akar penyebab masalah, untuk kemudian dilakukan
ndakan korekf. Tindakan korekf tersebut dilakukan untuk mengatasi penyebab kejadian atau hasil yang dak sesuai,
agar dak terulang kembali.
Upaya prevenf dilakukan dengan mengansipasi kemungkinan terjadinya hasil yang dak sesuai.
Puskesmas harus menyusun prosedur ndakan korekf dan prosedur ndakan prevenf dalam upaya mencapai hasil yang
opmal.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan indikator SK Kepala Puskesmas SK Kepala Dinas 0
mutu dan kinerja yang tentang penetapan Kesehatan 5
dikumpulkan secara indikator mutu dan Kabupaten/Kota 10
periodik untuk menilai kinerja Puskesmas, data tentang indikator
peningkatan kinerja hasil pengumpulan mutu dan kinerja
pelayanan. indikator mutu puskesmas, SK
dan kinerja yang Kepala Dinas
dikumpulkan secara Kesehatan
periodik. Kabupaten/Kota
tentang SPM.
2. Peningkatan kinerja Kepala Puskesmas, Pelaksanaan 0
pelayanan tersebut sebagai Penanggung jawab perbaikan mutu dan 5
akibat adanya upaya Manajemen Mutu, kinerja. 10
perbaikan mutu dan kinerja pelaksana.
penyelenggaraan pelayanan
3. Ada prosedur ndakan Kepala Puskesmas, Analisis masalah SOP/SPO ndakan 0
korekf. Penanggung jawab mutu/hasil yang korekf. 5
Manajemen Mutu, dak sesuai dan 10
pelaksana. ndak korekf.
4. Ada prosedur ndakan Kepala Puskesmas, Analisis masalah SOP/SPO ndakan 0
prevenf. Penanggung jawab mutu/hasil yang prevenf. 5
Manajemen Mutu, dak sesuai dan 10
pelaksana. ndak prevenf.

5. Hasil pelayanan/program Kepala Puskesmas, Hasil ndak lanjut Buk pelaksanaan 0
dan kegiatan yang dak Penanggung jawab terhadap hasil yang ndak lanjut terhadap 5
sesuai dindaklanju dalam Manajemen Mutu, dak sesuai. hasil yang dak sesuai. 10
bentuk koreksi, ndakan pelaksana.
korekf, dan ndakan
prevenf.

80% terpenuhi
Kriteria:
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas dengan Puskesmas lain.
Kegiatan kaji banding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan di Puskesmas yang lain, dan
akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Kajibanding dapat difasilitasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melalui pertemuan kajibanding kinerja antar Puskesmas,
atau dapat dilakukan atas insiaf beberapa Puskesmas untuk bersama-sama melakukan kajibanding kinerja.
Instrumen kajibanding yang disusun untuk membandingkan kinerja dengan Puskesmas lain dapat berupa instrumen untuk
membandingkan capaian indikator-indikator kinerja atau perbandingan proses pelaksanaan kegiatan (best pracces).
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Penyusunan rencana Rencana kajibanding 0
dengan Penanggungjawab Penanggung jawab kaji banding. (kerangka acuan kaji 5
Upaya Puskesmas menyusun Program/ Upaya banding). 10
rencana kaji banding. Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Penyusunan Instrumen kaji banding. 0

dengan Penanggung Penanggung jawab instrumen kaji 5
jawab Upaya Puskesmas Program/Upaya banding. 10
dan pelaksana menyusun Puskesmas.
instrumen kaji banding.
3. Kegiatan kaji banding Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Dokumen pelaksanaan 0
dilakukan sesuai dengan Penanggung jawab kegiatan kaji kaji banding. 5
rencana kaji banding. Program/ Upaya banding. 10
Puskesmas.
4. Hasil kaji banding dianalisis Kepala Puskesmas, Analisis hasil kaji Analisis hasil kaji 0
untuk mengidenfkasi Penanggung banding. banding. 5
peluang perbaikan. jawab Program/ 10
Upaya Puskesmas,
pelaksana.
5. Disusun rencana ndak Kepala Puskesmas, Penyusunan rencana Rencana ndak lanjut 0
lanjut kaji banding. Penanggungjawab ndak lanjut kaji kaji banding. 5
Program/ Upaya banding. 10
Puskesmas,
6. Dilakukan pelaksanaan pelaksana.
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan ndak 0
ndak lanjut kaji banding Penanggung lanjut kaji banding. 5
dalam bentuk perbaikan jawab Program/ 10
baik dalam pelayanan Upaya Puskesmas,
maupun dalam pelaksanaan pelaksana.
program dan kegiatan.
7. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan 0
terhadap pelaksanaan kaji Penanggungjawab terhadap ndak lanjut terhadap 5
banding, ndak lanjut dan Program/ Upaya penyelenggaraan penyelenggaraan 10
manfaatnya. Puskesmas, kegiatan kaji banding. kegiatan kaji banding.
pelaksana.
I
n
BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

80% terpenuhi
Standar:
4.1. Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis.
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidenfkasi kegiatan-kegiatan upaya tersebut sesuai dengan kebutuhanan
harapan masyarakat.
Kriteria:
4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yang
disusun berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan program.
Pokok Pikiran:
Kegiatan-kegiatan dalam seap UKM Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
dak hanya mengacu pada pedoman atau acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, tetapi perlu memperhakan kebutuhan dan harapan masyarakat
terutama sasaran program.
Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran dari UKM Puskesmas dapat diidenfkasi melalui survei, kotak saran,
maupun temu muka dengan tokoh masyarakat.
Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang UKM Puskesmas kepada masyarakat, kelompok
masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran.
Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan idenfkasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP/SPO idenfkasi 0
kebutuhan dan harapan Penanggung jawab idenfkasi kebutuhan dan harapan 5
masyarakat, kelompok UKM Puskesmas, kebutuhan masyarakat/ sasaran 10
masyarakat, dan individu Tokoh masyarakat, masyarakat/ terhadap kegiatan UKM.
yang merupakan sasaran sasaran kegiatan. sasaran.
kegiatan.
2. Idenfkasi kebutuhan dan Penanggung jawab Proses penyusunan Kerangka acuan, 0
harapan masyarakat, UKM Puskesmas. kerangka acuan, metode, instrumen 5
kelompok masyarakat, dan metode, instrumen analisis kebutuhan 10
individu yang merupakan analisis kebutuhan. masyarakat/sasaran
sasaran kegiatan dilengkapi kegiatan UKM.
dengan kerangka acuan,
metode dan instrumen,
cara analisis yang disusun
oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
3. Hasil idenfkasi dicatat Catatan hasil analisis 0
dan dianalisis sebagai dan idenfkasi 5
masukan untuk kebutuhan kegiatan 10
penyusunan kegiatan. UKM dan rencana
kegiatan UKM.

4. Kegiatan-kegiatan tersebut Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Rencana kegiatan UKM Pedoman-pedoman 0
ditetapkan oleh Kepala Penanggung jawab rencana kegiatan yang ditetapkan oleh penyelenggaraan 5
Puskesmas bersama UKM Puskesmas. program apakah kepala Puskesmas. UKM Puskesmas 10
dengan Penanggung berdasar hasil dari Kemenkes.
jawab UKM Puskesmas analisis kebutuhan
dengan mengacu pada dan pedoman
pedoman dan hasil analisis sebagai acuan.
masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan
UKM.
5. Kegiatan-kegiatan tersebut Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Buk pelaksanaan 0
dikomunikasikan kepada Penanggung jawab sosialisasi kegiatan. sosialisasi kegiatan 5
masyarakat, kelompok UKM Puskesmas, kepada masyarakat, 10
masyarakat, maupun pelaksana, kelompok kelompok masyarakat,
individu yang menjadi masyarakat, sasaran dan sasaran.
sasaran. kegiatan.
6. Kegiatan-kegiatan Lintas program, Komunikasi dan SOP/SPO koordinasi Pedoman 0
tersebut dikomunikasikan lintas sektor. koordinasi lintas dan komunikasi lintas penyelenggaraan 5
dan dikoordinasikan program dan lintas program dan lintas UKM dari 10
kepada lintas program sektor. sektor. Kemenkes.
dan lintas sektor terkait
sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM.
7. Kegiatan-kegiatan tersebut Rencana kegiatan UKM 0

disusun dalam rencana yang ditetapkan oleh 5
kegiatan untuk ap UKM kepala Puskesmas. 10
Puskesmas.

80% terpenuhi
Kriteria:
4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultaf dengan masyarakat, kelompok masyarakat maupun
individu yang menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk mengetahui dan
menanggapi jika ada perubahan kebutuhan dan harapan sasaran.
Pokok Pikiran:
Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dari masyarakat dan sasaran
kegiatan untuk melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan UKM Puskesmas.
Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultaf dengan tokoh masyarakat, kelompok
masyarakat atau individu yang merupakan sasaran program melalui forum-forum yang ada, misalnya badan penyantun
Puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan forum-forum komunikasi yang lain.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Kerangka acuan 0
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab kerangka acuan untuk memperoleh 5
Puskesmas menyusun UKM Puskesmas. agar dapat umpan balik (asupan) 10
kerangka acuan untuk memperoleh pelaksanaan program
memperoleh umpan umpan balik kegiatan UKM.
balik dari masyarakat dan (asupan)
sasaran program tentang pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan UKM program kegiatan
Puskesmas. UKM.
I
n
2. Hasil idenfkasi umpan Kepala Puskesmas, Proses analisis dan Dokumen hasil 0
balik didokumentasikan Penanggung jawab ndak lanjut hasil idenfkasi umpan balik, 5
dan dianalisis. UKM Puskesmas, idenfkasi umpan analisis dan ndak 10
pelaksana. balik. lanjut terhadap hasil
idenfkasi umpan balik.
3. Dilakukan pembahasan Kepala Puskesmas, Pembahasan SOP/SPO pembahasan 0

terhadap umpan balik Penanggung jawab umpan balik umpan balik, 5
dari masyarakat maupun UKM Puskesmas, program. dokumentasi 10
sasaran oleh Kepala pelaksana, lintas pelaksanaan
Puskesmas, Penanggung program, lintas pembahasan, hasil
jawab UKM Puskesmas, sektor. pembahasan, ndak
pelaksana, lintas program, lanjut pembahasan.
dan jika diperlukan dengan
lintas sektor terkait.
4. Hasil idenfkasi digunakan Penanggung jawab Pemanfaatan Buk perbaikan rencana 0

untuk perbaikan rencana UKM Puskesmas. hasil pembahasan pelaksanaan program 5
dan/atau pelaksanaan umpan balik kegiatan UKM. 10
kegiatan. untuk perbaikan
rencana dan/
atau pelaksanaan
program kegiatan
UKM.
5. Dilakukan ndak lanjut dan Buk ndak lanjut 0
evaluasi terhadap dan evaluasi terhadap 5
perbaikan rencana maupun perbaikan yang 10
pelaksanaan kegiatan. dilakukan.

80% terpenuhi
Kriteria:
4.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidenfkasi dan menanggapi peluang inovaf perbaikan penyelenggaraan
kegiatan
UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan teknologi, maka dapat
dilakukan upaya-upaya inovaf untuk memperbaiki perencanaan maupun pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Usulan-usulan inovaf untuk perbaikan dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat, tokoh masyarakat, forum-forum
komunikasi dengan masyarakat, lintas program maupun lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Idenfkasi Hasil idenfkasi Regulasi yang 0
Penanggung jawab Penanggung jawab permasalahan masalah, perubahan terkait dengan 5
UKM Puskesmas, dan UKM Puskesmas, dalam regulasi, dsb. program, pedoman 10
Pelaksana mengidenfkasi pelaksana. pelaksanaan, penyelenggaraan
permasalahan dalam perubahan program dari
pelaksanaan kegiatan regulasi, dsb. Kemenkes.
penyelenggaraan UKM
Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan
teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Idenfkasi peluang Hasil idenfkasi 0
Penanggung jawab Penanggung jawab inovaf untuk peluang-peluang 5
UKM Puskesmas, dan UKM Puskesmas, perbaikan kegiatan perbaikan inovaf. 10
Pelaksana melakukan pelaksana. UKM Puskesmas
idenfkasi peluang- untuk mengatasi
peluang inovaf untuk masalah dan
perbaikan pelaksanaan perkembangan.
kegiatan untuk
mengatasi permasalahan
tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan
perkembangan teknologi,
regulasi, maupun
pedoman/acuan.
3. Peluang inovaf untuk Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Buk pembahasan 0

perbaikan dibahas melalui Penanggung jawab pembahasan melalui forum-forum 5
forum-forum komunikasi UKM Puskesmas, melalui forum- komunikasi dengan 10
atau pertemuan lintas program, lintas forum komunikasi. masyarakat, sasaran
pembahasan dengan sektor. kegiatan UKM, lintas
masyarakat, sasaran program, dan lintas
kegiatan, lintas program sektor.
dan lintas sektor terkait.
4. Inovasi dalam pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan, Rencana perbaikan 0

kegiatan UKM Puskesmas Penanggung jawab evaluasi, dan inovaf, evaluasi, dan 5
direncanakan, UKM Puskesmas, ndak lanjut ndak lanjut terhadap 10
dilaksanakan, dan lintas program, lintas inovasi. hasil evaluasi.
dievaluasi. sektor.
5. Hasil pelaksanaan dan Lintas program, Sosialisasi kegiatan Buk pelaksanaan 0

evaluasi terhadap inovasi lintas sektor, inovaf. sosialisasi. 5
kegiatan dikomunikasikan Dinas Kesehatan 10
kepada lintas program, Kabupaten/ Kota.
lintas sektor terkait,
dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

80% terpenuhi
Standar:
4.2. Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
Penanggung jawab UKM Puskesmas memaskan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan tepat waktu, tepat
sasaran sesuai dengan tujuan kegiatan UKM Puskesmas, kebutuhan dan harapan masyarakat
Kriteria:
4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhakan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat memenuhi harapan dan kebutuhan
masyarakat, maka kepala Puskesmas, Penanggung jawab, dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan kegiatan
sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan yang telah disusun berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau
sasaran.
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas memaskan jadwal kegiatan, petugas pelaksana yang
kompeten untuk melaksanakan, dan proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.
Agar kegiatan dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan, dan jadwal kegiatan perlu diinformasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.
I
n
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Jadwal pelaksanaan Jadwal kegiatan, 0
kegiatan ditetapkan sesuai rencana program 5
dengan rencana. kegiatan. 10
2. Pelaksanaan kegiatan Data kepegawaian 0
dilakukan oleh pelaksana pelaksana UKM 5
yang kompeten. Puskesmas. 10
3. Jadwal dan pelaksanaan Sasaran program. Informasi tentang Buk pelaksanaan 0
kegiatan diinformasikan jadwal kegiatan sosialisasi. 5
kepada sasaran. UKM Puskesmas. 10
4. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana, sasaran Pelaksanaan Buk pelaksanaan 0
sesuai dengan jadwal yang program. kegiatan UKM kegiatan UKM 5
ditetapkan. Puskesmas. Puskesmas. 10
5. Dilakukan evaluasi, dan Buk evaluasi dan 0

ndak lanjut terhadap ndak lanjut. 5
pelaksanaan kegiatan. 10

80% terpenuhi
Kriteria:
4.2.2. Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait mendapatkan
akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, dan jadwal pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan-kegiatan
yang akan dilaksanakan, tujuan, tahapan dan jadwal pelaksanaan, sehingga dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan mereka, dan menjamin pelaksanaan kegiatan tepat sasaran dan tepat waktu.
Lintas program dan lintas sektor terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, tujuan,
pentahapan, dan jadwal kegiatan, sehingga dapat memberikan kontribusi yang opmal dalam pencapaian tujuan UKM
Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Informasi tentang kegiatan Tokoh masyarakat, Informasi tentang Buk penyampaian 0
disampaikan kepada kelompok kegiatan UKM informasi kepada 5
masyarakat, kelompok masyarakat, sasaran Puskesmas. masyarakat, kelompok 10
masyarakat, individu yang kegiatan UKM. masyarakat dan sasaran
menjadi sasaran. kegiatan UKM
2. Informasi tentang kegiatan Lintas program Informasi tentang Buk penyampaian 0
disampaikan kepada lintas terkait. program kegiatan informasi kepada lintas 5
program terkait. UKM . program terkait 10
3. Informasi tentang kegiatan Lintas sektor terkait. Informasi tentang Buk penyamppaian 0
disampiakan kepada lintas kegiatan UKM informasi kepada lintas 5
sektor terkait. Puskesmas. sektor terkait 10
4. Dilakukan evaluasi Sasaran program, Evaluasi terhadap Buk evaluasi tentang 0
terhadap kejelasan lintas program, lintas kejelasan pemberian informasi 5
informasi yang sektor terkait. informasi. kepada sasaran, lintas 10
disampaikan kepada program, dan lintas
sasaran, lintas program, sektor terkait
dan lintas sektor terkait.
5. Dilakukan ndak lanjut Rencana ndak lanjut, 0
terhadap evaluasi dan Tindak lanjut hasil 5
penyampaian informasi. evaluasi. 10

80% terpenuhi
Kriteria:
4.2.3. Sasaran Kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepat waktu berperan akf pada saat
Pokok Pikiran:
Keberhasilan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas tergantung pada peran akf masyarakat, kelompok masyarakat,
individu yang menjadi sasaran. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana kegiatan mengupayakan kemudahan bagi
sasaran untuk mengakses informasi tentang kegiatan, maupun untuk berperan akf dalam pelaksanaan kegiatan, dan
memberikan umpan balik tentang pelaksanaan kegiatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggung jawab dan Penanggung jawab Cara memaskan Jadwal pelaksanaan 0
pelaksana kegiatan UKM UKM Puskesmas, ketepatan waktu kegiatan UKM 5
Puskesmas memaskan pelaksana UKM dan pelaksanaan Puskesmas. 10
waktu dan tempat Puskesmas, sasaran UKM Puskesmas,
pelaksanaan kegiatan program. kemudahan akses
yang mudah diakses oleh terhadap kegiatan
masyarakat. UKM Puskesmas.
2. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana kegiatan, Metode dan Rencana kegiatan 0
dilakukan dengan metode sasaran program. teknologi dalam program, hasil evaluasi 5
dan teknologi yang dikenal pelaksanaan tentang metode 10
oleh masyarakat atau kegiatan, cara dan teknologi dalam
sasaran. untuk mengetahui pelaksanaan program,
bahwa metode dan ndak lanjutnya.
dan teknologi yang
digunakan sesuai
dengan kebutuhan
masyarakat.
3. Alur atau tahapan kegiatan Sasaran kegiatan Sosialisasi alur Jadwal sosialisasi, daar 0
dikomunikasikan dengan UKM, masyarakat. dan tahapan hadir, notulen dalam 5
jelas kepada masyarakat. pelaksanaan mengkomunikasikan 10
kegiatan UKM program kegiatan UKM
dengan masyarakat.
4. Dilakukan evaluasi Sasaran kegiatan Evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap 0
terhadap akses masyarakat UKM, masyarakat. akses. akses. 5
dan/atau sasaran 10
terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
5. Dilakukan ndak lanjut Pelaksana kegiatan Tindak lanjut Buk ndak lanjut. 0
terhadap evaluai akses UKM, sasaran terhadap hasil 5
masyarakat dan/atau kegiatan UKM, tokoh evaluasi akses. 10
sasaran terhadap kegiatan masyarakat.
dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
6. Informasi tentang waktu Pelaksana kegiatan Informasi jika SOP/SPO pengaturan 0
dan tempat pelaksanaan UKM, sasaran terjadi perubahan jika terjadi perubahan 5
kegiatan UKM termasuk kegiatan UKM, tokoh waktu dan tempat waktu dan tempat 10
jika terjadi perubahan masyarakat. pelaksanaan pelaksanaan kegiatan,
diberikan dengan jelas kegiatan. dokumen buk
dan mudah diakses oleh perubahan jadwal
masyarakat dan sasaran (jika memang terjadi
kegiatan UKM. perubahan jadwal).
I
n
80% terpenuhi
Kriteria:
4.2.4. Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepaka bersama dengan memperhakan masukan pelanggan
dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.
Pokok Pikiran:
Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepaka bersama oleh Penanggung
jawab, pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait untuk menjamin program dilakukan tepat sasaran dan
tepat waktu, dan dak terjadi konfik di antara pengelola, pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Tokoh masyarakat, Kesepakatan SOP/SPO tentang 0

menetapkan cara untuk kelompok cara dan waktu penyusunan 5
menyepaka waktu dan masyarakat, sasaran pelaksanaan jadwal dan tempat 10
tempat pelaksanaan kegiatan UKM. kegiatan. pelaksanaan kegiatan
kegiatan dengan yang mencerminkan
masyarakat dan/atau kesepakatan bersama
sasaran. dengan sasaran
kegiatan UKM dan/atau
masyarakat.
2. Kepala Puskesmas Lintas program dan Kesepakatan SOP/SPO tentang 0

menetapkan cara untuk lintas sektor. cara dan waktu penyusunan 5
menyepaka waktu dan pelaksanaan jadwal dan tempat 10
tempat pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan
kegiatan dengan lintas yang mencerminkan
program dan lintas sektor kesepakatan bersama
terkait. dengan lintas program
dan lintas sektor.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Monitoring SOP/SPO monitoring, 0

Puskesmas memonitor UKM Puskesmas, pelaksanaan hasil monitoring. 5
pelaksanaan kegiatan tepat pelaksana. kegiatan. 10
waktu, tepat sasaran dan
sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Evaluasi SOP/SPO evaluasi, hasil 0

Puskesmas melakukan UKM Puskesmas, pelaksanaan evaluasi. 5
evaluasi terhadap pelaksana. kegiatan UKM 10
ketepatan waktu, Puskesmas.
ketepatan sasaran dan
tempat pelaksanaan.
5. Penanggung jawab UKM Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Buk ndak lanjut hasil 0
Puskesmas dan Pelaksana Penanggung jawab terhadap hasil evaluasi. 5
menindaklanju hasil UKM Puskesmas, evaluasi akses. 10
evaluasi. pelaksana.

80% terpenuhi
Kriteria:
4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
Dalam pelaksanaan kegiatan dapat terjadi kedaktepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun dak tercapainya target
kinerja yang diharapkan, oleh karena itu Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan kajian
terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, dan melakukan upaya ndak lanjut untuk mengatasi.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Masalah dan Hasil idenfkasi 0
Penanggung jawab Penanggung jawab hambatan masalah dan hambatan 5
UKM Puskesmas, dan UKM Puskesmas, pelaksanaan pelaksanaan kegiatan 10
pelaksana mengidenfkasi pelaksana. kegiatan UKM. UKM.
permasalahan dan
hambatan dalam
2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis masalah Buk pelaksanaan 0

Penanggung jawab UKM Penanggung jawab dan hambatan. analisis masalah dan 5
Puskesmas, dan Pelaksana UKM Puskesmas, hambatan, rencana 10
melakukan analisis pelaksana. ndak lanjut.
terhadap permasalahan
dan hambatan dalam
pelaksanaan.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Tindak lanjut Rencana ndak lanjut. 0
Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas, terhadap hasil 5
merencanakan ndak pelaksana. analisis masalah 10
lanjut untuk mengatasi dan hambatan.
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan ndak Buk pelaksanaan 0

Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas dan lanjut. ndak lanjut. 5
melaksanakan ndak pelaksanan program. 10
lanjut.
5. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Tindak lanjut Evaluasi terhadap ndak 0
Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas dan terhadap rencana lanjut masalah dan 5
mengevaluasi keberhasilan pelaksana. mengatasi masalah hambatan. 10
ndak lanjut yang dan hambatan.
dilakukan.
I
n
80% terpenuhi
Kriteria:
4.2.6. Ada umpan balik dan ndak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
Pokok Pikiran:
Umpan balik yang berupa kepuasan maupun kedakpuasan sasaran yang berupa keluhan diperlukan untuk melakukan
perbaikan, baik dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/
sasaran.
Keluhan masyarakat/sasaran dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat/sasaran menyampaikan langsung dengan
kehendak sendiri kepada Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, atau Pelaksana, ataupun secara akf dilakukan oleh
Puskesmas.
Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat/sasaran dapat dilakukan dengan menyediakan media komunikasi
untuk menerima keluhan, misalnya melalui sms, kotak saran, pertemuan dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum
komunikasi dengan masyarakat.
Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Penanggung jawab Media komunikasi Surat Keputusan tentang 0
menetapkan media UKM Puskesmas dan untuk menangkap media komunikasi 5
komunikasi untuk pelaksana. keluhan. yang digunakan untuk 10
menangkap keluhan menangkap keluhan
masyarakat/sasaran. masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM.
2. Kepala Puskesmas Penanggung jawab Media komunikasi Surat Keputusan 0

menetapkan media UKM Puskesmas dan untuk memberikan tentang media 5
komunikasi untuk pelaksana. umpan balik komunikasi yang 10
memberikan umpan balik keluhan. digunakan untuk umpan
terhadap keluhan yang balik terhadap keluhan
disampaikan. masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM.
3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Penerimaan Buk analisis keluhan. 0
Penanggung jawab UKM UKM Puskesmas dan keluhan dan 5
Puskesmas dan Pelaksana pelaksana. analisis keluhan. 10
melakukan analisis
terhadap keluhan.
4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Buk pelaksanaan 0

Penanggung jawab UKM Penanggung jawab terhadap keluhan. ndak lanjut. 5
Puskesmas, dan Pelaksana UKM Puskesmas, 10
melakukan ndak lanjut pelaksana.
terhadap keluhan.
5. Kepala Puskesmas, Sasaran kegiatan Umpan balik Buk penyampaian 0

Penanggung jawab UKM UKM, masyarakat. dan ndak lanjut informasi tentang 5
Puskesmas, dan pelaksana keluhan. umpan balik dan ndak 10
memberikan informasi lanjut terhadap keluhan.
umpan balik kepada
masyarakat atau sasaran
tentang ndak lanjut yang
telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.

80% terpenuhi
Standar:
4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas dalam mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
Kriteria:
4.3.1. Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta dindaklanju sebagai bahan untuk perbaikan.
Pokok Pikiran:
Untuk menilai apakah pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah sesuai dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan.
Evaluasi dilakukan dengan adanya indikator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, Kebijakan/
Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kebijakan/Pedoman dari
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk masing- masing UKM Puskesmas
Hasil evaluasi dindaklanju dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan.
Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman masing- masing UKM Puskesmas.
Evaluasi melipu pengumpulan, pengolahan, dan analisis data terhadap indikator kinerja UKM Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Penetapan SK Kepala Puskesmas Indikator dan 0
menetapkan indikator Penanggung jawab indikator dan tentang indikator dan target dari 5
dan target pencapaian UKM Puskesmas. target pencapaian target pencapaian Dinas Kesehatan 10
berdasarkan pedoman/ kinerja UKM. kinerja UKM. Kabupaten/Kota.
acuan.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pengumpulan Hasil pengumpulan data 0

Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas dan data bedasarkan berdasarkan indikator 5
mengumpulkan data pelaksana. indikator yang yang ditetapkan. 10
berdasarkan indikator yang ditetapkan.
ditetapkan.
3. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis capaian Hasil analisis 0

Penanggung jawab UKM Penanggung jawab untuk ap indikator pencapaian indikator 5
Puskesmas, dan Pelaksana UKM Puskesmas, yang ditetapkan. pencapaian kegiatan 10
melakukan analisis pelaksana. UKM.
terhadap capaian indikator-
indikator yang telah
ditetapkan.
4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Buk pelaksanaan 0

Penanggung jawab UKM Penanggung jawab terhadap hasil ndak lanjut. 5
Puskesmas, dan Pelaksana UKM Puskesmas, analisis pencapaian 10
menindaklanju hasil pelaksana. indikator.
analisis dalam bentuk
upaya-upaya perbaikan.
5. Hasil analisis dan ndak Dokumentasi hasil 0

lanjut didokumentasikan. analisis dan ndak 5
lanjut. 10
I
n
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat

80% terpenuhi
Standar:
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap efekvitas dan efsiensi kegiatan pelaksanaan UKM
Puskesmas sejalan dengan tujuan UKM Puskesmas, tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Kriteria:
5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi
agar dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
Pokok Pikiran:
Penanggung jawab UKM Puskesmas harus kompeten untuk mengelola UKM Puskesmas yang menjadi tanggung jawabnya,
agar upaya tersebut dikelola dan dilaksanakan tepat tujuan, tepat sasaran, dan tepat waktu. Penanggung jawab harus
memenuhi persyaratan yang ditetapkan sesuai dengan pedoman yang menjadi acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelahan-pelahan atau pendidikan yang dipersyaratkan sebagai
Penanggung jawab.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Penanggung jawab Penetapan SK persyaratan Pedoman 0
menetapkan persyaratan UKM Puskesmas Penanggung jawab kompetensi penyelenggaraan 5
kompetensi Penanggung jawab dan pelaksana. UKM Puskesmas. Penanggung jawab UKM Puskesmas. 10
UKM Puskesmas sesuai dengan UKM Puskesmas.
pedoman penyelenggaraan
UKM Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas SK penetapan 0
menetapkan Penanggung Penanggung jawab 5
jawab UKM Puskesmas UKM. 10
sesuai dengan persyaratan
kompetensi.
3. Kepala Puskesmas melakukan Hasil analisis 0
analisis kompetensi terhadap kompetensi. 5
Penanggung jawab UKM 10
Puskesmas.
4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan 0
menindaklanju hasil analisis kompetensi. 5
kompetensi tersebut untuk 10
peningkatan kompetensi
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.

80% terpenuhi
Kriteria:
5.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengiku kegiatan
orientasi pelaksanaan UKM Puskesmas agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab.
Pokok Pikiran:
Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan agar dapat memahami apa yang
menjadi tanggung jawab mereka, keterkaitan dengan UKM Puskesmas yang lain, maupun keterkaitan dengan keseluruhan
tugas pokok dan fungsi Puskesmas.

Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas mewajibkan SK Kepala Puskesmas 0
Penanggung jawab UKM tentang kewajiban 5
Puskesmas maupun Pelaksana mengiku program 10
yang baru ditugaskan untuk orientasi.
mengiku kegiatan orientasi.
2. Kepala Puskesmas Kerangka acuan 0
menetapkan kerangka program orientasi 5
acuan kegiatan orientasi yang ditetapkan oleh 10
untuk Penanggung jawab Kepala Puskesmas.
maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP/SPO dan buk 0
Penanggung jawab dan UKM Puskesmas orientasi. pelaksanaan orientasi 5
Pelaksana yang baru dan pelaksana. (laporan pelaksanaan 10
ditugaskan dilaksanakan sesuai orientasi).
dengan kerangka acuan.
4. Kepala Puskesmas melakukan Kepala Puskesmas, Hasil evaluasi Hasil evaluasi 0
evaluasi terhadap pelaksanaan Penanggung jawab dan ndak dan ndak 5
kegiatan orientasi Penanggung UKM Puskesmas, lanjut terhadap lanjut terhadap 10
jawab UKM Puskesmas pelaksana. pelaksanaan pelaksanaan
dan Pelaksana yang baru orientasi. orientasi.
ditugaskan.

80% terpenuhi
Kriteria:
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran
Pokok Pikiran:
Agar UKM Puskesmas dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harapan sasaran, maka
Kepala Puskesmas perlu menetapkan tujuan yang mengacu pada pedoman yang ada.
Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepaka bersama oleh Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab, dan pelaksana, dengan memperhakan tata nilai budaya yang berlaku di masyarakat.
Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait
agar mereka dapat opmal berperan dalam pelaksanaan kegiatan. Pihak terkait adalah sektor-sektor terkait yang ikut
berperan dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan tujuan, Tujuan, sasaran, tata 0
sasaran, dan tata nilai dari nilai UKM Puskesmas 5
ap-ap UKM Puskesmas yang dituangkan 10
yang ditetapkan oleh Kepala dalam kerangka
Puskesmas. acuan program
kegiatan UKM.
2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai Penanggung jawab Sosialisasi tentang Buk pelaksanaan 0
tersebut dikomunikasikan UKM Puskesmas tujuan, sasaran, tata komunikasi tujuan, 5
kepada pelaksana, sasaran, dan pelaksana, nilai. sasaran dan tata nilai 10
lintas program dan lintas sasaran kegiatan kepada pelaksana,
sektor terkait. UKM, lintas sasaran, lintas
program, lintas program, dan lintas
sektor. sektor.
I
n
3. Dilakukan evaluasi terhadap Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil evaluasi 0
penyampaian informasi yang UKM Puskesmas. evaluasi dan ndak lanjut 5
diberikan kepada sasaran, penyampaian terhadap sosialisasi 10
pelaksana, lintas program informasi. tujuan, sasaran, dan
dan lintas sektor terkait tata nilai.
untuk memaskan informasi
tersebut dipahami dengan
baik.

80% terpenuhi
Kriteria:
5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan,
dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efekf.
Pokok Pikiran:
Penanggung jawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana dalam
melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan-
pertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kinerja antara lain
melalui forum mini lokakarya, pertemuan koordinasi di kecamatan, maupun forum yang lain.
Telusur Dokumen
1. Penanggungjawab UKM Pelaksana kegiatan Pembinaan oleh SOP/SPO dan 0

Puskesmas melakukan UKM. Penanggung jawab. buk pelaksanaan 5
pembinaan kepada pelaksana pembinaan. 10
dalam melaksanakan kegiatan.
2. Pembinaan melipu penjelasan Penanggung jawab Perencanaan, Kerangka acuan 0

tentang tujuan, tahapan UKM Puskesmas. pelaksanaan pembinaan, dan 5
pelaksanaan kegiatan, dan pembinaan kepada buk pembinaan. 10
teknis pelaksanaan kegiatan pelaksana.
berdasarkan pedoman yang
berlaku.
3. Pembinaan dilakukan secara Pelaksana program. Kesesuaian jadwal Buk pelaksanaan 0

periodik sesuai dengan jadwal pelaksanaan pembinaan dan 5
yang disepaka dan pada pembinaan. jadwal pelaksanaan 10
waktu-waktu tertentu sesuai pembinaan.
kebutuhan.
4. Penanggung jawab UKM Lintas program, Komunikasi tentang Kerangka acuan, 0

Puskesmas lintas sektor. tujuan, tahapan, tahapan, jadwal 5
mengkomunikasikan tujuan, jadwal kegiatan kegiatan UKM, dan 10
tahapan pelaksanaan kegiatan, UKM. buk sosialisasi.
penjadwalan kepada lintas
program dan lintas sektor
terkait.
5. Penanggung jawab UKM Lintas program, Pelaksanaan Buk pelaksanaan 0

Puskesmas melakukan lintas sektor. koordinasi dalam koordinasi lintas 5
koordinasi dalam pelaksanaan pelaksanaan program dan lintas 10
kegiatan kepada lintas kegiatan. sektor.
terkait.

6. Ada kejelasan peran lintas Lintas program, Kejelasan peran Kerangka acuan 0
program dan lintas sektor lintas sektor. masing-masing program memuat 5
terkait yang disepaka program atau sektor peran lintas program 10
bersama dan sesuai pedoman terkait. dan lintas sektor.
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
7. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Evaluasi dan ndak Buk hasil evaluasi 0
Puskesmas melakukan evaluasi UKM Puskesmas. lanjut komunikasi dan ndak lanjut 5
dan ndak lanjut terhadap dan koordinasi lintas pelaksanaan 10
pelaksanaan komunikasi dan program dan lintas komunikasi dan
koordinasi lintas program dan sektor. koordinasi lintas
lintas sektor. program dan lintas
sektor.

80% terpenuhi
Kriteria:
5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
Pokok Pikiran:
Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap lingkungan perlu
diidenfkasi oleh Penanggung jawab dan Pelaksana untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/atau
minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fsik, seper kebisingan, suhu,
kelembaban, pencahayaan, cuaca, bahan beracun/berbahaya, limbah medis, sampah infeksius.
Telusur Dokumen
1. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Idenfkasi risiko. Hasil idenfkasi 0
Puskesmas melakukan UKM Puskesmas. risiko terhadap 5
idenfkasi kemungkinan lingkungan dan 10
terjadinya risiko terhadap masyarakat akibat
lingkungan dan masyarakat pelaksanaan kegiatan
dalam pelaksanaan kegiatan. UKM.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Analisis risiko. Hasil analisis risiko. 0
Puskesmas dan pelaksana UKM Puskesmas 5
melakukan analisis risiko. dan pelaksana. 10
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Proses penyusunan Rencana pencegahan 0
Puskesmas dan pelaksana UKM Puskesmas rencana dan minimalisasi 5
merencanakan upaya dan pelaksana. pencegahan risiko. risiko. 10
pencegahan dan minimalisasi
risiko.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Upaya pencegahan Rencana upaya 0
Puskesmas dan pelaksana UKM Puskesmas dan minimalisasi pencegahan risiko 5
melakukan upaya pencegahan dan pelaksana. risiko. dan minimalisasis 10
dan minimalisasi risiko. risiko dengan buk
pelaksanaan.
5. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Proses evaluasi Hasil evaluasi 0
Puskesmas melakukan evaluasi UKM Puskesmas terhadap upaya terhadap upaya 5
terhadap upaya pencegahan dan pelaksana. pencegahan dan pencegahan dan 10
dan minimalisasi risiko. minimalisasi risiko. minimalisasi risiko.
6. Jika terjadi kejadian yang Penanggung jawab Kejadian dak Buk pelaporan dan 0
dak diharapkan akibat risiko UKM Puskesmas diharapkan akibat ndak lanjut. 5
dalam pelaksanaan kegiatan, dan pelaksana. risiko. 10
dilakukan minimalisasi akibat
risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
I
n
80% terpenuhi
Kriteria:
5.1.6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, sampai dengan evaluasi
Pokok Pikiran:
Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yang berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat yang merupakan salah satu fungsi Puskesmas. Fungsi tersebut tercermin dalam
perencanaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, keterlibatan dalam perencanaan
kegiatan, monitoring dan evaluasi.
Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan komunikasi dengan
berbagai media yang tersedia di masyarakat, baik leafet, brosur, lembar balik, dan pertemuan-pertemuan yang dilakukan
dengan melibatkan peran serta masyarakat.
Kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, kerangka acuan, dan
prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas 0
menetapkan kebijakan yang tentang kewajiban 5
mewajibkan Penanggung Penanggung jawab 10
jawab dan Pelaksana UKM UKM Puskesmas
Puskesmas untuk memfasilitasi dan pelaksana untuk
peran serta masyarakat memfasilitasi peran
dan sasaran dalam survei serta masyarakat.
mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Penanggung jawab UKM Rencana, kerangka 0

Puskesmas menyusun rencana, acuan, SOP/SPO 5
kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan 10
pemberdayaan masyarakat. masyarakat.
3. Ada keterlibatan masyarakat Tokoh masyarakat. Keterlibatan dalam SOP/SPO 0

dalam survei mawas diri, SMD. pelaksanaan SMD, 5
perencanaan, pelaksanaan, Dokumentasi 10
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan SMD,
pelaksanaan UKM Puskesmas. dan hasil SMD.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan SOP/SPO komunikasi 0

Puskesmas melakukan UKM Puskesmas, komunikasi dengan dengan masyarakat 5
komunikasi dengan masyarakat pelaksana, tokoh masyarakat dan dan sasaran UKM 10
dan sasaran, melalui media masyarakat, sasaran sasaran UKM Puskesmas.
komunikasi yang ditetapkan. UKM Puskesmas. Puskesmas.
5. Adanya kegiatan dalam Buk perencanaan 0

pelaksanaan UKM Puskesmas dan pelaksanaan 5
yang bersumber dari swadaya UKM Puskesmas 10
masyarakat serta kontribusi yang bersumber dari
swasta. swadaya masyarakat/
swasta.

80% terpenuhi
Standar:
5.2. Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas
Perencanaan kegiatan UKM Puskesmas disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pedoman untuk
memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat.
Kriteria:
5.2.1. Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan rencana pelaksanaan UKM Puskesmas yang lain,
dan disusun melalui proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan
tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan UKM Puskesmas dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan, perlu disusun rencana
terintegrasi dengan indikator kinerja yang jelas.
Perencanaan UKM Puskesmas dilakukan secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan Puskesmas, yaitu penyusunan
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk tahun anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun
berjalan.
Penyusunan RUK perlu memperhakan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan.
Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swadaya masyarakat.
Telusur Dokumen
1. Rencana untuk tahun RUK Puskesmas 0
mendatang terintegrasi dalam dengan kejelasan 5
RUK Puskesmas. kegiatan ap UKM. 10
2. Rencana untuk tahun berjalan RPK Puskesmas, 0
terintegrasi dalam RPK dengan kejelasan 5
Puskesmas. kegiatan ap UKM. 10
3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK. 0
pembiayaan baik pada RUK 5
maupun RPK yang bersumber 10
dari APBN, APBD, swasta, dan
swadaya masyarakat.
4. Kerangka Acuan ap UKM Kerangka acuan 0
Puskesmas disusun oleh kegiatan ap UKM. 5
Penanggung jawab UKM 10
Puskesmas.
5. Jadwal kegiatan disusun oleh Jadwal kegiatan ap 0
Penanggung jawab UKM UKM. 5
Puskesmas dan Pelaksana. 10

80% terpenuhi
Kriteria:
5.2.2. Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan kebutuhan sasaran dan pihak-pihak
terkait untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.
Pokok Pikiran:
Agar UKM Puskesmas diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran, maka rencana pelaksanaan kegiatan
perlu memperhakan hasil-hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dan/atau sasaran.
Telusur Dokumen
1. Kajian kebutuhan masyarakat Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Hasil kajian 0
(community health analysis) Penanggung jawab kajian kebutuhan kebutuhan 5
dilakukan. UKM Puskesmas, masyarakat. masyarakat. 10
pelaksana.
I
n
2. Kajian kebutuhan dan harapan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kajian Hasil kajian 0
sasaran dilakukan. Penanggung jawab, kebutuhan sasaran. kebutuhan dan 5
pelaksana. harapan sasaran. 10
3. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis Hasil analisis 0

Penanggung jawab membahas Penanggung jawab pembahasan hasil kajian kebutuhan 5
hasil kajian kebutuhan UKM Puskesmas, kajian. dan harapan 10
masyarakat, dan hasil kajian pelaksana. masayarakat dan
kebutuhan dan harapan sasaran.
sasaran dalam penyusunan
RUK.
4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penyusunan RPK Puskesmas. 0
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab RPK dengan 5
Puskesmas membahas hasil UKM Puskesmas, mempermbangkan 10
kajian kebutuhan masyarakat, pelaksana. hasil kajian.
dan hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
5. Jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan 0
dilaksanakan dengan kegiatan apakah 5
memperhakan usulan sesuai dengan usulan 10
masyarakat atau sasaran. masyarakat/sasaran.

80% terpenuhi
Kriteria:
5.2.3. Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah
dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggung jawab
wajib memonitor pencapaian kegiatan, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah ndak lanjut untuk perbaikan.
Pokok Pikiran:
Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan
masyarakat dan sasaran, maupun hasil monitoring dan pencapaian kinerja.
Perubahan rencana kegiatan dapat memperhakan usulan-usulan dari pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait.
Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang opmal dari kinerja.
Telusur Dokumen

1. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil monitoring. 0

Puskesmas melakukan UKM Puskesmas. monitoring. 5
monitoring pelaksanaan 10
kegiatan.
2. Pelaksanaan monitoring Penanggung jawab Pelaksanaan SOP/SPO 0

dilakukan dengan prosedur UKM Puskesmas monitoring. monitoring, jadwal 5
yang jelas. dan pelaksana. dan pelaksanaan 10
monitoring.
3. Dilakukan pembahasan Kepala Puskesmas, Pembahasan hasil SOP/SPO 0

terhadap hasil monitoring Penanggung jawab monitoring. pembahasan hasil 5
oleh Kepala Puskesmas, UKM Puskesmas, monitoring, buk 10
Penanggung jawab UKM pelaksana. pembahasan,
Puskesmas dan Pelaksana. rekomendasi hasil
pembahasan.

4. Dilakukan penyesuaian Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Hasil penyesuaian 0
rencana kegiatan oleh Kepala Penanggung jawab monitoring rencana. 5
Puskesmas, Penanggung UKM Puskesmas, disesuaikan dalam 10
jawab UKM Puskesmas, pelaksana. perencanaan
lintas program dan lintas kegiatan.
sektor terkait berdasarkan
hasil monitoring, dan jika
ada perubahan yang perlu
dilakukan untuk menyesuaikan
dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau
sasaran.
5. Pembahasan untuk perubahan Kepala Puskesmas, Proses perubahan SOP/SPO perubahan 0

rencana kegiatan dilakukan Penanggung jawab rencana kegiatan. rencana kegiatan. 5
berdasarkan prosedur yang UKM Puskesmas, 10
jelas. pelaksana.
6. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi hasil 0

monitoring didokumentasikan. monitoring. 5
10
7. Keseluruhan proses dan Dokumentasi
hasil pembahasan proses dan hasil 0
perubahan rencana kegiatan pembahasan. 5
didokumentasikan. 10

80% terpenuhi
Standar:
5.3. Pengorganisasian Upaya Kesehatan Masyarakat
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana dipandu dengan uraian
tugas dan kewenangan yang jelas.
Kriteria:
5.3.1. Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab dengan baik dalam
mencapai tujuan, perlu disusun uraian tugas yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Uraian tugas melipu tugas paling dak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan tentang tugas
pokok dan tugas integrasi.
Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.
Telusur Dokumen
1. Ada uraian tugas Penanggung Dokumen uraian 0

jawab UKM Puskesmas tugas Penanggung 5
yang ditetapkan oleh Kepala jawab. 10
Puskesmas.
2. Ada uraian tugas Pelaksana Dokumen uraian 0
yang ditetapkan oleh Kepala tugas pelaksana. 5
Puskesmas. 10
3. Uraian tugas berisi tugas, Isi dokumen uraian 0

tanggung jawab, dan tugas. 5
kewenangan. 10
4. Uraian tugas melipu tugas Isi dokumen uraian 0

pokok dan tugas integrasi. tugas. 5
10
I
n
5. Uraian tugas disosialisasikan Penanggung jawab Pelaksanaan Buk pelaksanaan 0
kepada pengemban tugas dan pelaksana. sosialisasi uraian sosialisasi uraian 5
tugas. tugas. 10
6. Dokumen uraian tugas Buk pendistribusian 0

didistribusikan kepada uraian tugas. 5
pengemban tugas. 10
7. Uraian tugas disosialisasikan Penanggung jawab Pelaksanaan Buk pelaksanaan 0

kepada lintas program terkait. UKM Puskesmas sosialisasi uraian sosialisasi urairan 5
dan pelaksana, tugas. tugas pada lintas 10
lintas program. program.

80% terpenuhi
Kriteria:
5.3.2. Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.
Pokok Pikiran:
Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai dengan pedoman
dan mencapai hasil kinerja yang diharapkan.
Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggung jawab dan Pelaksana.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Monitoring Hasil monitoring 0

melakukan monitoring Penanggung jawab pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian 5
terhadap Penanggung UKM Puskesmas. tugas. tugas. 10
jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Monitoring Hasil monitoring. 0

Puskesmas melakukan UKM Puskesmas, pelaksanaan uraian 5
monitoring terhadap pelaksana program. tugas. 10
pelaksana dalam
melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.
3. Jika terjadi penyimpangan Kepala Puskesmas. Tindak lanjut hasil Buk ndak lanjut. 0
terhadap pelaksanaan uraian monitoring uraian 5
tugas oleh Penanggung tugas. 10
jawab UKM Puskesmas,
Kepala Puskesmas melakukan
ndak lanjut terhadap hasil
monitoring.
4. Jika terjadi penyimpangan Penanggung jawab Tindak lanjut hasil Buk ndak lanjut. 0
terhadap pelaksanaan UKM Puskesmas. monitoring uraian 5
uraian tugas oleh pelaksana, tugas. 10
Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan
ndak lanjut terhadap hasil
monitoring.

80% terpenuhi
Kriteria:
5.3.3.Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Pokok Pikiran:
Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta perubahan
regulasi, uraian tugas Penanggung jawab dan Pelaksana perlu dikaji ulang secara periodik.
Telusur Dokumen
1. Periode untuk melakukan SK Kepala Puskesmas 0

kajian ulang terhadap uraian tentang kajian ulang 5
tugas ditetapkan oleh Kepala uraian tugas, SOP/ 10
Puskesmas. SPO kajian ulang
uraian tugas.
2. Dilaksanakan kajian ulang Penanggung jawab Pelaksanaan Buk pelaksanaan 0

terhadap uraian sesuai UKM Puskesmas njauan ulang. kajian ulang dan Hasil 5
dengan waktu yang ditetapkan dan pelaksana. njauan ulang. 10
oleh penangung jawab dan
pelaksana.
3. Jika berdasarkan hasil kajian Kepala Puskesmas, Proses dan Uraian tugas yang 0
perlu dilakukan perubahan Penanggung jawab Pelaksanaan revisi direvisi. 5
terhadap uraian tugas, maka UKM Puskesmas, uraian tugas. 10
dilakukan revisi terhadap dan pelaksana.
uraian tugas.
4. Perubahan uraian tugas Ketetapan hasil revisi 0

ditetapkan oleh Kepala uraian tugas. 5
Puskesmas berdasarkan usulan 10
dari Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai hasil kajian.

80% terpenuhi
Standar:
5.4. Komunikasi dan Koordinasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan lintas sektor
untuk pelaksanaan dan pencapaian hasil yang opmal.
Kriteria:
5.4.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program, maupun
lintas sektoral.
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat dak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program
kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami
oleh sektor terkait.
Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime lokakarya mini
bulanan untuk lintas program, dan lokakarya mini tribulan untuk lintas sektor, atau mekanisme koordinasi yang lain.
I
n
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Idenfkasi pihak Hasil idenfkasi Pedoman 0
dengan Penanggung Penanggung jawab terkait dalam UKM pihak terkait dan penyelenggaraan 5
jawab UKM Puskesmas UKM Puskesmas. Puskesmas. peran masing- UKM Puskesmas. 10
mengidenfkasi pihak-pihak masing.
terkait baik lintas program
maupun lintas sektor untuk
berperan serta akf dalam
pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Idenasi peran Uraian peran lintas 0
Puskesmas bersama UKM Puskesmas, lintas program. program untuk ap 5
dengan lintas program lintas program. program Puskesmas. 10
mengidenfkasi peran
masing-masing lintas program
terkait.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Idenasi peran Uraian peran lintas 0
Puskesmas bersama dengan UKM Puskesmas, lintas sektor. sektor untuk ap 5
lintas sektor mengidenfkasi lintas sektor. program Puskesmas. 10
peran masing-masing lintas
sektor terkait.
4. Peran lintas program dan Kerangka acuan 0
lintas sektor didokumentasikan program memuat 5
dalam kerangka acuan. peran lintas program 10
dan lintas sektor.
5. Komunikasi lintas program dan Lintas program, Pertemuan lintas Buk pelaksanaan 0
lintas sektor dilakukan melalui lintas sektor. program dan lintas pertemuan lintas 5
pertemuan lintas program dan sektor. program dan lintas 10
pertemuan lintas sektor. sektor.

80% terpenuhi
Kriteria:
5.4.2. Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggung jawab kepada pelaksana serta lintas program
dan lintas sektor terkait agar ada kesamaan persepsi untuk efekvitas pelaksanaan program.
Telusur Dokumen

menetapkan kebijakan dan dan SOP/SPO 5
prosedur komunikasi dan tentang mekanisme 10
koordinasi program. komunikasi dan
koordinasi program.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan Buk pelaksanaan 0

Puskesmas melakukan UKM Puskesmas, komunikasi lintas komunikasi lintas 5
komunikasi kepada pelaksana, lintas program, program dan lintas program dan lintas 10
lintas program terkait, dan lintas sektor. sektor. sektor.
lintas sektor terkait.

Puskesmas dan pelaksana UKM Puskesmas, koordinasi. koordinasi. 5
melakukan koordinasi pelaksana program, 10
untuk ap kegiatan dalam lintas program,
pelaksanaan UKM Puskesmas lintas sektor.
kepada lintas program terkait,
lintas sektor terkait, dan
sasaran.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil evaluasi, 0

Puskesmas melakukan UKM Puskesmas. evaluasi terhadap rencana ndak 5
evaluasi terhadap pelaksanaan pelaksanaan lanjut, dan ndak 10
koordinasi dalam pelaksanaan koordinasi lintas lanjut terhadap
kegiatan. program dan lintas pelaksanaan
sektor. koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.

80% terpenuhi
Standar:
5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Kriteria:
5.5.1. Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan
dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
Agar pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan, maka harus
jelas peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur yang dijadikan sebagai acuan.
Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman sebagai dokumen eksternal yang digunakan sebagai acuan, kebijakan,
kerangka acuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas harus didokumentasikan.
Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan UKM Puskesmas harus ditetapkan.
Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas harus dikendalikan.
Pengendalian dokumen melipu: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala
Puskesmas.
Telusur Dokumen

menetapkan peraturan, dan SOP/SPO 5
kebijakan, dan prosedur yang pengelolaan dan 10
menjadi acuan pengelolaan pelaksanaan UKM
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Puskesmas.
2. Peraturan, kebijakan, Panduan 0

prosedur, dan format-format Pengendalian 5
dokumen yang digunakan dokumen Kebijakan 10
dikendalikan. dan SOP/SPO.
3. Peraturan perundangan dan SOP/SPO 0

pedoman-pedoman yang Pengendalian 5
menjadi acuan dikendalikan dokumen eksternal 10
sebagai dokumen eksternal. dan pelaksanaan
pengendalian
dokumen eskternal.
I
n
4. Catatan atau rekaman yang SOP/SPO dan buk 0
merupakan hasil pelaksanaan Penyimpanan dan 5
kegiatan disimpan dan pengendalian arsip 10
dikendalikan. perencanaan dan
penyelenggaraan
UKM Puskesmas.

80% terpenuhi
Kriteria:
5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan, kerangka acuan,
prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan dicapai dengan opmal, maka pengelola dan pelaksana perlu mematuhi segala
ketentuan yang telah ditetapkan.
Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Dokumen di Dokumen Eksternal
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas. Monitoring SK Kepala Puskesmas 0
menetapkan kebijakan pengelolaan dan tentang monitoring 5
monitoring kesesuaian pelaksanaan UKM pengelolaan dan 10
pengelolaan dan pelaksanaan Puskesmas sesuai pelaksanaan
UKM Puskesmas terhadap kerangka acuan, UKM Puskesmas.
peraturan, pedoman, kerangka rencana dan Hasil monitoring
acuan, rencana kegiatan, prosedur. pengelolaan dan
dan prosedur pelaksanaan pelaksanaan UKM
kegiatan. Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas SOP/SPO 0

menetapkan prosedur monitoring, jadwal 5
monitoring. dan pelaksanaan 10
monitoring.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pemahaman 0
Puskesmas memahami UKM Puskesmas. terhadap kebijakan 5
kebijakan dan prosedur dan prosedur 10
monitoring. monitoring.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil monitoring. 0

Puskesmas melaksanakan UKM Puskesmas monitoring. 5
monitoring sesuai dengan dan pelaksana. 10
ketentuan yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas. Evaluasi terhadap Hasil evaluasi 0

monitoring dievaluasi seap kebijakan terhadap kebijakan 5
tahun. dan prosedur dan prosedur 10
monitoring. monitoring.

80% terpenuhi
Kriteria:
5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM Puskesmas yang dilaksanakan oleh
Penanggung jawab.
Pokok Pikiran:
Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan tercapai secara opmal, maka kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas perlu melakukan evaluasi kinerja
Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar kegiatan penilaian
kinerja ap-ap UKM Puskesmas
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK evaluasi kinerja 0
menetapkan kebijakan evaluasi UKM. 5
kinerja ap UKM Puskesmas. 10
2. Kepala Puskesmas SOP/SPO evaluasi 0
menetapkan prosedur evaluasi kinerja. 5
kinerja. 10
Puskesmas memahami UKM Puskesmas. terhadap kebijakan 5
kebijakan dan prosedur dan prosedur 10
evaluasi kinerja. evaluasi kinerja.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan SOP/SPO evaluasi 0
Puskesmas melaksanakan UKM Puskesmas. evaluasi kinerja. kinerja, hasil evaluasi. 5
evaluasi kinerja secara periodik 10
sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur Hasil evaluasi 0
evaluasi terhadap UKM terhadap kebijakan 5
Puskesmas tersebut dievaluasi dan prosedur 10
seap tahun. evaluasi UKM
Puskesmas.

80% terpenuhi
Standar:
5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan pelaksanaan
program
Kriteria:
5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap UKM Puskesmas secara
periodik
Pokok Pikiran:
Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu dilakukan secara periodik oleh Kepala
Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas untuk menjaga agar pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kerangka acuan
dan rencana yang disusun, dan mencapai sasaran dan target yang ditetapkan.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP/SPO monitoring 0
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab monitoring. kesesuaian proses 5
Puskesmas melakukan UKM Puskesmas. pelaksanaan program 10
monitoring sesuai dengan kegiatan UKM.
prosedur yang ditetapkan. Buk pelaksanaan
monitoring.
I
n
2. Hasil monitoring Kepala Puskesmas, Hasil dan ndak Hasil monitoring, 0
dindaklanju untuk Penanggung jawab lanjut hasil rencana ndak 5
perbaikan dalam pengelolaan UKM Puskesmas. monitoring. lanjut dan buk 10
dan pelaksanaan kegiatan. ndak lanjut hasil
monitoring.
3. Hasil monitoring dan Dokumentasi hasil 0

ndak lanjut perbaikan monitoring dan 5
didokumentasikan. ndak lanjut. 10

80% terpenuhi
Kriteria:
5.6.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan UKM Puskesmas, dan
memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggung jawab dalam melaksanakan kegiatan, sesuai dengan rencana
yang disusun.
Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan dalam
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP). Penanggung jawab mempunyai kewajiban untuk mempertanggungjawabkan pencapaian
kinerja kepada Kepala Puskesmas dan melakukan ndak lanjut untuk perbaikan.
Penanggungjawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana untuk menjamin
keberhasilan program.
Telusur Dokumen
1. Penanggung jawab UKM Pelaksana. Arahan tentang Buk pelaksanaan 0
Puskesmas memberikan pelaksanaan pengarahan kepada 5
arahan kepada pelaksana kegiatan UKM . pelaksana. 10
untuk pelaksanaan kegiatan.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Kajian pencapaian Buk pelaksanaan 0

Puskesmas melakukan kajian UKM Puskesmas, kinerja. kajian. 5
secara periodik terhadap pelaksana. 10
pencapaian kinerja.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Tindak lanjut hasil Buk pelaksanaan 0
Puskesmas bersama pelaksana UKM Puskesmas penilaian kinerja. ndak lanjut. 5
melakukan ndak lanjut dan pelaksana. 10
terhadap hasil penilaian
kinerja.
4. Hasil kajian dan ndak lanjut Dokumentasi hasil 0

didokumentasikan dan kajian dan 5
dilaporkan kepada Kepala pelaksanaan ndak 10
Puskesmas. lanjut.
5. Dilakukan pertemuan untuk Penanggung jawab Pembahasan hasil Buk pelaksanaan 0

membahas hasil penilaian UKM Puskesmas, penilaian kinerja. pertemuan penilaian 5
kinerja bersama dengan pelaksana. kinerja. 10
Kepala Puskesmas.

80% terpenuhi
Kriteria:
5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja secara periodik
Pokok Pikiran:
Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan penilaian terhadap pencapaian kinerja
secara periodik, paling sedikit dua kali setahun.
Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, dan
melakukan perbaikan jika hasil penilaian kinerja dak mencapai target yang diharapkan.
Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Penilaian kinerja. Hasil penilaian 0
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab kinerja. 5
Puskesmas melakukan UKM Puskesmas. 10
penilaian kinerja sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur penilaian kinerja.
2. Dilaksanakan pertemuan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, 0
penilaian kinerja paling sedikit Penanggung jawab pertemuan SOP/SPO pertemuan 5
dua kali setahun. UKM Puskesmas. penilaian kinerja. penilaian kinerja, 10
buk pelaksanaan
pertemuan.
3. Hasil penilaian kinerja Buk ndak 0
dindaklanju, lanjut, laporan ke 5
didokumentasikan, dan Dinas Kesehatan 10
dilaporkan. Kabupaten/Kota.

80% terpenuhi
Standar:
5.7. Hak dan kewajiban sasaran
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran
Kriteria:
5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta semua pihak yang terkait, dan
dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Upaya Kesehatan Masyarakat dilaksanakan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui kegiatan-
kegiatan yang berfokus pada kebutuhan masyarakat pada umumnya, dan sasaran pada khususnya.
Hak dan kewajiban sasaran harus ditetapkan, dan menjadi permbangan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas, sehingga terwujud proses pemberdayaan masyarakat sesuai dengan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK hak dan kewajiban 0
menetapkan hak dan sasaran. 5
kewajiban sasaran sesuai 10
dengan kerangka acuan.
2. Hak dan kewajiban sasaran Sasaran, pelaksana, Sosialisasi hak dan SOP/SPO sosialisasi 0
dikomunikasikan kepada lintas program, kewajiban sasaran. hak dan kewajiban 5
sasaran, pelaksana, lintas lintas sektor. sasaran. 10
terkait.
I
n
80% terpenuhi
Kriteria:
5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dalam proses
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta
tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Perlu disusun aturan yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang sesuai dengan tata
nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas, serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.
Adanya aturan tersebut akan mengarahkan Penanggung jawab dan Pelaksana dalam memberikan pelayanan kepada sasaran.
Aturan tersebut merupakan bagian dari peraturan internal Puskesmas
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Aturan, tata nilai, SK aturan, tata 0
menentukan aturan, tata Penanggung jawab budaya dalam nilai, budaya dalam 5
nilai dan budaya dalam UKM Puskesmas. pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM 10
pelaksanaan UKM Puskesmas Puskesmas. Puskesmas.
yang disepaka bersama
dengan Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
Pelaksana.

Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas terhadap aturan, 5
memahami aturan tersebut. dan pelaksana. tata nilai, dan 10
budaya dalam
penyelenggaraan
UKM Puskesmas.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan 0

Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas aturan, tata nilai, 5
melaksanakan aturan tersebut. dan pelaksana. dan budaya dalam 10
penyelenggaraan
UKM Puskesmas.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Tindak lanjut jika Buk ndak lanjut. 0
Puskesmas melakukan UKM Puskesmas pelaksanaan dak 5
ndak lanjut jika pelaksana dan pelaksana. sesuai dengan 10
melakukan ndakan yang dak aturan, tata nilai,
sesuai dengan aturan tersebut. dan budaya.

Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat

80% terpenuhi
Standar:
6.1. Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami
dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang ditunjukkan dalam sikap
kepemimpinan.
Kriteria:
6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana, bertanggung jawab dalam membudayakan
perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Peningkatan mutu dan kinerja memerlukan peran serta akf baik Kepala Puskemas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
Pelaksana dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan
kepuasan pada sasaran.
Telusur Dokumen
1. Ada komitmen Kepala Kepala Puskesmas, Proses Buk adanya 0
Puskesmas, Penanggung Penanggung jawab penggalangan komitmen bersama 5
jawab UKM Puskesmas dan UKM Puskesmas, komitmen. untuk meningkatkan 10
Pelaksana untuk meningkatkan pelaksana. kinerja (buk-buk
kinerja pengelolaan dan proses pertemuan,
pelaksanaan kegiatan maupun dokumen lain
UKM Puskesmas secara yang membukkan
berkesinambungan. adanya kegiatan
penggalangan
komitmen).
menetapkan kebijakan tentang peningkatan 5
peningkatan kinerja dalam kinerja. 10
pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
menetapkan tata nilai dalam tentang tata nilai 5
pengelolaan dan pelaksanaan dalam pengelolaan dan 10
kegiatan. pelaksanaan kegiatan.

Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas terhadap kebijakan 5
memahami upaya perbaikan dan pelaksana. dan tata nilai. 10
kinerja dan tata nilai yang
berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
5. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Proses penyusunan Rencana perbaikan 0
Puskesmas menyusun rencana UKM Puskesmas rencana perbaikan kinerja, dan ndak 5
perbaikan kinerja yang dan pelaksana. kinerja. lanjut. 10
merupakan bagian terintegrasi
dari perencanaan mutu
Puskesmas.
6. Penanggung jawab UKM Pelaksana, lintas Kesempatan untuk Buk-buk inovasi 0
Puskesmas memberikan program, lintas menyampaikan program kegiatan 5
peluang inovasi kepada sektor. pendapat inovaf UKM atas masukan 10
pelaksana, lintas program, untuk perbaikan pelaksana, lintas
dan lintas sektor terkait untuk program kegiatan program, lintas sektor.
perbaikan kinerja pengelolaan UKM.
dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
I
n
80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
Pokok Pikiran:
Upaya perbaikan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai target dari indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil penilaian
kinerja disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Manajemen Mutu
Dalam menyusun dan menetapkan indikator digunakan acuan yang jelas, yaitu: Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota,
Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, Kebijakan/Pedoman
dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Telusur Dokumen

1. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan Buk pertemuan 0

Puskesmas bersama pelaksana UKM Puskesmas pertemuan pembahasan kinerja 5
melakukan pertemuan dan pelaksana. pembahasan dan upaya perbaikan. 10
membahas kinerja dan kinerja dan upaya
upaya perbaikan yang perlu perbaikan.
dilakukan.
2. Penilaian kinerja dilakukan Penanggung jawab Indikator yang Indikator penilaian 0

berdasarkan indikator- UKM Puskesmas digunakan untuk kinerja dan hasil- 5
indikator kinerja yang dan pelaksana. penilaian kinerja, hasilnya. 10
ditetapkan untuk masing- dan acuan yang
masing UKM Puskesmas digunakan.
mengacu kepada Standar
Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Komitmen dalam Buk komitmen 0

Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas meningkatan untuk meningkatkan 5
menunjukkan komitmen untuk dan pelaksana. kinerja dan wujud kinerja secara 10
meningkatkan kinerja secara kegiatan. berkesinambungan.
berkesinambungan.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Proses penyusunan Rencana perbaikan 0

Puskesmas bersama dengan UKM Puskesmas rencana perbaikan kinerja berdasarkan 5
Pelaksana menyusun rencana dan pelaksana. kinerja. hasil monitoring. 10
perbaikan kinerja berdasarkan
hasil monitoring dan penilaian
kinerja.

Puskesmas bersama dengan UKM Puskesmas perbaikan kinerja. perbaikan kinerja. 5
pelaksana melakukan dan pelaksana. 10
perbaikan kinerja secara
berkesinambungan.

80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta mereka dalam
memperbaiki kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran.
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak diharapkan berperan
serta dalam upaya perbaikan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pihak terkait dak hanya terbatas pada pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Pihak terkait dapat dilibatkan dalam memberikan masukan,
ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya
perbaikan kinerja, dan ikut berperan dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Telusur Dokumen
1. Keterlibatan lintas program Lintas program, Keterlibatan Buk pelaksanaan 0
dan lintas sektor terkait dalam lintas sektor. dalam pertemuan pertemuan monitoring 5
pertemuan monitoring dan monitoring dan dan evaluasi kinerja 10
evaluasi kinerja. evaluasi kinerja. yang melibatkan lintas
program dan lintas
sektor terkait.
2. Lintas program dan lintas Kepala Puskesmas, Saran-saran Buk-buk saran 0
sektor terkait memberikan Penanggung jawab inovaf lintas inovaf dari lintas 5
saran-saran inovaf untuk UKM Puskesmas, program dan lintas program dan lintas 10
perbaikan kinerja. pelaksana. sektor, dan proses sektor.
menyampaikan
saran.
3. Lintas program dan lintas Lintas program, Keterlibatan dalam Buk keterlibatan 0
sektor terkait berperan akf lintas sektor. penyusunan dalam penyusunan 5
dalam penyusunan rencana rencana perbaikan rencana perbaikan 10
perbaikan kinerja. kinerja. kinerja.
4. Lintas program dan lintas Lintas program, Keterlibatan dalam Buk-buk keterlibatan 0
sektor terkait berperan akf lintas sektor. pelaksanaan dalam pelaksanaan 5
dalam pelaksanaan perbaikan perbaikan kinerja. perbaikan kinerja. 10
kinerja.

80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja.
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran dan masyarakat diharapkan
berperan serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat dak hanya
terbatas pada kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat
dilibatkan dalam memberikan masukan yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-
pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja
Telusur Dokumen
1. Dilakukan survei untuk Kepala Puskesmas, Proses pelaksanaan Panduan dan 0
memperoleh masukan dari Penanggung jawab survei, metode, instrumen survei, buk 5
tokoh masyarakat, lembaga UKM Puskesmas, analisis, hasil-hasil pelaksanaan survei 10
swadaya masyarakat dan/atau pelaksana. yang diperoleh. untuk memperoleh
sasaran dalam upaya untuk masukan dari tokoh
perbaikan kinerja. masyarakat, LSM, dan/
atau sasaran.
I
n
2. Dilakukan pertemuan bersama Tokoh masyarakat, Pelaksanaan Buk pelaksanaan 0
dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran pertemuan untuk pertemuan dengan 5
lembaga swadaya masyarakat kegiatan UKM. memberikan tokoh masyarakat, 10
dan/atau sasaran untuk masukan untuk LSM, sasaran
memberikan masukan perbaikan kinerja. kegiatan UKM untuk
perbaikan kinerja. memperoleh masukan.
3. Ada keterlibatan tokoh Tokoh masyarakat, Keterlibatan dalam Buk keterlibatan 0

masyarakat, lembaga swadaya LSM, sasaran penyusunan dalam penyusunan 5
masyarakat dan/atau sasaran kegiatan UKM. rencana perbaikan rencana perbaikan 10
dalam perencanaan perbaikan kinerja. kinerja, rencana (plan
kinerja. of acon) perbaikan
program kegiatan
UKM.
4. Ada keterlibatan tokoh Tokoh masyarakat, Keterlibatan dalam Buk keterlibatan 0

masyarakat, lembaga swadaya LSM, sasaran pelaksanaan dalam pelaksanaan 5
masyarakat dan/atau sasaran kegiatan UKM. perbaikan kinerja. perbaikan kinerja. 10
dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.

80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.5.Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas didokumentasikan
Pokok Pikiran:
Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan
rencana perbaikan, pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan perbaikan kinerja perlu didokumentasikan untuk
menunjukkan kesinambungan proses perbaikan kinerja dan merupakan sarana pembelajaran bagi Penanggung jawab,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK Kepala 0
menetapkan kebijakan dan Puskesmas, SOP/SPO 5
prosedur pendokumentasian pendokumentasian 10
kegiatan perbaikan kinerja. kegiatan perbaikan
kinerja.
2. Kegiatan perbaikan kinerja Dokumentasi kegiatan 0

didokumentasikan sesuai perbaikan kinerja. 5
prosedur yang ditetapkan. 10
3. Kegiatan perbaikan kinerja Lintas program, Sosialisasi kegiatan Buk sosialisasi 0

disosialisasikan kepada lintas sektor. perbaikan kinerja. kegiatan perbaikan 5
pelaksana, lintas program dan kinerja ke lintas 10
lintas sektor terkait. program dan lintas
sektor.

80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji
banding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas di Puskesmas yang lain,
dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Dokumen di Dokumen Eksternal
1. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Rencana dan Rencana kaji banding 0
dengan Penanggung jawab Penanggung jawab pelaksanaan kaji pelaksanaan UKM 5
UKM Puskesmas menyusun UKM Puskesmas, banding. Puskesmas. 10
rencana kaji banding. pelaksana.
2. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Instrumen kaji 0

dengan Penanggung Penanggung jawab instrumen kaji banding. 5
jawab UKM Puskesmas UKM Puskesmas, banding. 10
dan Pelaksana menyusun pelaksana.
instrumen kaji banding.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan Laporan pelaksanaan 0

Puskesmas bersama dengan UKM Puskesmas kegiatan kaji kaji banding. 5
Pelaksana melakukan kegiatan dan pelaksana. banding. 10
kaji banding.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Idenfkasi peluang Rencana perbaikan 0

Puskesmas bersama dengan dan pelaksana. perbaikan, dan pelaksanaan program 5
Pelaksana mengidenfkasi proses perencanaan kegiatan UKM berdasar 10
peluang perbaikan perbaikan. hasil kaji banding.
berdasarkan hasil kaji banding
yang dituangkan dalam
rencana perbaikan kinerja.
5. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan Laporan pelaksanaan 0

Puskesmas bersama dengan dan pelaksana. perbaikan kinerja perbaikan. 5
Pelaksana melakukan berdasarkan hasil 10
perbaikan kinerja. kaji banding.
6. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Evaluasi kegiatan Hasil evaluasi kegiatan 0
Puskesmas melakukan evaluasi UKM Puskesmas kaji banding. kaji banding. 5
kegiatan kaji banding. dan pelaksana. 10
7. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil evaluasi 0

Puskesmas melakukan evaluasi UKM Puskesmas evaluasi perbaikan perbaikan kinerja 5
terhadap perbaikan kinerja dan pelaksana. kinerja sesudah sesudah kegiatan kaji 10
setelah dilakukan kaji banding. kegiatan kaji banding.
banding.
I
n
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

80% terpenuhi
Standar:
7.1. Proses Pendaaran Pasien.
Proses pendaaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria:
7.1.1. Prosedur pendaaran dilaksanakan dengan efekf dan efsien dengan memperhakan kebutuhan pelanggan
Pokok Pikiran:
Kebutuhan pasien perlu diperhakan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di
Puskesmas.
Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaaran. Jika kebutuhan pasien dak
dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih nggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah
harus diperhakan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan demikian prosedur pendaaran sudah
mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam idenfkasi pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor

Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur SOP/SPO pendaaran. 0
pendaaran. 5
10
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaaran. 0

pendaaran. 5
10
3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman prosedur, SOP/SPO pendaaran. 0

mengiku prosedur tersebut. pendaaran. pelaksanaan prosedur. 5
10
4. Pelanggan mengetahui Pasien. Pemahaman alur 0

dan mengiku alur yang pendaaran. 5
ditetapkan. 10
5. Terdapat cara mengetahui Petugas Pelaksanaan survei SOP/SPO untuk menilai 0

bahwa pelanggan puas pendaaran. pelanggan atau kepuasan pelanggan, 5
terhadap proses pendaaran. mekanisme lain form survei pasien. 10
(misalnya kotak saran,
sms, dsb) untuk
mengetahui kepuasan
pelanggan, hasil survei
pelanggan.
6. Terdapat ndak lanjut jika Hasil survei dan ndak 0
pelanggan dak puas. lanjut survei 5
10
7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan SOP/SPO idenfkasi 0
terjamin di tempat pendaaran. pendaaran yang pasien. 5
pendaaran. menunjukkan upaya 10
menjamin keselamatan/
mencegah terjadinya
kesalahan.

80% terpenuhi
Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaaran
Pokok Pikiran:
Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaaran, oleh karena itu informasi pendaaran harus tersedia
dengan jelas yang dapat dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien
memperhakan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.
Telusur Dokumen

sebagai acuan
1. Tersedia media informasi Media informasi di 0
tentang pendaaran di tempat pendaaran. 5
tempat pendaaran. 10
2. Semua pihak yang Pasien, petugas Proses pemberian Hasil evaluasi terhadap 0
membutuhkan informasi pendaaran. informasi di tempat penyampaian informasi 5
pendaaran memperoleh pendaaran. di tempat pendaaran. 10
informasi sesuai dengan yang
dibutuhkan.
3. Pelanggan dapat memperoleh Pasien, petugas Proses pemberian SOP/SPO penyampaian 0

informasi lain tentang sarana pendaaran. informasi di tempat informasi, ketersediaan 5
pelayanan, antara lain tarif, pendaaran. informasi lain. 10
jenis pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat dur
untuk Puskesmas perawatan/
rawat inap dan informasi lain
yang dibutuhkan.
4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian 0

tanggapan sesuai yang pendaaran. informasi di tempat 5
dibutuhkan keka meminta pendaaran. 10
informasi kepada petugas.
5. Tersedia informasi tentang Pasien, petugas Proses pemberian Ketersediaan informasi 0

kerjasama dengan fasilitas pendaaran. informasi di tempat tentang fasilitas 5
rujukan lain. pendaaran. rujukan, MOU dengan 10
tempat rujukan.
6. Tersedia informasi tentang MOU dengan tempat 0

bentuk kerjasama dengan rujukan. 5
fasilitas rujukan lain. 10
I
n
80% terpenuhi
Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipermbangkan dan diinformasikan pada saat pendaaran.
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus
mengetahui dan menger hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai
dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memaskan agar seluruh
petugas bertanggung jawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efekf dan mengedepankan
hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggung jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas
yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya
sebagaimana ditetapkan.
Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas,
Puskesmas, pasien dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin
bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, keka
mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan
pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaaran.
Telusur Dokumen

sebagai acuan
1. Hak dan kewajiban pasien/ Pasien. Pemahaman terhadap Informasi tentang hak UU No. 0
keluarga diinformasikan hak-hak dan kewajiban dan kewajiban pasien/ 36/2009 5
selama proses pendaaran pasien. keluarga. tentang 10
dengan cara dan bahasa yang Kesehatan, UU
dipahami oleh pasien dan/ No. 44/2009
keluarga. tentang
Rumah Sakit.
2. Hak dan kewajiban pasien/ Petugas Proses pendaaran 0

keluarga diperhakan oleh pendaaran. pasien, apakah 5
petugas selama proses memerhakan hak-hak 10
pendaaran. pasien.
3. Terdapat upaya agar pasien/ Pasien dan petugas Pelaksanaan SOP/SPO penyampaian 0
keluarga dan petugas pendaaran. penyampaian informasi hak dan kewajiban 5
memahami hak dan tentang hak dan pasien kepada pasien 10
kewajiban masing-masing. kewajiban pasien. dan petugas, buk-
buk pelaksanaan
penyampaian informasi.
4. Pendaaran dilakukan oleh Persyaratan kompetensi 0

petugas yang terlah dengan petugas, pola 5
memperhakan hak-hak ketenagaan, dan 10
pasien/ keluarga pasien. kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan,
pelahan yang diiku.
5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan kompetensi 0

yang bertugas di ruang petugas pendaaran. 5
pendaaran. 10
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses pendaaran SOP/SPO pendaaran. 0

dengan efsien, ramah, dan pendaaran. pasien. 5
responsif terhadap kebutuhan 10
pelanggan.

7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi SOP/SPO koordinasi 0
koordinasi petugas di ruang pendaaran dan dan komunikasi, dan komunikasi antara 5
pendaaran dengan unit petugas terkait. pelaksanaan pendaaran dengan 10
lain/ unit terkait agar pasien/ komunikasi dan unit-unit penunjang
keluarga pasien memperoleh koordinasi antar unit terkait (misal SOP/
pelayanan. termasuk transfer SPO rapat antar unit
pasien. kerja, SOP/SPO transfer
pasien).
8. Terdapat upaya Puskemas Pasien, petugas Proses pendaaran Buk sosialisasi hak dan 0
memenuhi hak dan kewajiban pendaaran. yang memperhakan kewajiban pasien baik 5
pasien/keluarga, dan petugas hak dan kewajiban kepada pasien (misal 10
dalam proses pemberian pasien/keluarga. brosur, leafet, poster)
pelayanan di Puskesmas. maupun karyawan
(misal melalui rapat).

80% terpenuhi
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses
kajian sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien
untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih
nggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak
mendaar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan ndak lanjut di rumah jika diperlukan.
Telusur Dokumen

sebagai acuan
1. Tersedia tahapan dan SOP/SPO alur pelayanan 0
prosedur pelayanan klinis pasien. 5
yang dipahami oleh petugas. 10
2. Sejak awal pasien/keluarga Pasien dan petugas Pemberian informasi SOP/SPO alur pelayanan 0
memperoleh informasi dan pendaaran. tentang alur pelayanan pasien. 5
paham terhadap tahapan dan klinis. 10
prosedur pelayanan klinis.
3. Tersedia daar jenis Brosur, papan 0

pelayanan di Puskesmas pengumuman tentang 5
berserta jadwal pelayanan. jenis dan jadwal 10
pelayanan.
4. Terdapat kerjasama dengan Pasien dan petugas Proses rujukan ke Perjanjian kerja 0
sarana kesehatan lain untuk klinis. sarana kesehatan lain. sama dengan sarana 5
menjamin kelangsungan kesehatan untuk 10
pelayanan klinis (rujukan rujukan klinis, rujukan
klinis, rujukan diagnosk, dan diganosk, dan rujukan
rujukan konsultaf). konsultaf, buk
pelaksanaan rujukan.
I
n
80% terpenuhi
Kriteria:
7.1.5. Kendala fsik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Pokok Pikiran:
Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut
usia, orang dengan disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya
yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diansipasi dan
dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaaran. Dampak
dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen

sebagai acuan
1. Pimpinan dan staf Puskesmas Pimpinan Proses idenfkasi Hasil idenfkasi 0
mengidenfkasi hambatan Puskesmas, hambatan. hambatan bahasa, 5
bahasa, budaya, kebiasaan, petugas. budaya, bahasa, 10
dan penghalang yang kebiasaan dan
paling sering terjadi pada penghalang lain.
masyarakat yang dilayani.
2. Ada upaya ndak lanjut untuk Petugas Pelaksanaan prosedur Buk adanya upaya 0
mengatasi atau membatasi pendaaran dan untuk mengatasi ndak lanjut untuk 5
hambatan pada waktu pasien pemberi pelayanan. hambatan. mengatasi hambatan 10
membutuhkan pelayanan di dalam pelayanan.
Puskesmas.
3. Upaya tersebut telah Petugas Pelaksanaan upaya 0

dilaksanakan. pendaaran dan untuk mengatasi 5
pemberi pelayanan. hambatan dalam 10
pelayanan.

80% terpenuhi
Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Pokok Pikiran:
Keka pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam
menetapkan alasan kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan
informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus
diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus
dikumpulkan dan didokumentasikan.
Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang
memuat: isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh seap
disiplin dalam lingkup prakk, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau serfkasi. Hanya mereka yang
kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Seap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.

Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat prosedur SOP/SPO pengkajian 0
pengkajian awal yang awal klinis. 5
paripurna (melipu 10
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidenfikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang
medis dan keperawatan.
2. Proses kajian dilakukan oleh Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan 0
tenaga yang kompeten untuk pelayanan klinis: medis dan kajian awal kompetensi, pola 5
melakukan kajian. dokter dan keperawatan. ketenagaan, dan kondisi 10
perawat. ketenagaan yang
memberikan pelayanan
3. Pemeriksaan dan diagnosis Dokter, perawat, Observasi proses klinis.
SOP/SPO pelayanan Standar profesi 0
mengacu pada standar profesi rekam medis. penegakan diagnosis medis, SOP/SPO asuhan pelayanan 5
dan standar asuhan. dan pemberian asuhan, keperawatan. medis, Standar 10
mencocokkan proses asuhan
penegakan diagnosis. keperawatan.
4. Prosedur pengkajian yang ada Rekam medis. Ada daknya SOP/SPO pelayanan 0
menjamin dak terjadi pengulangan yang dak medis. 5
pengulangan yang dak perlu. perlu. 10

80% terpenuhi
Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan
pasien
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada
dalam rekam medis harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien,
agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien.
Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan.
Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/ndakan sesuai
kebutuhan serta rencana ndak lanjut dan evaluasinya.
Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang
meragukan. Oleh karena itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain
yang berar, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam
rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.
Telusur Dokumen

sebagai acuan
1. Dilakukan idenfkasi Petugas pelayanan Pelaksanaan SOP/SPO, SOP/SPO kajian awal Peraturan 0
informasi apa saja yang klinis, rekam medis. kelengkapan catatan yang memuat informasi tentang Rekam 5
dibutuhkan dalam pengkajian dalam rekam medis apa saja yang harus Medis. 10
dan harus dicatat dalam pasien. diperoleh selama
rekam medis. proses pengkajian (m
pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi
apa saja yang perlu
dicantumkan dalam
rekam medis pasien).
I
n
2. Informasi tersebut melipu Petugas pelayanan Pelaksanaan SOP/SPO. SOP/SPO kajian awal 0
informasi yang dibutuhkan klinis, rekam medis. yang memuat informasi 5
untuk kajian medis, kajian apa saja yang harus 10
keperawatan, dan kajian lain diperoleh selama
yang diperlukan. proses pengkajian.
3. Dilakukan koordinasi Petugas pelayanan Pelaksanaan koordinasi 0

dengan petugas kesehatan klinis, rekam medis. dan komunikasi tentang 5
yang lain untuk menjamin informasi kajian kepada 10
perolehan dan pemanfaatan petugas/unit terkait.
informasi tersebut secara
tepat waktu.

80% terpenuhi
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Pokok Pikiran:
Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidenfkasi dengan proses triase. Bila telah
diidenfkasi sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seper infeksi melalui udara/airborne),
pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum
pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnosk sesegera mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila dak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi
kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai
kemampuan lebih nggi.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan SOP/SPO Triase. Pedoman 0
Puskesmas melaksanakan gawat darurat. triase di unit gawat Triase. 5
proses triase untuk darurat. 10
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan emergensi.
2. Petugas tersebut dilah Petugas unit gawat Pelaksanaan pelahan. Kerangka acuan 0
menggunakan kriteria ini. darurat. pelahan petugas unit 5
gawat darurat, buk 10
pelaksanaan.
3. Pasien diprioritaskan atas Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan 0

dasar urgensi kebutuhan. gawat darurat. triase di unit gawat 5
darurat dan pemilahan 10
pasien berdasarkan
triase.
4. Pasien emergensi diperiksa Pasien dan Petugas Proses stabilisasi pasien SOP/SPO rujukan 0
dan dibuat stabil terlebih gawat darurat. sebelum dirujuk. Proses pasien emergensi 5
dahulu sesuai kemampuan komunikasi ke fasilitas (yang memuat proses 10
Puskesmas sebelum dirujuk ke rujukan yang menjadi stabilisasi, dan
pelayanan yang mempunyai tujuan rujukan. memaskan kesiapan
kemampuan lebih nggi. tempat rujukan untuk
menerima rujukan).

80% terpenuhi
Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau m kesehatan antar profesi yang digunakan
untuk menyusun keputusan layanan klinis.
Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau m kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan
diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
Pokok Pikiran:
Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga profesional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara
individual atau jika diperlukan oleh m kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan
tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/ndakan yang terbaik bagi pasien serta rencana ndak lanjut dan evaluasi
Telusur Dokumen

sebagai acuan
1. Kajian dilakukan oleh tenaga Pasien. Proses pelaksanaan Persyaratan 0
kesehatan yang profesional kajian oleh tenaga kompetensi, pola 5
dan kompeten. profesional sesuai ketenagaan, dan kondisi 10
persyaratan. ketenagaan yang
klinis.
2. Tersedia m kesehatan antar Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian SOP/SPO pembentukan 0

profesi yang profesional pasien, petugas. dan penanganan m interprofesi bila 5
untuk melakukan kajian pasien secara m bila dibutuhkan (termasuk 10
jika diperlukan penanganan diperlukan. pelaksanaan perawatan
secara m. kesehatan masyarakat/
home care.
3. Terdapat kejelasan proses Petugas pemberi Proses pelaksanaan SOP/SPO pendelegasian 0

pendelegasian wewenang pelayanan klinis: pelayanan klinis wewenang. 5
secara tertulis (apabila petugas dokter dan sesuai pendelegasian 10
dak sesuai kewenangannya). perawat. wewenang.
4. Petugas yang diberi Persyaratan 0

kewenangan telah mengiku pelahan yang harus 5
pelahan yang memadai, diiku dan 10
apabila dak tersedia tenaga pemenuhannya
kesehatan profesional yang untuk tenaga
memenuhi persyaratan. profesional
yang belum memenuhi
persyaratan
kompetensi, buk
mengiku
I
n
80% terpenuhi
Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Pokok Pikiran:
Keputusan diagnosis dan rencana layanan/ndakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus
memperhakan privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan
untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah
dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis
yang digunakan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan Standar 0
tempat pemeriksaan yang klinis di Puskesmas, peralatan klinis 5
memadai untuk melakukan Daar inventaris di Puskesmas. 10
pengkajian awal pasien secara peralatan klinis di
paripurna. Puskesmas.
2. Ada jaminan kualitas terhadap Petugas Pelaksanaan SOP/SPO pemeliharaan 0
peralatan di tempat pemeliharaan, pemeliharaan sesuai peralatan, SOP/SPO 5
pelayanan. Petugas sterilisasi. SOP/SPO dan jadwal. sterilisasi peralatan 10
yang perlu disterilisasi,
jadwal pemeliharaan
alat.
3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SOP/SPO pemeliharaan 0
pelayanan yang digunakan pemeliharaan pemeliharaan sarana. sarana (gedung), jadwal 5
menjamin keamanan pasien sarana, Petugas Pelaksanaan sterilisasi pelaksanaan, SOP/SPO 10
dan petugas. sterilisasi. sesuai dengan SOP/ sterilisasi peralatan
SPO. yang perlu disterilkan.

80% terpenuhi
Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana ndakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh m kesehatan antar
profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efekf untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika
pasien membutuhkan penanganan oleh m kesehatan yang terkoordinasi.
Pokok Pikiran:
Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana
layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar
pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan
kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SOP/SPO 0
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana 5
menyusun rencana layanan layanan medis. SOP/SPO 10
medis dan rencana layanan penyusunan rencana
terpadu jika diperlukan layanan terpadu jika
penanganan secara m. diperlukan penanganan
secara m.

2. Seap petugas yang terkait Petugas pemberi Pemahaman tentang 0
dalam pelayanan klinis pelayanan klinis: kebijakan dan prosedur 5
mengetahui kebijakan dokter dan penyusunan rencana 10
dan prosedur tersebut perawat. layanan medis, dan
serta menerapkan dalam layanan terpadu.
penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan
terpadu.
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian Petugas pemberi Pelaksanaan evaluasi Buk evaluasi 0
pelaksanaan rencana terapi pelayanan klinis: layanan klinis. kesesuaian layanan 5
dan/atau rencana asuhan dokter dan klinis dengan rencana 10
dengan kebijakan dan perawat. terapi/rencana asuhan
prosedur. (SOP/SPO audit klinis).
4. Dilakukan ndak lanjut jika Petugas pemberi Pelaksanaan ndak Hasil evaluasi. Buk 0
terjadi kedaksesuaian antara pelayanan klinis: lanjut hasil evaluasi. ndak lanjut terhadap 5
rencana layanan dengan dokter dan hasil evaluasi. 10
kebijakan dan prosedur. perawat.
5. Dilakukan evaluasi terhadap Buk evaluasi terhadap 0
pelaksanaan dan hasil ndak pelaksanaan ndak 5
lanjut. lanjut. 10

80% terpenuhi
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhakan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan
tata nilai budaya pasien
Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang
untuk bekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut
harus memperhakan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhakan nilai-nilai budaya yang dimiliki
oleh pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Petugas kesehatan dan/atau Pasien, petugas Proses penyusunan 0
m kesehatan melibatkan pemberi layanan rencana layanan: 5
pasien dalam menyusun klinis. apakah melibatkan 10
rencana layanan. pasien, menjelaskan,
menerima reaksi
pasien, memutuskan
bersama pasien.
2. Rencana layanan disusun Rekam medis. Rencana layanan. 0
untuk seap pasien dengan 5
kejelasan tujuan yang ingin 10
dicapai.
3. Penyusunan rencana layanan Rekam medis, Rencana layanan, 0
tersebut mempermbangkan Pasien, petugas proses penyusunan 5
kebutuhan biologis, pemberi pelayanan. rencana layanan. 10
psikologis, sosial, spiritual dan
tata nilai budaya pasien.
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas 0
tersedia, pasien/keluarga pemberi layanan layanan. tentang hak dan 5
pasien diperbolehkan untuk klinis. kewajiban pasien yang 10
memilih tenaga/ profesi di dalamnya memuat
kesehatan. hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika
dimungkinkan.
I
n
80% terpenuhi
Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh m kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung
jawab dari masing-masing anggotanya.
Pokok Pikiran:
Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan m kesehatan. Rencana layanan terpadu melipu:
tujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber
daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab ap anggota m kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur Dokumen

sebagai acuan
1. Layanan dilakukan secara Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SOP/SPO layanan 0
paripurna untuk mencapai pemberi layanan terpadu. terpadu. 5
hasil yang diinginkan oleh klinis, rekam medis. 10
tenaga kesehatan dan pasien/
keluarga pasien.
2. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SOP/SPO layanan 0

disusun dengan tahapan pemberi layanan terpadu. terpadu. 5
waktu yang jelas. klinis, rekam medis. 10
3. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SOP/SPO layanan 0

dilaksanakan dengan pemberi layanan terpadu. terpadu. 5
mempermbangkan efsiensi klinis, rekam medis. 10
pemanfaatan sumber daya
manusia.
4. Risiko yang mungkin terjadi Pasien, petugas Pelaksanaan idenfkasi SOP/SPO penyusunan 0
pada pasien dipermbangkan pemberi layanan risiko. layanan terpadu. 5
sejak awal dalam menyusun klinis, rekam medis. 10
rencana layanan.
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas Informasi tentang efek SOP/SPO pemberian 0
pengobatan diinformasikan. pemberi layanan samping dan risiko informasi tentang efek 5
klinis, rekam medis. pengobatan. samping dan risiko 10
pengobatan.
6. Rencana layanan tersebut Rekam medis. Pendokumentasian Rekam medis. 0

didokumentasikan dalam rencana layanan 5
rekam medis. terpadu. 10
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien. SOP/SPO pendidikan/ 0

disusun juga memuat pemberi layanan penyuluhan pasien. 5
pendidikan/penyuluhan klinis, rekam medis. 10
pasien.

80% terpenuhi
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan ndakan medik diminta sebelum pelaksanaan ndakan bagi yang membutuhkan persetujuan ndakan medik.
Pokok Pikiran:
Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara
memberikan informed consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih ndakan, pasien harus diberi
penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu
keputusan persetujuan.
lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai k waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh
keka pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu ndakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan
ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan
yang berlaku.
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/ndakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan
bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir
persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain
pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlah untuk memberikan penjelasan kepada pasien
dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian informasi SOP/SPO informed 0
memperoleh informasi pasien yang tentang ndakan consent. 5
mengenai ndakan medis/ ditunjuk. medis/pengobatan 10
pengobatan tertentu yang yang berisiko.
berisiko yang akan dilakukan.
2. Tersedia formulir persetujuan Form informed consent. 0

ndakan medis/pengobatan 5
tertentu yang berisiko. 10
3. Tersedia prosedur untuk SOP/SPO informed 0
memperoleh persetujuan consent. 5
tersebut. 10
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan informed Dokumen buk 0

consent didokumentasikan. rekam medis. consent. pelaksanaan informed 5
consent pada rekam 10
medis.
5. Dilakukan evaluasi dan ndak SOP/SPO evaluasi 0

lanjut terhadap pelaksanaan informed consent, hasil 5
informed consent. evaluasi, ndak lanjut. 10

80% terpenuhi
Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Pokok Pikiran:
Jika kebutuhan pasien dak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu
menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
I
n
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur rujukan SOP/SPO rujukan. 0
yang jelas serta jejaring 5
fasilitas rujukan. 10
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SOP/SPO rujukan. 0

berdasarkan kebutuhan pemberi layanan. sarana kesehatan lain. 5
pasien untuk menjamin 10
kelangsungan layanan.
3. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan prosedur SOP/SPO persiapan 0

mempersiapkan pasien/ pemberi layanan. persiapan pasien pasien rujukan. 5
keluarga pasien untuk dirujuk. rujukan. 10
4. Dilakukan komunikasi dengan Petugas pemberi Komunikasi dengan SOP/SPO rujukan. 0

fasilitas kesehatan yang layanan. fasilitas kesehatan 5
menjadi tujuan rujukan untuk sasaran rujukan. 10
memaskan kesiapan fasilitas
tersebut untuk menerima
rujukan.

80% terpenuhi
Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Pokok Pikiran:
Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana
rujukan harus disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana
rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu
disampaikan kepada pasien melipu: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan
lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus
dilakukan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Informasi tentang rujukan Pasien, petugas Pelaksanaan pemberian SOP/SPO rujukan. 0
disampaikan dengan cara pemberi layanan. informasi tentang 5
yang mudah dipahami oleh rujukan pada pasien. 10
pasien/keluarga pasien.
2. Informasi tersebut mencakup Pasien, petugas Isi informasi rujukan. SOP/SPO rujukan. 0
alasan rujukan, sarana tujuan pemberi layanan. 5
rujukan, dan kapan rujukan 10
harus dilakukan.
3. Dilakukan kerjasama Perjanjian Kerja 0

dengan fasilitas kesehatan Sama dengan fasilitas 5
lain untuk menjamin kesehatan rujukan. 10
kelangsungan asuhan.

80% terpenuhi
Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan ndakan yang telah dilakukan oleh
Puskesmas pada saat mengirim pasien
Pokok Pikiran:
Untuk memaskan konnuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume
pasien tersebut diberikan kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat
kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Telusur Dokumen

sebagai acuan
1. Informasi klinis pasien atau Pasien, petugas Resume klinis pasien SOP/SPO rujukan. 0
resume klinis pasien dikirim ke kesehatan. yang dirujuk. Resume klinis pasien 5
fasilitas kesehatan penerima yang dirujuk. 10
rujukan bersama pasien.
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis. Resume klinis pasien 0
kondisi pasien. kesehatan. yang dirujuk. 5
10
prosedur dan ndakan- kesehatan. yang dirujuk. 5
ndakan lain yang telah 10
dilakukan.
kebutuhan pasien akan kesehatan. yang dirujuk. 5
pelayanan lebih lanjut. 10

80% terpenuhi
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Pokok Pikiran:
Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar
dan dapat berbicara, atau merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-
menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda.
Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur Dokumen

sebagai acuan
1. Selama proses rujukan secara Pasien, petugas Monitoring pasien SOP/SPO rujukan. 0
langsung semua pasien selalu pemberi pelayanan. selama proses rujukan. 5
dimonitor oleh staf yang 10
kompeten.
2. Kompetensi staf yang Persyaratan 0

melakukan monitor sesuai kompetensi petugas 5
dengan kondisi pasien. yang melakukan 10
monitoring dan buk
pelaksanaannya.
I
n
80% terpenuhi
Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Pokok Pikiran:
Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan
memberikan persetujuan tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen
informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di
Puskesmas, sesuai dengan kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens
terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang opmal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan,
pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku,
algoritme, contoh: tata laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Telusur Dokumen

sebagai acuan
1. Tersedia pedoman dan SOP/SPO pelayanan Pedoman 0
prosedur pelayanan klinis. klinis. pelayanan 5
klinis dari 10
organisasi
profesi.
2. Penyusunan dan penerapan Pasien, petugas Proses penyusunan dan 0
rencana layanan mengacu pemberi layanan. penerapan rencana 5
pada pedoman dan prosedur layanan. 10
yang berlaku.
3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses pelaksanaan 0

sesuai dengan pedoman dan pemberi layanan. layanan. 5
prosedur yang berlaku. 10
4. Layanan diberikan sesuai Pasien, petugas Proses pelaksanaan 0

dengan rencana layanan. pemberi layanan. layanan. 5
10
5. Layanan yang diberikan Rekam medis. 0

kepada pasien 5
didokumentasikan. 10
6. Perubahan rencana layanan Rekam medis. 0

dilakukan berdasarkan 5
perkembangan pasien. 10
7. Perubahan tersebut dicatat Rekam medis. 0

dalam rekam medis. 5
10
8. Jika diperlukan ndakan Pasien, petugas Pelaksanaan informed Rekam medis. 0
medis, pasien/keluarga pemberi layanan. consent. 5
pasien memperoleh informasi 10
sebelum memberikan
persetujuan mengenai
ndakan yang akan dilakukan
yang dituangkan dalam
informed consent.

80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko nggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
Pokok Pikiran:
Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko nggi perlu diidenfkasi, dan ada kejelasan kebijakan dan
prosedur dalam pelayanan pasien gawat darurat 24 jam.
Penanganan kasus-kasus berisiko nggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain
perlu diperhakan sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kasus-kasus gawat darurat Daar kasus-kasus 0
dan/atau berisiko nggi yang gawat darurat/berisiko 5
biasa terjadi diidenfikasi. nggi yang biasa 10
ditangani.
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan prosedur. Kebijakan dan SOP/SPO 0
prosedur penanganan pasien pemberi layanan. penanganan pasien 5
gawat darurat (emergensi). gawat darurat. 10
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan prosedur. Kebijakan dan SOP/SPO 0
prosedur penanganan pasien pemberi layanan. penanganan pasien 5
berisiko nggi. berisiko nggi. 10
4. Terdapat kerjasama Pasien, petugas Pelaksanaan rujukan. MOU kerjasama. 0
dengan sarana kesehatan pemberi layanan. 5
yang 10
lain, apabila dak tersedia
pelayanan gawat darurat
24 jam.
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SOP/ Panduan 0
pencegahan terhadap layanan. Kewaspadaan SPO Kewaspadaan Kewaspadaan 5
terjadinya infeksi yang Universal. Universal. Universal. 10
mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik
bagi petugas maupun pasien
dalam penanganan pasien
berisiko nggi.

80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas.
Pokok Pikiran:
Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi,
oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanganan, penggunaan SK Kepala Puskesmas 0
dan pemberian obat/cairan dan SOP/SPO 5
intravena diarahkan oleh penggunaan dan 10
kebijakan dan prosedur yang pemberian obat dan/
baku. atau cairan intravena.
2. Obat/cairan intravena Dokter, perawat, Pelaksanaan pemberian Rekam medis pasien: 0
diberikan sesuai kebijakan bidan. obat/cairan intravena. pencatatan pemberian 5
dan prosedur. obat/cairan intravena. 10
I
n
80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran
dan analisis terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus
dindaklanju sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantaf antara lain
adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitaf adalah deskripsi pengalaman
pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan indikator untuk Daar indikator klinis 0
memantau dan menilai yang digunakan untuk 5
pelaksanaan layanan klinis. pemantauan dan 10
evaluasi layanan klinis.
2. Pemantauan dan penilaian Petugas pemberi Pelaksanaan 0
terhadap layanan klinis layanan. pemantauan dan 5
dilakukan secara kuantaf penilaian dengan 10
maupun kualitaf. menggunakan indikator
yang ditetapkan.
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring 0

dibutuhkan untuk mengetahui dan evaluasi. 5
pencapaian hasil pelaksanaan 10
layanan klinis.
4. Dilakukan analisis terhadap Petugas pemberi Proses analisis Data analisis hasil 0
indikator yang dikumpulkan. layanan. pencapaian indikator. monitoring dan 5
evaluasi. 10
5. Dilakukan ndak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data ndak lanjut. 0
terhadap hasil analisis layanan. monitoring dan 5
tersebut untuk perbaikan evaluasi. 10
layanan klinis.

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian < 20% dak terpenuhi
Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhakan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Pokok Pikiran:
Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhakan dan menghargai kebutuhan dan hak
pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien diidenfkasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan
prosedur untuk mengidenfkasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanju, dan menggunakan
informasi tersebut untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan dan SOP/SPO idenfkasi 0
prosedur untuk dan penanganan 5
mengidenfkasi keluhan keluhan. 10
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan
asuhan.

2. Tersedia prosedur untuk SOP/SPO idenfkasi 0
menangani dan dan penanganan 5
menindaklanju keluhan keluhan. 10
tersebut.
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, petugas Tindak lanjut keluhan Hasil idenfkasi 0
pasien dindaklanju. pemberi layanan. pasein/keluarga. keluhan, analisis dan 5
ndak lanjut. 10
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil 0
tentang keluhan dan ndak idenfkasi, analisis, 5
lanjut keluhan pasien/ dan ndak lanjut 10
keluarga pasien. keluhan.

80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang dak perlu
Pokok Pikiran:
Pelayanan klinis harus diberikan dengan efekf dan efsien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari
pengulangan yang dak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan
dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Skor
Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas 0
prosedur untuk menghindari yang mewajibkan 5
pengulangan yang dak perlu penulisan lengkap dalam 10
dalam pelaksanaan layanan rekam medis: semua
diagnosk ndakan
dan pengobatan yang
diberikan pada pasien
dan kewajban perawat
dan petugas kesehatan
lain untuk mengingatkan
pada dokter jika terjadi
pengulangan yang dak
perlu. Dalam SOP/SPO
layanan klinis memuat
jika terjadi pengulangan
diagnosk, ndakan,
atau pemberian obat,
petugas kesehatan
wajib memberitahu
kepada dokter yang
bersangkutan.
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas 0

prosedur untuk menjamin dan SOP/SPO layanan 5
kesinambungan pelayanan. klinis yang menjamin 10
kesinambungan
layanan.
3. Layanan klinis dan pelayanan Pasien, Petugas Pelaksanaan layanan 0

penunjang yang dibutuhkan pemberi layanan. yang menjamin 5
dipadukan dengan baik, kesinambungan. 10
sehingga dak terjadi
pengulangan yang dak perlu.
I
n
80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan
penolakan atau dak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih
memadai.
Pokok Pikiran:
Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk dak melanjutkan pelayanan atau
pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak
untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi
hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya
diberitahu tentang alternaf pelayanan dan pengobatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan pemberian SK Kepala Puskesmas 0
memberitahukan pasien pemberi pelayanan. informasi tentang tentang hak dan 5
dan keluarganya tentang hak menolak dan kewajiban pasien yang 10
hak mereka untuk menolak dak melanjutkan di dalamnya memuat
atau dak melanjutkan pengobatan. hak untuk menolak
pengobatan. atau dak melanjutkan
pengobatan. SOP/SPO
tentang penolakan
pasien untuk menolak
atau dak melanjutkan
pengobatan.
2. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan pemberian 0

memberitahukan pasien pemberi layanan. informasi tentang 5
dan keluarganya tentang konsekuensi keputusan 10
konsekuensi dari keputusan untuk menolak dan
mereka. dak melanjutkan
pengobatan.

memberitahukan pasien dan pemberi layanan. informasi tentang 5
keluarganya tentang tanggung tanggung jawab 10
jawab mereka berkaitan berkaitan dengan
dengan keputusan tersebut. keputusan menolak
atau dak melanjutkan
pengobatan.

memberitahukan pasien pemberi layanan. informasi tentang 5
dan keluarganya tentang tersedianya alternaf 10
tersedianya alternaf pelayanan dan
pelayanan dan pengobatan. pengobatan.

80% terpenuhi
Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-
undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan
keluarga berencana kadang-kadang memerlukan ndakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi.
Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan
prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Kebijakan dan prosedur memuat:
o Penyusunan rencana termasuk idenfkasi perbedaan antara dewasa dan anak atau permbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efekf
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifkasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi
o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia pelayanan anestesi SK tentang jenis-jenis 0
lokal dan sedasi sesuai sedasi yang dapat 5
kebutuhan di Puskesmas. dilakukan di Puskesmas. 10
2. Pelayanan anestesi lokal dan SK tentang tenaga 0

sedasi dilakukan oleh tenaga kesehatan yang 5
kesehatan yang kompeten. mempunyai 10
kewenangan melakukan
sedasi.
3. Pelaksanaan anestesi lokal Petugas pemberi Pemberian anestesi SOP/SPO pemberian 0

dan sedasi dipandu dengan layanan. lokal dan sedasi. anestesi lokal dan 5
kebijakan dan prosedur yang sedasi di Puskesmas. 10
jelas.
4. Selama pemberian anestesi Petugas pemberi Monitoring pasien Buk pelaksanaan 0

lokal dan sedasi petugas layanan. selama pemberian monitoring status 5
melakukan monitoring status anestesi lokal dan fsiologi pasien selama 10
fsiologi pasien. sedasi. pemberian anestesi
lokal dan sedasi.
5. Anestesi lokal dan sedasi, Rekam medis. Pencatatan pemberian 0

teknik anestesi lokal dan anestesi lokal dan 5
sedasi ditulis dalam rekam sedasi dan teknik 10
medis pasien. pemberian anestesi
lokal dan sedasi dalam
rekam medis.
I
n
80% terpenuhi
Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional,
undang- undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan
keluarga berencana kadang-kadang memerlukan ndakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah
minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di
Puskesmas.
Telusur Dokumen

sebagai acuan
1. Dokter atau dokter gigi yang Pasien, dokter, Proses kajian sebelum Catatan pada 0
akan melakukan pembedahan dokter gigi. melakukan ndakan rekam medis yang 5
minor melakukan kajian pembedahan. membukkan 10
sebelum melaksanakan pelaksanaan kajian
pembedahan. sebelum dilaukan
pembedahan.
2. Dokter atau dokter gigi yang Pasien, dokter, Penyusunan rencana SOP/SPO ndakan 0
akan melakukan pembedahan dokter gigi. asuhan pembedahan. pembedahan. 5
minor merencanakan asuhan 10
pembedahan berdasarkan
hasil kajian.
3. Dokter atau dokter gigi yang Pasien, dokter, Penjelasan pada pasien SOP/SPO ndakan 0
akan melakukan pembedahan dokter gigi. sebelum melakukan pembedahan. 5
minor menjelaskan risiko, pembedahan. 10
manfaat, komplikasi potensial,
dan alternaf kepada pasien/
keluarga pasien.
4. Sebelum melakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan informed SOP/SPO informed 0

ndakan harus mendapatkan dokter gigi. consent. consent. 5
persetujuan dari pasien/ 10
keluarga pasien.
5. Pembedahan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP/SPO ndakan 0

berdasarkan prosedur yang dokter gigi. pembedahan. pembedahan. 5
ditetapkan. 10
6. Laporan/catatan operasi Rekam medis. Pencatatan laporan 0

dituliskan dalam rekam operasi. 5
medis. 10
7. Status fisiologi pasien Pasien, dokter, Monitoring status SOP/SPO ndakan 0

dimonitor terus menerus dokter gigi. fsiologis pasien. pembedahan. 5
selama dan segera setelah 10
pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis.

80% terpenuhi
Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam seap pengambilan keputusan dan
pelaksanaan layanan
Kriteria:
7.8.1. Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikaf dan bahasa yang mudah
dipahami
Pokok Pikiran:
Untuk meningkatkan luaran klinis yang opmal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga.
Pasien/ keluarga perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis
pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan
penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan
pasien/keluarga dilaksanakan dengan efekf maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien
dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
Telusur Dokumen

sebagai acuan
1. Penyusunan dan pelaksanaan Pasien, petugas Pendidikan/ SOP/SPO dan 0
layanan mencakup aspek pemberi layanan, penyuluhan pada buk pelaksanaan 5
penyuluhan kesehatan rekam medis. pasien, catatan pendidikan/penyuluhan 10
pasien/keluarga pasien. pendidikan/ pada pasien.
penyuluhan pada
pasien pada rekam
medis.
2. Pedoman/materi penyuluhan Pasien, petugas Materi pendidikan/ Panduan penyuluhan 0

kesehatan mencakup pemberi layanan, penyuluhan pada pada pasien. 5
informasi mengenai penyakit, rekam medis. pasien, catatan 10
penggunaan obat, peralatan pendidikan/
medik, aspek eka di penyuluhan pada
Puskesmas dan PHBS. pasien pada rekam
medis.
3. Tersedia metode dan media Pasien, petugas Metode pendidikan/ Panduan penyuluhan 0
penyuluhan/pendidikan pemberi layanan, penyuluhan pada pada pasien. Media 5
kesehatan bagi pasien rekam medis. pasien, catatan penyuluhan. 10
dan keluarga dengan pendidikan/
memperhakan kondisi penyuluhan pada
sasaran/penerima informasi pasien pada rekam
(misal bagi yang dak bisa medis.
membaca).
4. Dilakukan penilaian terhadap Pasien, petugas Penilaian efekvitas Hasil evaluasi terhadap 0
efekvitas penyampaian pemberi layanan, pendidikan/ efekvitas 5
informasi kepada pasien/ rekam medis. penyuluhan pada penyampaian 10
keluarga pasien agar mereka pasien, catatan informasi/edukasi pada
dapat berperan akf pendidikan/ pasien.
dalam proses layanan dan penyuluhan pada
memahami konsekuensi pasien pada rekam
layanan yang diberikan. medis.
I
n
80% terpenuhi
Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara
reguler.
Pokok Pikiran:
Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu
makanan perlu disediakan secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu
makanan. Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
Keluarga pasien dapat berparsipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien
dan rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/
kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.
Telusur Dokumen

sebagai acuan
1. Makanan atau nutrisi yang Pasien, petugas Ketersediaan SOP/SPO pemesanan, 0
sesuai untuk pasien tersedia pemberi gizi. pemberian makanan penyiapan, distribusi 5
secara reguler. secara reguler. dan pemberian 10
makanan pada pasien
rawat inap.
2. Sebelum makanan diberikan Petugas gizi. Pemesanan makanan SOP/SPO pemesanan, 0

pada pasien, makanan telah untuk pasien rawat penyiapan, distribusi 5
dipesan dan dicatat untuk inap. dan pemberian 10
semua pasien rawat inap. makanan pada pasien
rawat inap.
3. Pemesanan makanan Petugas gizi. Penyusunan rencana SOP/SPO pemesanan, 0

didasarkan atas status gizi dan asuhan gizi pasien penyiapan, distribusi 5
kebutuhan pasien. rawat inap. dan pemberian 10
makanan pada pasien
rawat inap.
4. Bila disediakan variasi pilihan Pasien, petugas gizi. Variasi pilihan 0

makanan, maka makanan makanan. 5
yang diberikan konsisten 10
dengan kondisi dan
kebutuhan pasien.
5. Diberikan edukasi pada Pasien, keluarga, Edukasi pada keluarga SOP/SPO pemberian 0
keluarga tentang pembatasan petugas pemberi tentang pembatasan edukasi bila keluarga 5
diet pasien, bila keluarga ikut nutrisi. diet pasien. menyediakan makanan. 10
menyediakan makanan bagi
pasien.

80% terpenuhi
Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan
perundangan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memaskan
keamanan dan sesuai dengan peraturan perundang-undang dan prakk terkini yang dapat diterima.
Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan
kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika
dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Makanan disiapkan dengan Petugas gizi. Proses penyiapan dan SOP/SPO penyiapan 0
cara yang baku mengurangi distribusi makanan. makanan dan 5
risiko kontaminasi dan distribusi makanan 10
pembusukan. mencerminkan upaya
mengurangi risiko
terhadap kontaminsasi
dan pembusukan.
2. Makanan disimpan dengan Petugas gizi. Proses penyimpanan SOP/SPO penyimpanan 0
cara yang baku mengurangi makanan dan bahan makanan dan 5
risiko kontaminasi dan makanan. bahan makanan 10
pembusukan. mencerminkan upaya
mengurangi risko
terhadap kontaminasi
dan pembusukan.
3. Distribusi makanan secara Pasien, petugas gizi. Distribusi makanan, Jadwal pelaksanaan 0
tepat waktu, dan memenuhi ketepatan waktu distribusi makanan, 5
permintaan dan/atau distribusi makanan. catatan pelaksanaan 10
kebutuhan khusus. kegiatan distribusi
makanan.
KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN 80% terpenuhi

Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Pokok Pikiran:
Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidenfikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk
mengidenfikasi adanya risiko nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam
rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan
memberikan terapi gizi.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pasien yang pada kajian awal Pasien, ahli gizi. Pelaksanaan asuhan SOP/SPO asuhan gizi. 0
berada pada risiko nutrisi, gizi pada pasien dengan 5
mendapat terapi gizi. risiko nutrisi. 10
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan SOP/SPO asuhan gizi. 0
dipakai untuk merencanakan, perawat, ahli gizi. koordinasi dalam 5
memberikan dan memonitor pemberian nutrisi pada 10
pemberian asuhan gizi. pasien dengan risiko
nutrisi.
I
n
3. Respons pasien terhadap Dokter, perawat, Pelaksanaan monitoring 0
asuhan gizi dimonitor. ahli gizi. respons pasien 5
terhadap terapi gizi. 10
4. Respons pasien terhadap Pencatatan respons 0
asuhan gizi dicatat dalam pasien terhadap asuhan 5
rekam medis. gizi dalam rekam medis. 10
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.

80% terpenuhi
Standar:
7.10. Pemulangan dan ndak lanjut *)
Pemulangan dan/ndak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/ndak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu
oleh prosedur yang standar
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan ndak
lanjut maupun rujukan yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu
ada mekanisme umpan balik dari fasilitas kesehatan tersebut.
Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih nggi atau fasilitas kesehatan lain,
maka perlu dilakukan ndak lanjut terhadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan
memperhakan rekomendasi ndak lanjut dari sarana kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan
Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternaf dalam mengatasi hal tersebut, jika ndak lanjut yang
dibutuhkan dak dapat dilaksanakan. Bentuk layanan ndak lanjut dilakukan dengan memperhakan lingkaran dinamis
proses keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di PuskesmasEksternal
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan SOP/SPO pemulangan 0
pemulangan dan/ndak lanjut perawat. pemulangan pasien dan pasien dan ndak lanjut 5
pasien. ndak lanjut. pasien. 10
2. Ada penanggung jawab dalam Dokter, perawat. Penanggung jawab SK tentang penetapan 0
pelaksanaan proses pemulangan pasien. penanggung jawab 5
pemulangan dan/ndak lanjut dalam pemulangan 10
tersebut. pasien.
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat. Pelaksanaan Kriteria pemulangan 0
digunakan untuk menetapkan pemulangan pasien pasien dan ndak 5
saat pemulangan dan/ndak dan ndak lanjut sesuai lanjut. 10
lanjut pasien. dengan kriteria.
4. Dilakukan ndak lanjut Dokter, perawat. Pelaksanaan ndak Buk umpan balik dari 0
terhadap umpan balik pada lanjut terhadap umpan sarana kesehatan lain, 5
pasien yang dirujuk kembali balik dari sarana SOP/SPO ndak lanjut 10
sesuai dengan prosedur yang rujukan yang merujuk terhadap umpan balik
berlaku, dan rekomendasi balik. dari sarana kesehatan
dari sarana kesehatan rujukan rujukan yang merujuk
yang merujuk balik. balik.
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan prosedur. SOP/SPO alternaf 0
alternaf penanganan bagi perawat. penanganan pasien 5
pasien yang memerlukan yang memerlukan 10
ndak lanjut rujukan rujukan tetapi dak
akan tetapi dak mungkin mungkin dilakukan.
dilakukan.
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap

80% terpenuhi
Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang ndak lanjut layanan saat pemulangan atau saat
dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
Pokok Pikiran:
Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain
diperlukan agar pasien/keluarga memahami ndak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang opmal.
Telusur Dokumen

sebagai acuan
1. Informasi yang dibutuhkan Pasien, dokter, Pemberian informasi SOP/SPO pemulangan 0
mengenai ndak lanjut perawat. tentang ndak lanjut pasien dan ndak 5
layanan diberikan oleh layanan pada saat lanjut pasien, SOP/SPO 10
petugas kepada pemulangan atau rujukan.
pasien/keluarga pasien pada rujukan.
pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain.
2. Petugas mengetahui bahwa Dokter, perawat. Cara mengetahui 0

informasi yang disampaikan bahwa informasi yang 5
dipahami pasien/keluarga diberikan dipahami. 10
pasien.
3. Dilakukan evaluasi periodik Dokter, perawat. Evaluasi terhadap SOP/SPO evaluasi 0

terhadap prosedur prosedur penyampaian terhadap prosedur 5
pelaksanaan penyampaian informasi. penyampaian informasi, 10
informasi tersebut. buk evaluasi dan
ndak lanjut.

80% terpenuhi
Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Pokok Pikiran:
Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan
dan pilihan pasien agar pasien memperoleh kepasan mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut
dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Telusur Dokumen

sebagai acuan
1. Dilakukan idenfkasi Pasien, petugas Proses transportasi SOP/SPO tranportasi 0
kebutuhan dan pilihan pemberi layanan. rujukan. rujukan. 5
pasien (misalnya 10
kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis
dan keluarga yang menemani)
selama proses rujukan.
I
n
2. Apabila tersedia lebih dari Pasien, petugas Pemberian informasi SOP/SPO rujukan. 0
satu sarana yang dapat pemberi layanan. tentang alternaf 5
menyediakan pelayanan sarana tujuan rujukan, 10
rujukan tersebut, pasien peluang bagi pasien
diberi informasi yang dan keluarga untuk
memadai dan diberi memilih tujuan rujukan.
kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang
diinginkan.
3. Kriteria rujukan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan rujukan SOP/SPO rujukan, 0

sesuai dengan SOP/SPO perawat. sesuai kriteria rujukan. kriteria pasien yang 5
rujukan. perlu/harus dirujuk. 10
4. Dilakukan persetujuan Pasien, pemberi Pelaksanaan SOP/SPO rujukan, form 0

rujukan dari pasien/keluarga layanan, rekam persetujuan rujukan. persetujuan rujukan. 5
pasien. medis. 10

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

80% terpenuhi
Pelayanan Laboratorium
Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar,
hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau
menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Pokok Pikiran:
Petugas laboratorium yang melaksanakan dipaskan mendapat pelahan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya
keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnosk diberikan tugas,
sesuai dengan lahan dan pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan
tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Perlu ditetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnosk
yang tersedia di Puskesmas.
Telusur Dokumen

Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal sebagai
acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis Panduan 0
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium pemeriksaan 5
yang dapat dilakukan di yang tersedia, SOP/ laboratorium. 10
Puskesmas. SPO pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan laboratorium.
2. Tersedia jenis dan jumlah Pasien, petugas Jam buka pelayanan, Pola ketenagaan, 0
petugas kesehatan laboratorium. ketersediaan persyaratan kompetensi, 5
yang kompeten sesuai pelayanan, pelayanan ketentuan jam buka 10
kebutuhan dan jam buka laboratorium oleh pelayanan.
pelayanan. petugas yang
kompeten.
3. Pemeriksaan laboratorium Petugas Pemenuhan Persyaratan kompetensi 0

dilakukan oleh analis/ laboratorium. persyaratan analis/petugas 5
petugas yang terlah dan kompetensi. laboratorium. 10
berpengalaman.
4. Interpretasi hasil Petugas Pelaksanaan Persyaratan kompetensi 0

pemeriksaan laboratorium laboratorium. interpretasi hasil petugas yang 5
dilakukan oleh petugas pemeriksaan melakukan interpretasi 10
yang terlah dan laboratorium. hasil pemeriksaan
berpengalaman. laboratorium.

80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifk untuk seap jenis pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan
kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan
spesimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan,
serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3).
I
n
Telusur Dokumen

acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP/SPO 0
prosedur untuk laboratorium. prosedur. permintaan pemeriksaan, 5
permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, 10
penerimaan spesimen, pengambilan dan
pengambilan dan penyimpanan spesimen.
penyimpan spesimen.
2. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP/SPO pemeriksaan 0
pemeriksaan laboratorium. prosedur. laboratorium. 5
laboratorium. 10
3. Dilakukan pemantauan Kepala Puskesmas, Pemantauan SOP/SPO pemantauan 0
secara berkala terhadap penanggung jawab/ berkala pelaksanaan pelaksanaan prosedur 5
pelaksanaan prosedur koordinator layanan prosedur. pemeriksaan 10
tersebut. klinis. laboratorium, hasil
pemantauan, ndak lanjut
pemantauan.
4. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Evaluasi dan ndak SOP/SPO penilaian 0

terhadap ketepatan penanggung jawab/ lanjut pemantauan ketepatan waktu 5
waktu penyerahan koordinator layanan ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil 10
hasil pemeriksaan klinis. penyerahan hasil evaluasi dan ndak lanjut
laboratorium. laboratorium. hasil evaluasi.
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di luar SK dan SOP/SPO 0

prosedur pemeriksaan perawat, Petugas jam kerja. pelayanan di luar jam 5
di luar jam kerja (pada laboratorium. kerja. 10
Puskesmas rawat inap
atau pada Puskesmas yang
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja).
6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP/SPO pemeriksaan 0

prosedur untuk petugas prosedur. laboratorium yang 5
pemeriksaan yang berisiko laboratorium. berisiko nggi. 10
nggi (misalnya spesimen
sputum, darah dan
lainnya).
7. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP/SPO kesehatan dan 0

kesehatan dan laboratorium. prosedur. keselamatan kerja bagi 5
keselamatan kerja, dan petugas. 10
alat pelindung diri bagi
petugas laboratorium.
8. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP/SPO penggunaan alat 0
terhadap penggunaan laboratorium. prosedur, pelindung diri, SOP/SPO 5
alat pelindung diri pemantauan pemantauan terhadap 10
dan pelaksanaan terhadap pelaksanaan penggunaan alat
prosedur kesehatan dan prosedur. pelindung diri.
keselamatan kerja.
9. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP/SPO pengelolaan 0

pengelolaan bahan laboratorium. prosedur. bahan berbahaya dan 5
berbahaya dan beracun, beracun, SOP/SPO 10
dan limbah medis pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan
laboratorium. laboratorium.
10. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP/SPO pengelolaan 0
pengelolaan reagen di laboratorium. prosedur. reagen. 5
laboratorium. 10

11. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP/SPO pengelolaan 0
dan ndak lanjut terhadap laboratorium. prosedur. limbah. 5
pengelolaan limbah medis 10
apakah sesuai dengan
prosedur.

80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil
dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas
pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam
ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen, seper dari unit gawat darurat diberikan perhaan khusus. Sebagai tambahan,
bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu
sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak.
Telusur Dokumen

acuan
1. Pimpinan Puskesmas Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu 0
menetapkan waktu yang perawat, petugas penyampaian penyampaian laporan 5
diharapkan untuk laporan laboratorium. hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan 10
hasil pemeriksaan. laboratorium. laboratorium, SK tentang
waktu penyampaian
laporan hasil pemeriksaan
laboratorium untuk
pasien urgen (cito).
2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SOP/SPO pemantauan 0

melaporkan hasil perawat, Petugas pelaksanaan waktu penyampaian hasil 5
pemeriksaan yang urgen/ laboratorium pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium 10
gawat darurat diukur. pemeriksaan untuk pasien urgen/
laboratorium untuk gawat darurat. Hasil
pasien urgen/gawat pemantauan.
darurat.
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan 0

dilaporkan dalam perawat, Petugas penyampaian pelaporan hasil 5
kerangka waktu guna laboratorium. hasil pemeriksaan pemeriksaan 10
memenuhi kebutuhan laboratorium. laboratorium.
pasien.

80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnosk yang kris
Pokok Pikiran:
Pelaporan dari tes diagnosk yang kris adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara
signifkan di luar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko nggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien.
Sangat penng bagi Puskesmas untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana
praksi kesehatan mewaspadai hasil kris dari tes diagnosk dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini.
Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kris dari tes diagnosk untuk menyediakan pedoman bagi para praksi
untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini melipu juga penetapan tes kris dan
ambang nilai kris bagi seap pe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kris harus dilaporkan, dan menetapkan
metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
I
n
Telusur Dokumen
acuan
1. Metode kolaboraf Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SOP/SPO pelaporan hasil 0
digunakan untuk petugas penyampaian hasil pemeriksaan 5
mengembangkan laboratorium. laboratorium yang laboratorium yang kris, 10
prosedur untuk pelaporan kris. rekam medis.
hasil yang kris dan
pemeriksaan diagnosk.
2. Prosedur tersebut SOP/SPO pelaporan hasil 0
menetapkan nilai ambang pemeriksaan 5
kris untuk seap tes. laboratorium yang kris: 10
penetapan nilai ambang
kris untuk ap tes.
3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP/SPO pelaporan hasil 0
menetapkan oleh petugas prosedur: siapa dan pemeriksaan 5
siapa dan kepada siapa laboratorium. kepada siapa hasil laboratorium yang kris, 10
hasil yang kris dari pemeriksaan kris rekam medis.
pemeriksaan diagnosk dilaporkan.
harus dilaporkan.
4. Prosedur tersebut Rekam medis. Pencatatan hasil 0
menetapkan apa yang laboratorium yang 5
dicatat di dalam rekam kris. 10
medis pasien.
5. Proses dimonitor untuk Kepala Puskesmas, Monitoring SOP/SPO monitoring, hasil 0
memenuhi ketentuan dan penanggung jawab/ pelaksanaan prosedur monitoring, ndak lanjut 5
dimodifkasi berdasarkan koordinator layanan penyampaian hasil monitoring, rapat-rapat 10
hasil monitoring. klinis. laboratorium yang mengenai monitoring
kris. pelaksanaan pelayanan
laboratorium.

80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memaskan akurasi dan
presisi hasil.
Pokok Pikiran:
Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidenfkasi dan
ditetapkan. Suatu proses yang efekf untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain
yang diperlukan. Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua
reagensia untuk memaskan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis memaskan pemberian label yang
lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis reagensia 0
esensial dan bahan lain esensial dan bahan lain 5
yang harus tersedia. yang harus tersedia. 10
2. Reagensia esensial dan Petugas Ketersediaan SK tentang menyatakan 0
bahan lain tersedia, laboratorium. reagensia, buer kapan reagensia dak 5
dan ada proses untuk stock reagen di tersedia (batas buer 10
menyatakan jika reagen laboratorium. stock untuk melakukan
dak tersedia. order).

3. Semua reagensia Petugas Penyimpanan dan SOP/SPO penyimpanan 0
disimpan dan didistribusi laboratorium. distribusi reagensia. dan distribusi reagensia. 5
sesuai pedoman dari 10
produsen atau instruksi
penyimpanan dan
distribusi yang ada pada
kemasan.
4. Tersedia pedoman Petugas Pelaksanaan Panduan tertulis untuk 0

tertulis yang dilaksanakan laboratorium. panduan. evaluasi reagensi, buk 5
untuk mengevaluasi evaluasi dan ndak lanjut. 10
semua reagensia agar
memberikan hasil yang
akurat dan presisi.
5. Semua reagensia dan Petugas Pelaksanaan SOP/SPO SOP/SPO pelabelan. 0

larutan diberi label secara laboratorium. pelabelan. 5
lengkap dan akurat. 10

80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal
untuk seap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau
dalam dokumen terpisah dengan daar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus
dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila
metode pemeriksaan berubah.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas SK rentang nilai yang
menetapkan nilai/rentang menjadi rujukan
nilai rujukan untuk hasil pemeriksaan 0
seap pemeriksaan yang laboratorium. 5
dilaksanakan. 10
2. Rentang nilai rujukan ini Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan
harus disertakan dalam petugas pemeriksaan hasil pemeriksaan
0
catatan klinis pada waktu laboratorium. laboratorium. laboratorium.
5
hasil pemeriksaan
10
dilaporkan.
3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan

dilakukan oleh petugas pemeriksaan hasil pemeriksaan
0
laboratorium luar harus laboratorium. laboratorium luar. laboratorium.
5
mencantumkan rentang
10
nilai.
4. Rentang nilai dievaluasi Dokter, petugas Pelaksanaan evaluasi SOP/SPO evaluasi

dan direvisi berkala laboratorium. terhadap rentang terhadap rentang nilai, 0
seperlunya. nilai. hasil evaluasi dan ndak 5
lanjut. 10
I
n
80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, dindaklanju dan didokumentasi untuk seap pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di
Puskesmas. Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan SOP/SPO SK dan SOP/SPO 0
prosedur pengendalian laboratorium. pengendalian mutu. pengendalian mutu 5
mutu pelayanan laboratorium. 10
laboratorium.
2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas Pelaksanaan kalibrasi SOP/SPO kalibrasi dan 0

validasi instrumen/alat laboratorium. dan validasi. validasi instrumen. 5
ukur tepat waktu dan 10
oleh pihak yang kompeten
sesuai prosedur.
3. Terdapat buk Buk-buk pelaksanaan 0

dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi. 5
kalibrasi atau validasi, dan 10
masih berlaku.
4. Apabila ditemukan Petugas Pelaksanaan SOP/SPO perbaikan, buk 0

penyimpangan dilakukan laboratorium. perbaikan. pelaksanaan perbaikan. 5
ndakan perbaikan. 10
5. Dilakukan pemantapan SK tentang PME, Hasil 0

mutu eksternal terhadap PME. 5
pelayanan laboratorium 10
oleh pihak yang
kompeten.
6. Terdapat mekanisme Petugas Pelaksanaan rujukan. SOP/SPO rujukan 0

rujukan spesimen dan laboratorium. laboratorium. 5
pasien bila pemeriksaan 10
laboratorium dak
dilakukan di Puskesmas,
dan Puskesmas
memaskan bahwa
pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien.
7. Terdapat buk Petugas Pelaksanaan PMI dan SOP/SPO PMI dan PME, 0
dokumentasi dilakukannya laboratorium. PME. buk pelaksanaan PMI 5
pemantapan mutu dan PME. 10
internal dan eksternal.

80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
Ada program keamanan yang akf di laboratorium dengan ngkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam
laboratorium. Program ini mengatur prakk keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf
lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan
program keselamatan di Puskesmas.
Program keselamatan di laboratorium termasuk :
o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai prakk di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan prakk keamanan kerja.
o Pendidikan (in service educaon) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/
diperoleh, maupun peralatan yang baru.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan program Kerangka acuan program 0
keselamatan/keamanan laboratorium. keselamatan/ keselamatan/keamanan 5
laboratorium yang keamanan laboratorium, buk 10
mengatur risiko laboratorium. pelaksanaan program.
keselamatan yang
potensial di laboratorium
dan di area lain yang
mendapat pelayanan
laboratorium.
2. Program ini adalah bagian Kerangka acuan program 0
dari program keselamatan keselamatan/ keamanan 5
di Puskesmas. laboratorium, dan 10
Panduan Program
Keselamatan Pasien di
Puskesmas.
3. Petugas laboratorium Petugas Pelaporan SOP/SPO pelaporan 0
melaporkan kegiatan laboratorium. kegiatan program program keselamatan dan 5
pelaksanaan program keselamatan. pelaporan insiden, buk 10
keselamatan kepada laporan.
pengelola program
keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya
setahun sekali dan
bila terjadi insiden
keselamatan.
4. Terdapat kebijakan Kepala Puskesmas, Proses Penanganan SK dan SOP/SPO tentang 0
dan prosedur tertulis petugas dan pembuangan penanganan dan 5
tentang penanganan laboratorium. bahan berbahaya. pembuangan bahan 10
dan pembuangan bahan berbahaya.
berbahaya.
5. Dilakukan idenfkasi, Petugas Pelaksanaan SOP/SPO penerapan 0
analisis dan ndak lanjut laboratorium. manajemen risiko di manajemen risiko 5
risiko keselamatan di laboratorium. laboratorium, buk 10
laboratorium. pelaksanaan manajemen
risiko: idenfkasi risiko,
analisis, dan ndak lanjut
risiko.
I
n
6. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP/SPO orientasi 0
diberikan orientasi untuk laboratorium. orientasi. prosedur dan prakk 5
prosedur dan prakk keselamatan/ keamanan 10
keselamatan/keamanan kerja, buk pelaksanaan
kerja. program orientasi.
7. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP/SPO pelahan dan 0

mendapat pelahan/ laboratorium. pendidikan dan pendidikan untuk 5
pendidikan untuk pelahan. prosedur baru, bahan 10
prosedur baru dan berbahaya, peralatan
penggunaan bahan baru, buk pelaksanaan
berbahaya yang baru, pendidikan dan pelahan.
maupun peralatan yang
baru.

80% terpenuhi
Pelayanan obat
Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efsien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Pokok Pikiran:
Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh
praksi pelayanan kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang
disiapkan. Perlu disusun suatu daar (formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar.
Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daar atau sumber obat tersebut.
Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboraf yang mempermbangkan baik kebutuhan dan keselamatan
pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya
stok nasional atau sebab lain yang dak diansipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk
mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggannya.
Telusur Dokumen

acuan
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi. Metode penilaian, SOP/SPO penilaian, 0
digunakan untuk menilai pengendalian, pengendalian, penyediaan 5
dan mengendalikan penyediaan dan dan penggunaan obat. 10
penyediaan dan penggunaan obat.
penggunaan obat.
2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi. Pelaksanaan SOP/SPO penyediaan dan 0
prosedur penyediaan dan prosedur. penggunaan obat. 5
penggunaan obat. 10
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung jawab 0

bertanggung jawab. pelayanan obat. 5
10
4. Ada kebijakan dan Kepala Puskesmas, Bagaimana menjamin SK dan SOP/SPO tentang 0
prosedur yang menjamin penanggung jawab ketersediaan obat di penyediaan obat yang 5
ketersediaan obat-obat farmasi, pelaksana. Puskesmas. menjamin ketersediaan 10
yang seharusnya ada. obat.
5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi. Pelaksanaan SK tentang pelayanan 0
obatan selama tujuh hari kebijakan pelayanan obat 24 jam. 5
dalam seminggu dan 24 obat 24 jam. 10
jam pada Puskesmas yang
gawat darurat.

6. Tersedia daar Formularium obat. 0
formularium obat 5
Puskesmas. 10
7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi. Pelaksanaan evaluasi SOP/SPO evaluasi 0

ndak lanjut ketersediaan ketersediaan obat. ketersediaan obat 5
obat dibandingkan dengan terhadap formularium, 10
formularium. hasil evaluasi dan ndak
lanjut.
8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi. Pelaksanaan evaluasi SOP/SPO evaluasi 0

ndak lanjut kesesuaian kesesuaian peresepan kesesuaian peresepan 5
peresepan dengan dengan formularium. dengan formularium, hasil 10
formularium. evaluasi dan ndak lanjut.

80% terpenuhi
Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efekf
Pokok Pikiran:
Pemberian obat untuk mengoba seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifk. Puskesmas
bertanggung jawab untuk mengidenfkasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga
diizinkan berdasarkan lisensi, serfkasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi,
perlu diidenfkasi petugas tambahan yang diizinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan
cukup dan dalam kondisi baik, dak rusak, dan dak kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan diterapkan kebijakan
pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan,
pencatatan dan pelaporan.
Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau yang
diresepkan atau dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan pengawasan
penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi. Pelaksanaan SK tentang persyaratan 0
petugas yang berhak kebijakan. petugas yang berhak 5
memberikan resep. memberi resep. 10
2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi. Pelaksanaan SK tentang persyaratan 0

petugas yang kebijakan. petugas yang berhak 5
menyediakan obat dengan menyediakan obat. 10
persyaratan yang jelas.
3. Apabila persyaratan Petugas farmasi. Pelaksanaan SK tentang pelahan bagi 0

petugas yang diberi kebijakan. petugas yang diberi 5
kewenangan dalam kewenangan menyediakan 10
penyediaan obat dak obat tetapi belum sesuai
dapat dipenuhi, petugas persyaratan.
tersebut mendapat
pelahan khusus.
4. Tersedia kebijakan Petugas farmasi. Pelaksanaan SOP/ SK dan SOP/SPO 0

dan proses peresepan, SPO. peresepan, pemesanan, 5
pemesanan, dan dan pengelolaan obat. 10
pengelolaan obat.
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi. Pelaksanaan SOP/SPO menjaga dak 0
menjaga dak terjadinya prosedur. terjadinya pemberian 5
pemberian obat yang obat kedaluwarsa, 10
kedaluwarsa kepada pelaksanaan FIFO dan
pasien. FEFO, Kartu stok/kendali.
I
n
6. Dilakukan pengawasan Petugas farmasi. Pelaksanaan Buk pelaksanaan 0
terhadap penggunaan pengawasan oleh pengawasan. 5
dan pengelolaan obat Dinas Kesehatan 10
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Kabupaten/Kota secara
teratur.
7. Terdapat ketentuan Petugas farmasi. Pelaksanaan SK dan SOP/SPO 0
siapa yang berhak kebijakan dan SOP/ peresepan psikotropika 5
menuliskan resep untuk SPO. dan narkoka. 10
obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan
narkoka).
8. Ada kebijakan dan Dokter, petugas Pelaksanaan SK dan SOP/SPO 0

prosedur penggunaan farmasi. kebijakan dan SOP/ penggunaan obat yang 5
obat-obatan pasien rawat SPO. dibawa sendiri oleh 10
inap, yang dibawa sendiri pasien/keluarga.
oleh pasien/ keluarga
pasien.
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi. Pelaksanaan SOP/SPO pengawasan Pedoman 0
psikotropika/narkoka kebijakan dan SOP/ dan pengendalian penggunaan 5
dan obat-obatan lain yang SPO. penggunaan psikotropika psikotropika dan 10
berbahaya diawasi dan dan narkoka. narkoka.
dikendalikan secara ketat.

80% terpenuhi
Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta
penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
Pokok Pikiran:
Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai
dari proses pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat
kedaluwarsa/rusak. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien
memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat persyaratan SOP/SPO penyimpanan 0
penyimpanan obat. obat. 5
10
2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi. Pelaksanaan SOP/SPO 0
sesuai dengan penyimpanan obat. 5
persyaratan. 10
3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi. Pelaksanaan SOP/ SOP/SPO pemberian 0
pasien disertai dengan SPO. obat kepada pasien dan 5
label obat yang jelas pelabelan. 10
(mencakup nama,
dosis, cara pemakaian
obat dan frekuensi
penggunaannya).
4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SOP/ SOP/SPO pemberian 0
dengan informasi farmasi. SPO. informasi penggunaan 5
penggunaan obat yang obat. 10
memadai dengan bahasa
yang dapat dimenger
oleh pasien/keluarga
pasien.

5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP/ SOP/SPO pemberian 0
penjelasan tentang farmasi (lakukan SPO. informasi tentang efek 5
kemungkinan terjadi efek juga observasi samping obat atau efek 10
samping obat atau efek dalam pemberian yang dak diharapkan.
yang dak diharapkan. informasi).
6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP/ SOP/SPO tentang 0

petunjuk tentang farmasi (lakukan SPO. petunjuk penyimpanan 5
penyimpanan obat di juga observasi obat di rumah. 10
rumah. dalam pemberian
informasi).
7. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP/SPO 0
prosedur penanganan penanganan obat 5
obat yang kedaluwarsa/ kedaluwarsa/ rusak. 10
rusak.
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi. Pelaksanaan SOP/ SK dan SOP/SPO 0
dikelola sesuai kebijakan SPO. penanganan obat 5
dan prosedur. kedaluwarsa/ rusak. 10
80% terpenuhi
Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan
tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Pokok Pikiran:
Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat
obat. Tujuan pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan untuk
mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).
Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan
secara ketat respons pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan
untuk mengidenfkasi respons terapek yang diansipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang dak diansipasi,
untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan seap KTD.
Perlu disusun kebijakan tentang idenfkasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkait dengan penggunaan obat,
misalnya sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD.
Telusur Dokumen

acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP/ SOP/SPO pelaporan efek 0
pelaporan efek samping farmasi. SPO. samping obat. 5
obat. 10
2. Efek samping obat Rekam medis. Pendokumentasian 0

didokumentasikan dalam efek samping obat. 5
rekam medis. 10
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi. Pelaksanaan SOP/ SOP/SPO pencatatan, 0
prosedur untuk mencatat, SPO. pemantauan, pelaporan 5
memantau, dan efek samping obat, KTD. 10
melaporkan bila terjadi
efek samping penggunaan
obat dan KTD, termasuk
kesalahan pemberian
obat.
4. Kejadian efek Petugas farmasi, Pelaksanaan ndak SOP/SPO ndak lanjut 0
samping obat dan KTD rekam medis. lanjut, pencatatan efek samping obat dan 5
dindaklanju dan kejadian efek samping KTD. 10
didokumentasikan. obat, KTD dan ndak
lanjut.
I
n
80% terpenuhi
Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medicaon errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas
Pokok Pikiran:
Puskesmas mempunyai proses untuk mengidenfkasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss-Kejadian Nyaris Cedera
(KNC). Proses termasuk mendefnisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta
mengedukasi staf tentang proses dan penngnya pelaporan. Defnisi-defnisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses
kerjasama yang mengikutsertakan semua yang terlibat di berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah
bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di Puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelahan
staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat prosedur untuk SOP/SPO idenfkasi dan 0
mengidenfkasi dan pelaporan kesalahan 5
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC. 10
pemberian obat dan KNC.
2. Kesalahan pemberian obat Petugas farmasi. Pelaksanaan Laporan kesalahan 0

dan KNC dilaporkan tepat pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC. 5
waktu menggunakan pemberian obat dan 10
prosedur baku. KNC sesuai waktu
yang ditentukan.
3. Ditetapkan petugas Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung jawab 0

kesehatan yang farmasi, petugas untuk mengambil ndak lanjut pelaporan. 5
bertanggung jawab farmasi. ndak lanjut 10
mengambil ndakan terhadap pelaporan.
untuk pelaporan
diidenfkasi.
4. Informasi pelaporan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan dan buk 0

kesalahan pemberian farmasi, petugas pelaporan untuk perbaikan. 5
obat dan KNC digunakan farmasi. perbaikan. 10
untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan
pelayanan obat.

80% terpenuhi
Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Pokok Pikiran:
Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penng. Perlu ditetapkan
lokasi penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut.
Untuk memaskan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah
penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memaskan bahwa obat digan
bilamana digunakan, rusak atau kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan keamanan dari tempat
penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.

Telusur Dokumen
acuan
1. Obat emergensi tersedia Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SOP/SPO 0
pada unit-unit dimana petugas farmasi. emergensi di unit penyediaan obat-obat 5
akan diperlukan atau pelayanan. emergensi di unit kerja. 10
dapat terakses segera Daar obat emergensi di
untuk memenuhi unit pelayanan.
kebutuhan yang bersifat
emergensi.
2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP/SPO penyimpanan 0

menetapkan bagaimana petugas farmasi. penyimpanan obat obat emergensi di unit 5
obat emergensi disimpan, emergensi di unit pelayanan. 10
dijaga dan dilindungi pelayanan.
dari kehilangan atau
pencurian.
3. Obat emergensi dimonitor Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP/SPO monitoring 0

dan digan secara tepat petugas farmasi. monitoring penyediaan obat 5
waktu sesuai kebijakan penyediaan obat emergensi di unit kerja. 10
Puskesmas setelah emergensi di unit Hasil monitoring dan
digunakan atau bila kerja. ndak lanjut.
kedaluwarsa atau rusak.

80% terpenuhi
Pelayanan Radiodiagnosk (jika tersedia)
Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnosk disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi
persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnosk disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-
undangan dan peraturan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis, dapat
disediakan pelayanan radiodiagnosk sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
Pelayanan radiodiagnosk tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku
untuk menjaga keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Pelayanan radiodiagnosk Petugas Pelaksanaan SK dan SOP/SPO Peraturan 0
memenuhi standar radiodiagnosk. kebijakan dan SOP/ tentang jenis dan perundangan 5
nasional, undang-undang SPO. pelaksanaan pelayanan tentang 10
dan peraturan yang radiodiagnosk. pelayanan
berlaku. radiodiagnosk.
2. Pelayanan radiodiagnosk Petugas Pelaksanaan SOP/SPO pelayanan 0

dilakukan secara adekuat, radiodiagnosk, kebijakan dan SOP/ radiodiagnosk. 5
teratur, dan nyaman untuk (lakukan observasi SPO. 10
memenuhi kebutuhan pelaksanaan
pasien. pelayanan).
I
n
80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
Pokok Pikiran:
Puskesmas memiliki suatu program akf dalam keamanan radiasi yang melipu semua komponen pelayanan
radiodiagnosk.
Program keamanan radiologi mencerminkan ansipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur prakk yang aman
dan langkah pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program
keselamatan Puskesmas.
Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan prakk dan ansipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnosk imajing untuk prosedur dan prakk keselamatan kerja.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan program Kerangka acuan 0
keamanan radiasi yang radiodiagnosk. dan SOP/SPO. program dan SOP/SPO 5
mengatur risiko keamanan pengamanan radiasi. 10
dan ansipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam
atau di luar unit kerja.
2. Program keamanan Kerangka acuan 0
merupakan bagian dari program dan dokumen 5
program keselamatan di program keselamatan di 10
Puskesmas, dan wajib Puskesmas.
dilaporkan sekurang-
kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian.
3. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kebijakan dan SOP/SPO Peraturan 0
tertulis yang mengatur penanggung kebijakan dan SOP/ tentang pemenuhan perundangan 5
dan memenuhi standar jawab pelayanan SPO. standar dan peraturan tentang 10
terkait, undang-undang radiodiagnosk. perundangan penggunaan pelayanan
dan peraturan yang peralatan radiodiagnosk. radiodiagnosk.
berlaku.
4. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SK dan SOP/SPO 0
tertulis yang mengatur penanggung kebijakan dan SOP/ penangan dan 5
penanganan dan jawab pelayanan SPO. pembuangan bahan 10
pembuangan bahan radiodiagnosk. infeksius dan berbahaya.
infeksius dan berbahaya.
5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SOP/SPO manajemen 0

yang diidenfkasi radiodiagnosk. manajemen risiko, risiko pelayanan 5
diimbangi dengan dan penggunaan radiodiagnosk, SOP/SPO 10
prosedur atau peralatan peralatan khusus penggunaan peralatan
khusus untuk mengurangi untuk mengurangi khusus untuk mengurangi
risiko (seper apron risiko. risiko radiasi.
mah, badge radiasi dan
yang sejenis).
6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan program SOP/SPO program 0
pelayanan radiodiagnosk radiodiagnosk. evaluasi. orientasi, pelaksanaan 5
diberi orientasi tentang program orientasi, 10
prosedur dan prakk evaluasi dan ndak lanjut
keselamatan. program evaluasi. Buk
pelaksanaan, evaluasi dan
ndak lanjut.

7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan program SOP/SPO pendidikan 0
pelayanan radiodiagnosk radiodiagnosk. pendidikan jika untuk prosedur baru dan 5
mendapat pendidikan ada prosedur baru bahan berbahaya, buk 10
untuk prosedur baru dan ataupun bahan pelaksanaan, evaluasi,
bahan berbahaya. berbahaya. dan ndak lanjut.

80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radiodiagnosk menginterpretasi hasil,
dan melaporkan hasil pemeriksaan.
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnosk yang melaksanakan pemeriksaan diagnosk,
siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau memverifkasi dan membuat laporan hasil.
Petugas tersebut mendapat lahan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan yang memadai.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab 0
melakukan pemeriksaan dan petugas pemeriksaan 5
diagnosk. radiodiagnosk. 10
2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang persyaratan 0

kompeten dan farmasi, petugas persyaratan. penanggung jawab dan 5
pengalaman yang radiodiagnosk. petugas pemeriksaan 10
memadai melaksanakan radiodiagnosk, pola
pemeriksaan ketenagaan, profl
radiodiagnosk. pegawai dan kesesuaian
dengan persyaratan.
3. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan 0

dan pengalaman radiodiagnosk. kebijakan. petugas yang 5
yang memadai menginterpretasi 10
menginterpretasi hasil hasil pemeriksaan
pemeriksaan. radiodiagnosk.
4. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan 0
yang memadai, radiodiagnosk. kebijakan. petugas yang 5
memverifkasi dan memverifkasi dan 10
membuat laporan hasil membuat laporan
pemeriksaan. hasil pemeriksaan
radiodiagnosk.
5. Tersedia staf dalam Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan, 0
jumlah yang adekuat radiodiagnosk. ketenagaan dan pemenuhan terhadap 5
untuk memenuhi ndak lanjut. pola ketenagaan, ndak 10
kebutuhan pasien. lanjut jika dak sesuai.

80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Pokok Pikiran:
Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnosk perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu
didasarkan pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes
untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan di luar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhaan khusus dalam proses pengukuran
mutu. Hasil pemeriksaan radiodiagnosk yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di luar Puskesmas
dilaporkan sesuai dengan kebijakan atau ketentuan dalam kontrak.
I
n
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas SK tentang waktu 0
menetapkan tentang pelaporan hasil 5
harapan waktu pelaporan pemeriksaan. 10
hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu Penanggung jawab Monitoring ketepatan SOP/SPO monitoring 0
pelaporan hasil radiodiagnosk. waktu. ketepatan waktu, hasil 5
pemeriksaan diukur, monitoring, dan ndak 10
dimonitor, dan lanjut monitoring.
dindaklanju.
3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu 0

radiologi dilaporkan dalam radiodiagnosk. penyampaian laporan 5
kerangka waktu untuk hasil pemeriksaan 10
memenuhi kebutuhan radiodiagnosk.
pasien.

80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnosk imajing diperiksa, dirawat dan dikalibrasi
secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Pokok Pikiran:
Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada ngkatan yang dapat diterima
dan aman bagi para operator. Program pengelolaan peralatan radiologi melipu:
o Idenfkasi dan inventarisasi peralatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, tesng, kalibrasi, perawatan.
o Monitoring dan berndak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden,
masalah dan kegagalan.
o Mendokumentasi program pengelolaan
Frekuensi tesng, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya
didokumentasi
/dicatat.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada program Penanggung Pelaksanaan program Kerangka acuan atau 0
pemeliharaan jawab, petugas pemeliharaan. panduan program 5
peralatan radiologi dan radiodiagnosk. pemeliharan peralatan 10
dilaksanakan. radiologi.
2. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan program Panduan program, daar 0
inventarisasi peralatan. jawab, petugas pemeliharaan. inventaris. 5
radiodiagnosk. 10
3. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan program Panduan program, jadwal 0
inspeksi dan tesng jawab, petugas pemeliharaan. inspeksi dan tesng, buk 5
peralatan. radiodiagnosk. inspeksi dan tesng. 10
4. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan program Panduan kalibrasi dan 0

kalibrasi dan perawatan jawab, petugas pemeliharaan. perawatan peralatan, 5
peralatan. radiodiagnosk. buk kalibrasi dan 10
perawatan.
5. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan program Panduan monitoring 0
monitoring dan ndak jawab, petugas pemeliharaan. dan ndak lanjut, buk 5
lanjut. radiodiagnosk. monitoring, buk ndak 10
lanjut.

6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil tesng, 0
adekuat untuk semua perawatan, dan kalibrasi 5
tesng, perawatan dan peralatan. 10
kalibrasi peralatan.

80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Pokok Pikiran:
Kebutuhan akan flm, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan
sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya flm, reagensia dan perbekalan
penng lain perlu dilaksanakan secara efekf.
Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan
pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur Dokumen
acuan
1. X-ray flm, reagensia dan SK tentang flm, reagensia, 0
semua perbekalan penng dan perbekalan yang 5
ditetapkan. harus disediakan. 10
2. X-ray flm, reagensia dan Petugas Ketersediaan flm, 0
perbekalan penng lain radiodiagnosk. reagensia, dan 5
tersedia. perbekalan. 10
3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SOP/ SOP/SPO penyimpanan 0

simpan dan didistribusi radiodiagnosk. SPO. dan distribusi perbekalan. 5
sesuai dengan pedoman. 10
4. Semua perbekalan Penanggung jawab Monitoring SOP/SPO monitoring 0

dievaluasi secara periodik radiodiagnosk. ketersediaan ketersediaan perbekalan, 5
untuk akurasi dan perbekalan. hasil monitoring, dan 10
hasilnya. ndak lanjut.
5. Semua perbekalan diberi Pemberian label pada 0

label secara lengkap dan semua perbekalan. 5
akurat. 10

80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
Pelayanan radiodiagnosk yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelahan yang
terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara
profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi.
Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang
spesialis radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten.
Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
o Pengawasan administrasi.
o Mempertahankan (maintaining) seap program kontrol mutu yang perlu.
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnosk imajing di luar.
o Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yang tersedia.
I
n
Telusur Dokumen
acuan
1. Pelayanan radiologi Kepala Puskesmas, Kesesuaian terhadap SK tentang persyaratan 0
dibawah pimpinan penanggung jawab. persyaratan. penanggung 5
seseorang yang jawab pelayanan 10
kompeten. radiodiagnosk.
2. Pelayanan radiologi Penanggung Kesesuaian terhadap SK tentang persyaratan 0

dilaksanakan oleh petugas jawab, petugas persyaratan. pelaksana pelayanan. 5
yang kompeten. radiodiagnosk. 10
3. Penanggung jawab Penanggung jawab Pengembangan Buk pengembangan 0

pelayanan radiologi radiodiagnosk. kebijakan prosedur, kebijakan dan prosedur, 5
mengembangkan, monitoring pelaksanaan monitoring, 10
melaksanakan, pelaksanaan hasil monitoring dan
mempertahankan pelayanan ndak lanjut.
kebijakan dan prosedur, radiodiagnosk.
ditetapkan dan
dilaksanakan.
4. Penanggung jawab Penanggung jawab Monitoring SOP/SPO monitoring 0
pelayanan radiologi radiodiagnosk. administrasi administrasi 5
melakukan pengawasan radiodiagnosk. radiodiagnosk. 10
administrasi ditetapkan
dan dilaksanakan.
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan program Panduan pengendalian 0
pelayanan radiologi radiodiagnosk. pengendalian mutu. mutu pelayanan 5
mempertahankan radiodiagnosk, 10
program kontrol pelaksanaan
mutu ditetapkan dan pengendalian, pelaporan,
dilaksanakan. ndak lanjut.
6. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil pemantauan 0

pelayanan memantau jawab, petugas pemantauan dan dan review pelayanan 5
dan me-review pelayanan radiodiagnosk. review serta ndak radiologi, ndak lanjut 10
radiologi yang disediakan. lanjut. hasil pemantauan dan
review.

80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
Sistem kontrol mutu yang baik adalah penng untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnosk yang unggul.
Prosedur kontrol mutu termasuk:
o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi.
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (defciency) teridenfkasi.
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada program kontrol Penanggung Pelaksanaan program Panduan program 0
mutu untuk pelayanan jawab dan petugas pengendalian mutu. pengendalian mutu. 5
radiodiagnosk, dan radiodiagnosk. 10
dilaksanakan.

2. Program kontrol mutu Penanggung Pelaksanaan program Panduan program 0
termasuk validasi metode jawab dan petugas pengendalian mutu. pengendalian mutu. 5
tes. radiodiagnosk. 10

termasuk pengawasan jawab dan petugas pengendalian mutu. pengendalian mutu. 5
harian hasil pemeriksaan. radiodiagnosk. 10

termasuk perbaikan jawab dan petugas pengendalian mutu. pengendalian mutu. 5
cepat bila ditemukan radiodiagnosk. 10
kekurangan.

termasuk jawab dan petugas pengendalian mutu. pengendalian mutu. 5
pendokumentasian hasil radiodiagnosk. 10
dan langkah-langkah
perbaikan.

80% terpenuhi
Manajemen informasi rekam medis

Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat
dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifkasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan islah yang dipakai
Pokok Pikiran:
Standarisasi terminologi, defnisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun
di luar Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/ndakan
mendukung pengumpulan dan analisis data.
Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daar yang dak boleh digunakan. Standarisasi tersebut konsisten
dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat standarisasi SK tentang standarisasi Klasifkasi 0
kode klasifkasi diagnosis kode klasifkasi diagnosis diagnosis. 5
dan terminologi lain yang dan terminologi yang 10
konsisten dan sistemas. digunakan.
2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode Klasifkasi 0

kode klasifkasi diagnosis klasifkasi diagnosis dan diagnosis. 5
dan terminologi yang terminologi di Puskesmas. 10
disusun oleh Puskesmas
(minimal 10 besar
penyakit).
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan Standar 0

singkatan-singkatan yang digunakan. pelayanan rekam 5
yang digunakan dalam medis. 10
pelayanan sesuai dengan
standar nasional atau
lokal.
I
n
80% terpenuhi
Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan
Pokok Pikiran:
Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien,
sehingga merupakan alat komunikasi yang penng. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlanjutan,
maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien dan seap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to
date).
Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praksi kesehatan pasien tersebut.
Kebijakan Puskesmas mengidenfkasi praksi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis
pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP/SPO tentang 0
prosedur akses petugas akses terhadap rekam 5
terhadap informasi medis. medis. 10
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses 0

informasi yang medis. terhadap rekam 5
dibutuhkan dilaksanakan medis. 10
sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab.
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses 0

informasi dilaksanakan medis. terhadap rekam 5
sesuai dengan kebijakan medis. 10
dan prosedur.
4. Hak untuk mengakses Kepala Puskesmas, Permbangan 0

informasi tersebut penanggung jawab. pemberian hak akses. 5
mempermbangkan 10
ngkat kerahasiaan dan
keamanan informasi.

80% terpenuhi
Kriteria:
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Pokok Pikiran:
Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan
data serta informasi lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk
suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan
pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan (retensi)
konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Keka periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka
berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semesnya.
Telusur Dokumen
acuan
1. Puskesmas mempunyai Rekam medis. Pelaksanaan SK pelayanan rekam 0
rekam medis bagi seap kebijakan. medis dan metode 5
pasien dengan metode idenfkasi. 10
idenfkasi yang baku.

2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK tentang sistem 0
penyimpanan, medis. Kebijakan. pengkodean, 5
dan dokumentasi penyimpanan, 10
memudahkan petugas dokumentasi rekam
untuk menemukan rekam medis.
pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan
kepada pasien.
3. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK dan SOP/SPO 0

prosedur penyimpanan medis. penyimpanan rekam penyimpanan rekam 5
berkas rekam medis medis. medis. 10
dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan
perundangan yang
berlaku.

80% terpenuhi
Kriteria:
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang idenfkasi pasien, dokumentasi prosedur
kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
Pokok Pikiran:
Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien
terhadap asuhan yang diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensif. Keseimbangan
antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data perlu diatur. Perlu ditetapkan ngkat privasi dan kerahasiaan yang
harus dijaga untuk kategori beragam informasi (misalnya: rekam medis pasien, data riset dan lainnya).
Telusur Dokumen

acuan
1. Isi rekam medis mencakup Rekam medis. Isi rekam medis. SK tentang isi rekam 0
diagnosis, pengobatan, medis. 5
hasil pengobatan, dan 10
konnuitas asuhan yang
diberikan.
2. Dilakukan penilaian dan Penanggung jawab Penilaian kelengkapan SOP/SPO penilaian 0

ndak lanjut kelengkapan dan petugas rekam dan ketepatan isi kelengkapan dan 5
dan ketepatan isi rekam medis. rekam medis. ketepatan isi rekam 10
medis. medis, buk pelaksanaan
penilaian, hasil dan ndak
lanjut penilaian.
3. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SOP/ SOP/SPO kerahasiaan 0

menjaga kerahasiaan medis. SPO. rekam medis. 5
rekam medis. 10
I
n
80% terpenuhi
Manajemen Keamanan Lingkungan

Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.
Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fsik Puskesmas, instalasi listrik, air, venlasi, gas dan sism lain yang dipersyaratkan diperiksa secara
run, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara
run, pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi kerusakan pada fsik bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya instalasi
listrik, air, venlasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur,
dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kondisi fsik lingkungan Petugas Pelaksanaan SOP/SPO pemantauan 0
Puskesmas dipantau pemeliharaan kebijakan, SOP/SPO lingkungan fsik 5
secara run. lingkungan. dan pemantauan Puskesmas, jadwal 10
lingkungan. pelaksanaan, buk
pelaksanaan.
2. Instalasi listrik, kualitas air, Petugas Pelaksanaan SOP/ SOP/SPO pemeliharaan 0

venlasi, gas dan sistem pemeliharaan SPO. dan pemantauan instalasi 5
lain yang digunakan lingkungan. listrik, air, venlasi, gas 10
dipantau secara periodik dan sistem lain, buk
oleh petugas yang diberi pemantauan dan ndak
tanggung jawab. lanjut.
3. Tersedia sarana untuk Petugas Pelaksanaan SOP/SPO jika terjadi 0

menangani masalah pemeliharaan pelahan kebakaran, ketersediaan 5
listrik/api apabila terjadi lingkungan. penggunaan APAR, APAR, pelahan 10
kebakaran. simulasi jika terjadi penggunaan APAR,
kebakaran. pelahan jika terjadi
kebakaran.
4. Tersedia kebijakan SK dan SOP/ 0

dan prosedur SPO pemantauan, 5
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, perbaikan 10
pemeliharaan dan sarana dan peralatan.
perbaikan.
5. Inspeksi, pemantauan, Petugas Pelaksanaan SOP/ 0

pemeliharaan, dan pemeliharaan SPO. 5
perbaikan alat dilakukan lingkungan. 10
sesuai dengan prosedur
dan jadwal yang
ditetapkan.
6. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi pelaksanaan 0

pelaksanaan, hasil pemantauan, 5
dan ndak lanjut pemeliharaan, dan 10
inspeksi, pemantauan, perbaikan.
pemeliharaan dan
perbaikan yang telah
dilakukan.

80% terpenuhi
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
Pokok Pikiran:
Bahan dan limbah berbahaya perlu diidenfkasi dan dikendalikan secara aman, yang melipu bahan kimia, bahan, gas dan
uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Harus disusun rencana pengendalian bahan dan
limbah berbahaya dan ditetapkan proses untuk:
o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan invesgasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
o pendokumentasian, melipu seap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas farmasi, Pelaksanaan SOP/ SK dan SOP/SPO 0
dan prosedur petugas SPO. inventarisasi, pengelolaan, 5
inventarisasi, pengelolaan, radiodiagnosk, penyimpanan dan 10
penyimpanan dan petugas penggunaan bahan
penggunaan bahan pemeliharaan. berbahaya.
berbahaya.
2. Ditetapkan kebijakan dan Petugas Pelaksanaan SOP/ SK dan SOP/SPO 0

prosedur pengendalian pemeliharaan SPO. pengendalian dan 5
dan pembuangan limbah lingkungan. pembuangan limbah 10
berbahaya. berbahaya.
3. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP/SPO pemantauan 0

evaluasi dan ndak lanjut farmasi, pemantauan. pelaksanaan kebijakan 5
terhadap pelaksanaan penanggung jawab dan prosedur penanganan 10
kebijakan dan prosedur radiodiagnosk, bahan berbahaya, buk
penanganan bahan penanggung jawab pemantauan, dan ndak
berbahaya. pemeliharaan lanjut.
lingkungan.
4. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP/SPO pemantauan 0

evaluasi dan ndak lanjut farmasi, pemantauan. pelaksanaan kebijakan 5
terhadap pelaksanaan penanggung jawab dan prosedur penanganan 10
kebijakan dan prosedur radiodiagnosk, limbah berbahaya, buk
penanganan limbah penanggung jawab pemantauan, dan ndak
berbahaya. pelayanan klinis lanjut.
penganggung jawab
pemeliharaan
lingkungan.
I
n
80% terpenuhi
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efekf untuk menjamin keamanan lingkungan fsik dikelola oleh petugas
yang kompeten
Pokok Pikiran:
Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana tahunan
perlu disusun, yang melipu:
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan
peralatan dak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari
kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang dak berwenang.
b) Bahan berbahaya, yang melipu: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus
dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman.
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efekf.
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi proper dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f) Sistem ulitas, melipu listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan
pengoperasian.
Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefeksikan keadaan-keadaan terkini dalam lingkungan
Puskesmas.
Ada proses untuk me-review dan meng-update.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada rencana program Rencana program 0
untuk menjamin keamanan lingkungan fsik 5
lingkungan fsik yang Puskesmas. 10
aman.
2. Ditetapkan petugas SK penanggung jawab 0

yang bertanggung jawab pengelolaan keamanan 5
dalam perencanaan dan lingkungan fsik 10
pelaksanaan program Puskesmas.
untuk menjamin
lingkungan fsik yang
aman.
3. Program tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan program. Rencana program 0

mencakup perencanaan, program. keamanan lingkungan 5
pelaksanaan, pendidikan fsik Puskesmas 10
dan pelahan petugas, memuat: perencanaan,
pemantauan, dan pelaksanaan, pendidikan
evaluasi. dan pelahan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi.
4. Dilakukan monitoring, Penanggung jawab Pelaksanaan Buk pelaksanaan 0

evaluasi dan ndak lanjut program. monitoring, evaluasi program, evaluasi, dan 5
terhadap pelaksanaan dan ndak lanjut ndak lanjut. 10
program tersebut. pelaksanaan program.

80% terpenuhi
Manajemen Peralatan
Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Pokok Pikiran:
Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu menetapkan
ketentuan dan prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai
pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan kebijakan dan Petugas pengelola Pelaksanaan SOP/ SK dan SOP/SPO 0
prosedur untuk instrumen. SPO. memisahkan alat yang 5
memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, 10
bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan
alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan
membutuhkan perawatan lebih lanjut (dak siap
lebih lanjut (dak siap pakai), serta alat-alat
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
persyaratan khusus untuk peletakannya.
peletakannya.
2. Tersedia prosedur Petugas pengelola Pelaksanaan SOP/ SOP/SPO sterilisasi. 0

sterilisasi alat-alat yang instrumen. SPO. 5
perlu disterilkan. 10
3. Dilakukan pemantauan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP/SPO pemantauan 0

terhadap pelaksanaan Petugas pemantau pemantauan. berkala pelaksanaan 5
prosedur secara berkala. pengelola prosedur pemeliharaan 10
instrumen. dan sterilisasi instrumen,
SK petugas pemantau,
buk pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, ndak lanjut
pemantauan.
4. Apabila memperoleh Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP/ SOP/SPO tentang 0

bantuan peralatan, bendahara barang, SPO. penanganan bantuan 5
persyaratan-persyaratan petugas pengelola peralatan. 10
fsik, tehnis, maupun instumen.
petugas yang berkaitan
dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat
dipenuhi.
I
n
80% terpenuhi
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara run
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:
o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan;
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;
o memaskan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Peralatan diperiksa
dan diuji coba sejak masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik.
Pemeriksaan, hasil uji coba dan seap kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan inventarisasi Daar inventaris 0
peralatan yang ada di peralatan klinis di 5
Puskesmas. Puskesmas. 10
2. Ditetapkan Penanggung SK penanggung jawab 0
jawab pengelola alat ukur pengelolaan peralatan 5
dan dilakukan kalibrasi dan kalibrasi. 10
atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buknya.
3. Ada sistem untuk kontrol Penanggung Pelaksanaan SOP/ SOP/SPO kontrol 0
peralatan, tesng, dan jawab pengelolaan SPO. peralatan, tesng, dan 5
perawatan secara run. peralatan. perawatan secara run 10
untuk peralatan klinis
yang digunakan.
4. Hasil pemantauan Penanggung Pelaksanaan Dokumentasi hasil 0

tersebut jawab pengelolaan pemantauan. pemantauan. 5
didokumentasikan. peralatan. 10
5. Ditetapkan kebijakan dan Penanggung Pelaksanaan SOP/SPO pengganan dan 0

prosedur pengganan dan jawab pengelolaan pengganan dan perbaikan alat yang rusak. 5
perbaikan alat yang rusak peralatan. perbaikan alat yang 10
agar dak mengganggu rusak.
pelayanan.
80% terpenuhi
Manajemen Sumber Daya Manusia

Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efekf
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur
kredensial yang melipu penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan serfkasi, lisensi dari petugas klinis
tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.

Telusur Dokumen
acuan
1. Ada penghitungan Kepala Puskesmas, Penghitungan pola Pola ketenagaan dan 0
kebutuhan tenaga klinis penanggung jawab ketenagaan. persyaratan kompetensi 5
di Puskesmas dengan pelayanan klinis. tenaga yang memberi 10
persyaratan kompetensi pelayanan klinis.
dan kualifkasi.
2. Ada cara menilai Kepala Puskesmas, Penilaian kualifkasi SOP/SPO penilaian 0

kualifkasi tenaga untuk penanggung jawab tenaga. kualifkasi tenaga dan 5
memberikan pelayanan pelayanan klinis. penetapan kewenangan. 10
yang sesuai dengan
kewenangan.
3. Dilakukan proses Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP/SPO kredensial, m 0

kredensial yang mencakup penanggung jawab kredensial. kredensial, buk buk 5
serfkasi dan lisensi. pelayanan klinis. serfkasi dan lisensi. 10
4. Ada upaya untuk Kepala Puskesmas, Peningkatan SOP/SPO peningkatan 0
meningkatkan kompetensi penanggung jawab kompetensi petugas kompetensi, pemetaan 5
tenaga klinis agar pelayanan klinis. pemberi pelayanan kompetensi, rencana 10
sesuai persyaratan dan klinis. peningkatan kompetensi,
kualifkasi. buk pelaksanaan.

80% terpenuhi
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan opmal, perlu dilayani oleh tenaga
klinis yang kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu melakukan penilaian
kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan
asuhan pada pasien. Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga
kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan evaluasi kinerja Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi SOP/SPO penilaian 0
tenaga kesehatan yang penanggung jawab kinerja. kinerja petugas pemberi 5
memberikan pelayanan pelayanan klinis. pelayanan klinis, proses 10
klinis secara berkala. evaluasi, hasil evaluasi
dan ndak lanjut.
2. Dilakukan analisis dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan analisis Buk analisis, buk ndak 0
ndak lanjut terhadap penanggung jawab kinerja dan ndak lanjut. 5
hasil evaluasi. pelayanan klinis. lanjut. 10
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang keterlibatan 0

memberikan pelayanan pelayanan klinis. peningkatan mutu petugas pemberi 5
klinis berperan akf dalam pelayanan klinis. pelayanan klinis dalam 10
meningkatkan mutu peningkatan mutu klinis.
pelayanan klinis.
I
n
80% terpenuhi
Kriteria:
8.7.3. Seap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu
pelayanan bagi pasien
Pokok Pikiran:
Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan, dan diberi
kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelahan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia informasi Buk penyediaan 0
mengenai peluang informasi tentang peluang 5
pendidikan dan pelahan pendidikan dan pelahan. 10
bagi tenaga kesehatan
yang memberikan
pelayanan klinis.
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi Dukungan pendidikan Bentuk-bentuk dukungan 0
manajemen Puskesmas pelayanan klinis. dan pelahan. manajemen untuk 5
bagi tenaga kesehatan pendidikan dan pelahan. 10
untuk memanfaatkan
peluang tersebut.
3. Jika ada tenaga Kepala Puskesmas, SOP/SPO evaluasi hasil 0

kesehatan yang mengiku penanggung jawab mengiku pendidikan 5
pendidikan atau pelahan, pelayanan klinis. dan pelahan, buk 10
dilakukan evaluasi pelaksanaan evaluasi.
penerapan hasil pelahan
di tempat kerja.
4. Dilakukan Dokumentasi pelaksanaan 0
pendokumentasian pendidikan dan pelahan. 5
pelaksanaan kegiatan 10
pendidikan dan pelahan
yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan.

80% terpenuhi
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas
dan wewenang untuk ap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kondisi tertentu,
jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan dak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan
pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
Telusur Dokumen
acuan
1. Seap tenaga kesehatan Uraian tugas petugas 0
yang memberikan pemberi pelayanan klinis 5
pelayanan klinis dan kewenangan klinis. 10
mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang
didokumentasikan dengan
jelas.

2. Jika dak tersedia tenaga SK tentang pemberian 0
kesehatan yang kewenangan jika dak 5
memenuhi persyaratan tersedia tenaga kesehatan 10
untuk menjalankan yang memenuhai
kewenangan dalam persyaratan, buk
pelayanan klinis, pemberian kewenangan
ditetapkan petugas khusus pada petugas.
kesehatan dengan
persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan
khusus.
3. Apabila tenaga kesehatan Kepala Puskesmas, Penilaian kompetensi Penilaian oleh m 0

tersebut diberi Penanggung jawab petugas yang diberi kredensial tentang 5
kewenangan khusus, pelayanan klinis. kewenangan khusus. kompetensi petugas 10
dilakukan penilaian yang diberi kewenangan
terhadap pengetahuan khusus, buk penilaian.
dan keterampilan
yang terkait dengan
kewenangan khusus yang
diberikan.
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala Puskesmas, Evaluasi dan ndak SOP/SPO evaluasi 0
ndak lanjut terhadap Penanggung jawab lanjut terhadap terhadap uraian tugas dan 5
pelaksanaan uraian tugas pelayanan klinis. uraian tugas dan pemberian kewenangan 10
dan wewenang bagi seap kewenangan. pada petugas pemberi
tenaga kesehatan. pelayanan klinis, buk
evaluasi dan ndak lanjut.
I
n
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

80% terpenuhi
Tanggung jawab tenaga klinis

Standar:
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di
pelayanan klinis
Kriteria:
9.1.1. Tenaga klinis berperan akf dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang
memberikan asuhan pasien.
Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien.
Tenaga klinis wajib berperan akf mulai dari idenfkasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun
rencana perbaikan, melaksanakan, dan menindaklanju. Idenfkasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya
risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh Puskesmas dengan acuan
yang jelas.
Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapan (KTD), yaitu cedera atau hasil
yang dak sesuai dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis (clinical
management). Penanganan klinis yang dak sesuai kadang dak menimbulkan cedera, maka kejaditan ini disebut dengan
Kejadian Tidak Cedera (KTC).
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan kinis, tetapi kesalahan tersebut
dak jadi dilakukan.
Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat dur yang dak dilengkapi dengan pengaman, lantai
yang licin yang berisiko terjadi pasien terjatuh, berpotensi menimbulkan cedera. Keadaan ini disebut Kondisi berpotensi
menyebabkan Cedera (KPC).
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Adanya peran akf Pemberi pelayanan Keterlibatan dalam SK tentang kewajiban Pedoman Keselamatan 0
tenaga klinis dalam klinis. peningkatan mutu tenaga klinis dalam Pasien (Rumah Sakit). 5
merencanakan dan dan keselamatan peningkatan mutu 10
mengevaluasi mutu pasien. klinis dan keselamatan
layanan klinis dan upaya pasien.
peningkatan keselamatan
pasien.
2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan 0

standar mutu klinis untuk penetapan prioritas 5
monitoring dan penilaian indikator mutu 10
mutu klinis. klinis di Puskesmas
menurut kriteria
Puskesmas berdasarkan
ketersediaan sumber
daya yang tersedia dan
standar pencapaian.
3. Dilakukan pengumpulan Kepala Puskesmas, Pengumpulan data, Hasil pengumpulan 0

data, analisis, dan Penanggung jawab analisis, pelaporan data, buk analisis, 5
pelaporan mutu klinis pelayanan klinis, pencapaian dan pelaporan berkala 10
dilakukan secara berkala. Penanggung jawab indikator mutu indikator mutu klinis.
manajemen mutu klinis.
klinis Puskesmas.

4. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Evaluasi dan Buk monitoring, buk 0
bersama tenaga klinis Penanggung jawab ndak lanjut hasil evaluasi, buk analisis, 5
melakukan evaluasi dan pelayanan klinis, monitoring dan buk ndak lanjut. 10
ndak lanjut terhadap Penanggung jawab penilaian mutu
hasil monitoring dan manajemen mutu klinis.
penilaian mutu klinis. klinis Puskesmas.
5. Dilakukan idenfkasi dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Buk idenfkasi, 0

dokumentasi terhadap Penanggung jawab idenfkasi, dokumentasi dan 5
Kejadian Tidak Diharapkan pelayanan klinis, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, 10
(KTD), Kejadian Tidak Penanggung jawab pelaporan KTD, KTC, KPC, KNC.
Cedera (KTC), Kondisi manajemen mutu KPC, KNC.
Potensial Cedera (KPC), Puskesmas.
maupun Kejadian Nyaris
Cedera (KNC).
6. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP/SPO 0

prosedur penanganan penanganan KTD, KTC, 5
KTD, KTC, KPC, KNC, dan KPC, KNC. 10
risiko dalam pelayanan
klinis.
7. Jika terjadi KTD, KTC, dan Kepala Puskesmas, Analisis dan ndak Buk analisis, dan 0
KNC dilakukan analisis Penanggung jawab lanjut jika terjadi ndak lanjut KTD, KTC, 5
dan ndak lanjut. pelayanan klinis, KTD, KPC, KNC. KPC, KNC. 10
Penanggung jawab
manajemen mutu
Puskesmas.
8. Risiko-risiko yang Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SK tentang penerapan 0

mungkin terjadi dalam Penanggung jawab manajemen risiko manajemen risiko klinis, 5
pelayanan klinis pelayanan klinis, klinis di Puskesmas. Panduan Manajemen 10
diidenfkasi, dianalisis Penanggung jawab risiko klinis, buk
dan dindaklanju. manajemen mutu idenfkasi risiko,
Puskesmas. analisis, dan ndak
lanjut risiko pelayanan
klinis (minimal
dilakukan FMEA untuk
satu kasus).
9. Dilakukan analisis risiko Kepala Puskesmas, Analisis risiko Buk analisis dan upaya 0
dan upaya-upaya untuk Penanggung jawab dan upaya meminimalkan risiko. 5
meminimalkan risiko pelayanan klinis, meminimalkan 10
pelayanan klinis. Penanggung jawab risiko.
manajemen mutu
Puskesmas.
10. Berdasarkan hasil Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, 0

analisis risiko, adanya Penanggung jawab program Perencanaan Program 5
kejadian KTD, KTC, pelayanan klinis, keselamatan keselamatan pasien, 10
KPC, dan KNC, upaya Penanggung jawab pasien. Buk Pelaksanaan,
peningkatan keselamatan manajemen mutu Buk evaluasi, dan
pasien direncanakan, Puskesmas. ndak lanjut.
dilaksanakan, dievaluasi,
dan dindaklanju.
I
n
80% terpenuhi
Kriteria:
9.1.2. Tenaga klinis berperan penng dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Pokok Pikiran:
Mutu layanan klinis dak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan.
Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik
pada sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan
pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggung jawab Pelaksanaan Buk pelaksanaan Pedoman pelaksanaan 0
perbaikan perilaku pelayanan klinis, evaluasi dan evaluasi perilaku evaluasi mandiri dan 5
dalam pelayanan klinis Penanggung jawab perbaikan perilaku petugas dalam rekan (self evaluaon, 10
oleh tenaga klinis dalam evaluasi perilaku pelayanan klinis. pelayanan klinis, buk peer review) mutu
pelayanan klinis yang pelayanan. pelaksanaan evaluasi, klinis.
mencerminkan budaya dan ndak lanjut.
keselamatan dan
budaya perbaikan yang
berkelanjutan.
2. Budaya mutu dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan 0

keselamatan pasien Penanggung jawab budaya mutu dan 5
diterapkan dalam pelayanan klinis, keselamatan pasien 10
pelayanan klinis. Penanggung jawab dalam pelayanan.
manajemen mutu
klinis Puskesmas
pemberi pelayanan
klinis.
3. Ada keterlibatan tenaga Kepala Puskesmas, Keterlibatan dalam SK dan SOP/SPO 0

klinis dalam kegiatan Penanggung jawab penyusunan tentang penyusunan 5
peningkatan mutu yang pelayanan klinis, indikator mutu indikator klinis dan 10
ditunjukkan dalam Penanggung jawab klinis dan indikator indikator perilaku
penyusunan indikator peningkatan mutu perilaku pemberi pemberi layanan klinis
untuk menilai perilaku klinis, dokter, pelayanan klinis, dan penilaiannya.
dalam pemberian perawat. serta peningkatan
pelayanan klinis dan ide- mutu dan
ide perbaikan. keselamatan
pasien.

80% terpenuhi
Kriteria:
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Pokok Pikiran:
Mutu layanan klinis dapat dingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan
layanan klinis kepada pasien. Pimpinan Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan
anggaran dan sumber daya yang ada di Puskesmas.

Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dialokasikan sumber Kepala Puskesmas, Alokasi dan Rencana peningkatan 0

daya yang cukup untuk Penanggung jawab ketersediaan mutu dan keselamatan 5
kegiatan perbaikan mutu pelayanan klinis, sumber daya pasien dengan 10
layanan klinis dan upaya penangung jawab untuk peningkatan kejelasan alokasi dan
keselamatan pasien. peningkatan mutu mutu klinis dan kepasan ketersediaan
pelayanan klinis. keselamatan pasien. sumber daya.
2. Ada program/kegiatan Kepala Puskesmas, Perencanaan Kerangka acuan, 0
peningkatan mutu Penanggung jawab program Perencanaan Program 5
layanan klinis dan pelayanan klinis, peningkatan peningkatan mutu klinis 10
keselamatan pasien yang Penanggung jawab mutu klinis dan dan keselamatan pasien,
disusun dan direncanakan peningkatan mutu keselamatan Buk Pelaksanaan, Buk
oleh tenaga klinis. pelayanan klinis. pasien. evaluasi, dan ndak
lanjut.
3. Program/kegiatan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan, Rencana peningkatan 0
tersebut dilaksanakan Penanggung jawab evaluasi, ndak mutu dan keselamatan 5
sesuai rencana, dievaluasi, pelayanan klinis, lanjut program pasien, buk 10
dan dindaklanju. Penanggung jawab peningkatan pelaksanaan, buk
peningkatan mutu mutu klinis dan monitoing, buk
pelayanan klinis. keselamatan evaluasi dan ndak
pasien. lanjut.

80% terpenuhi
Pemahaman mutu layanan klinis.

Standar:
9.2. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefnisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepenngan.
Kriteria:
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidenfkasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis
dan menjamin keselamatan.
Pokok Pikiran:
Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu
diprioritaskan.
Oleh karena itu tenaga klinis bersama dengan pengelola Puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang
perlu disempurnakan. Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan
kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau permbangan lain.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan idenfkasi Kepala Puskesmas, Idenfkasi proses Buk penetapan 0
fungsi dan proses Penanggung jawab prioritas, kriteria, pelayanan prioritas 5
pelayanan yang prioritas peningkatan proses idenfkasi, untuk diperbaiki 10
untuk diperbaiki dengan mutu klinis dan siapa saja yang dengan kriteria
kriteria yang ditetapkan. keselamatan terlibat. pemilihan yang jelas.
pasien.
2. Terdapat dokumentasi Penanggung jawab Penggalangan Dokumentasi 0

tentang komitmen dan pelayanan klinis, komitmen penggalangan 5
pemahaman terhadap Penanggung jawab dan sosialisasi komitmen, 10
peningkatan mutu dan peningkatan mutu mutu klinis dan Dokumentasi
keselamatan secara klinis dan keselamatan pelaksanaan sosialisasi
berkesinambungan keselamatan pasien. tentang mutu klinis dan
dingkatkan dalam pasien, petugas keselamatan pasien
organisasi. pemberi pelayanan. yang dilaksanakan
secara periodik.
I
n
3. Seap tenaga klinis dan Petugas pemberi Pemahaman 0
manajemen memahami layanan klinis. tentang 5
penngnya peningkatan peningkatan 10
mutu dan keselamatan mutu klinis dan
dalam layanan klinis. keselamatan
pasien.
4. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Keterlibatan dalam Buk keterlibatan 0

bersama dengan tenaga Penanggung jawab menetapkan kepala Puskesmas dan 5
klinis menetapkan pelayanan klinis, prioritas. tenaga klinis dalam 10
pelayanan prioritas yang petugas pemberi menetapkan prioritas
akan diperbaiki. layanan klinis. pelayanan yang akan
diperbaiki.
5. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Keterlibatan dalam Rencana perbaikan 0
bersama dengan tenaga Penanggung jawab penyusunan pelayanan klinis 5
klinis menyusun rencana pelayanan klinis, rencana perbaikan yang prioritas, buk 10
perbaikan pelayanan petugas pemberi pelayanan klinis keterlibatan dalam
prioritas yang ditetapkan layanan klinis. yang prioritas. penyusunan rencana.
dengan sasaran yang
jelas.
6. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rencana perbaikan 0

bersama dengan tenaga Penanggung jawab perbaikan pelayanan klinis 5
klinis melaksanakan layanan klinis, dan pelayanan klinis. yang prioritas, buk 10
kegiatan perbaikan petugas pemberi monitoring dalam
pelayanan klinis sesuai layanan klinis. pelaksanaan.
dengan rencana.
7. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Evaluasi dan ndak Buk evaluasi dan
terhadap pelaksanaan Penanggung jawab lanjut peningkatan ndak lanjut perbaikan.
kegiatan perbaikan pelayanan klinis, mutu layanan
pelayanan klinis. Penanggung jawab klinis.
peningkatan mutu
pelayanan klinis.

80% terpenuhi
Kriteria:
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Pokok Pikiran:
Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis.
Standar dan prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila
memungkinkan berdasarkan buk ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence).
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Standar/prosedur Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SK tentang standar dan 0
layanan klinis disusun dan Penanggung jawab penyusunan SOP/SPO layanan klinis, 5
dibakukan didasarkan atas layanan klinis, Standar/ SOP/ buk monitoring 10
prioritas fungsi dan proses pemberi layanan SPO pelayanan pelaksanaan standar
pelayanan. klinis. klinis berdasarkan dan SOP/SPO, hasil
prioritas fungsi dan monitoring dan ndak
proses pelayanan. lanjut.
2. Standar tersebut disusun Kepala Puskesmas, Adanya laporan SOP-SOP/SPO Acuan yang digunakan 0
berdasarkan acuan yang Penanggung jawab pembahasan SOP pelayanan klinis yang untuk menyusun 5
jelas. layanan klinis, layanan klinis di menunjukkan adanya standar dan SOP/SPO 10
pemberi layanan Puskesmas. acuan referensi yang layanan klinis.
klinis. jelas.

3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan Acuan yang digunakan 0
menjadi acuan dalam dokumen eksternal untuk menyusun 5
penyusunan standar. yang menjadi acuan standar dan SOP/SPO 10
dalam penyusunan layanan klinis.
standar pelayanan
klinis.
4. Ditetapkan prosedur Kepala Puskesmas, Pemahaman semua SOP/SPO tentang 0

penyusunan standar/ Penanggung jawab pihak yang terlibat prosedur penyusunan 5
prosedur layanan klinis. layanan klinis, dalam penyusunan layanan klinis. 10
pemberi layanan SOP/SPO tentang
klinis. prosedur
penyusunan SOP/
SPO layanan klinis.
5. Penyusunan standar/ Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Dokumen SOP/SPO 0

prosedur layanan klinis Penanggung jawab standar dan SOP/ layanan klinis di 5
sesuai dengan prosedur. layanan klinis, SPO layanan Puskesmas. 10
pemberi layanan klinis, mengacu
klinis. pada prosedur
penyusunan yang
disepaka.

80% terpenuhi
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien

Standar:
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria:
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efekf untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien
Pokok Pikiran:
Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran
peningkatan layanan klinis. Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran
keselamatan pasien. Indikator pengukuran keselamatan pasien melipu: dak terjadinya kesalahan idenfkasi pasien,
dak terjadinya kesalahan pemberian obat, dak terjadinya kesalahan prosedur ndakan medis dan keperawatan,
pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan dak terjadinya pasien jatuh.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Disusun dan ditetapkan Kepala Puskesmas, Proses menyepaka SK tentang indikator 0
indikator mutu layanan Penanggung jawab penetapan mutu layanan klinis. 5
klinis yang telah layanan klinis, indikator mutu 10
disepaka bersama. pemberi layanan layanan klinis.
klinis.
2. Ditetapkan sasaran- Kepala Puskesmas, Proses SK tentang sasaran- 0

sasaran keselamatan Penanggung jawab menyepaka sasaran keselamatan 5
pasien sebagaimana layanan klinis, penetapan sasaran pasien. 10
tertulis dalam Pokok pemberi layanan keselamatan
Pikiran. klinis. pasien.
I
n
3. Dilakukan pengukuran Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Buk pengukuran mutu Dokumen/Panduan 0
mutu layanan klinis Penanggung jawab pengukuran mutu layanan klinis yang sebagai acuan 5
mencakup aspek layanan klinis, layanan klinis, mencakup aspek berupa: (1) Pedoman 10
penilaian pasien, pemberi layanan monitoring, dan penilaian pasien, pemeriksaan fsik
pelayanan penunjang klinis. ndak lanjut. pelayanan penunjang diagnosk, (2)
diagnosis, penggunaan diagnosis, penggunaan Pedoman pemeriksaan
obat anbioka, dan obat anbioka, dan penunjang medik, (3)
pengendalian infeksi pengendalian infeksi Pedoman pengobatan
nosokomial. nosokomial, buk dasar, (4) Pedoman
monitoring dan ndak Pengobatan rasional,
lanjut pengukuran (5) Pedoman PI/UP.
mutu layanan klinis.
4. Dilakukan pengukuran Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Buk pengukuran 0

terhadap indikator- Penanggung jawab pengukuran sasaran keselamatan 5
indikator keselamatan layanan klinis, sasaran pasien, buk 10
pasien sebagaimana pemberi layanan keselamatan monitoring dan ndak
tertulis dalam Pokok klinis. pasien, monitoring, lanjut pengukuran
Pikiran. dan ndak lanjut. mutu layanan klinis.

80% terpenuhi
Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target
(batasan) yang harus dicapai untuk ap-ap indikator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada penetapan target Kepala Puskesmas, Proses penetapan Penetapan target yang 0
mutu layanan klinis dan Penanggung jawab target yang akan akan dicapai dari ap 5
keselamatan pasien yang layanan klinis, dicapai. indikator mutu klinis 10
akan dicapai. Penanggung jawab dan keselamatan
peningkatan mutu pasien.
layanan klinis,
pemberi layanan
klinis.
2. Target tersebut Kepala Puskesmas, Proses penetapan Adanya target 0

ditetapkan dengan Penanggung jawab target yang pencapaian mutu 5
mempermbangkan layanan klinis, akan dicapai: klinis yang rasional di 10
pencapaian mutu klinis Penanggung jawab permbangan Puskesmas berdasarkan
sebelumnya, pencapaian peningkatan mutu dalam menetapkan berbagai permbangan.
opmal pada sarana layanan klinis, target.
kesehatan yang serupa, pemberi layanan
dan sumber daya yang klinis.
dimiliki.
3. Proses penetapan target Kepala Puskesmas, Proses penetapan Buk keterlibatan 0

tersebut melibatkan Penanggung jawab target yang tenaga-tenaga pemberi 5
tenaga profesi kesehatan layanan klinis, akan dicapai: layanan klinis dalam 10
yang terkait. Penanggung jawab keterlibatan menetapkan ngkat
peningkatan mutu tenaga klinis dalam pencapaian mutu
layanan klinis, menetapkan target. klinis untuk pelayanan
pemberi layanan yang prioritas akan
klinis. diperbaiki.

80% terpenuhi
Kriteria:
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efekf
Pokok Pikiran:
Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator
yang telah ditetapkan secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Buk pengumpulan 0
dan keselamatan pasien klinis, Penanggung pengumpulan data. data mutu layanan 5
dikumpulkan secara jawab peningkatan klinis dan keselamatan 10
periodik. mutu klinis dan pasien secara periodik.
keselamatan
pasien, dan Kepala
Puskesmas.
2. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Buk dokumentasi 0
dan keselamatan pasien klinis, Penanggung dokumentasi data pengumpulan data 5
didokumentasikan. jawab peningkatan mutu layanan layanan klinis. 10
mutu klinis dan klinis.
keselamatan
pasien, dan Kepala
Puskesmas.
3. Data mutu layanan klinis Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Buk analisis, 0
dan keselamatan pasien Penanggung jawab analisis, penetapan penyusunan strategi 5
dianalisis untuk peningkatan strategi, dan dan rencana 10
menentukan rencana mutu klinis dan penyusunan peningkatan mutu
dan langkah-langkah keselamatan rencana layanan klinis dan
perbaikan mutu layanan pasien. peningkatan keselamatan pasien.
klinis dan keselamatan mutu klinis dan
pasien. keselamatan pasien.

80% terpenuhi
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Standar:
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria:
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh m yang berfungsi dengan baik
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang
bertanggung jawab dalam upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk m
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas, yang mempunyai program kerja yang jelas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan siapa Kepala Puskesmas, Tanggung jawab SK semua pihak yang 0
yang bertanggung jawab Penanggung jawab dan uraian tugas, terlibat dalam upaya 5
untuk peningkatan peningkatan pihak-pihak terlibat peningkatan mutu 10
mutu layanan klinis dan mutu klinis dan dalam peningkatan pelayanan klinis dan
keselamatan pasien. keselamatan mutu layanan klinis keselamatan pasien,
pasien. dan keselamatan dengan uraian tugas
pasien. berdasarkan peran dan
fungsi masing-masing
dalam m.
I
n
2. Terdapat m peningkatan Tim peningkatan Pembentukan SK pembentukan m 0
mutu layanan klinis dan mutu layanan klinis m, penyusunan peningkatan mutu 5
keselamatan pasien yang dan keselamatan program kerja, layanan klinis dan 10
berfungsi dengan baik. pasien. pelakasanaan keselamatan pasien.
program kerja. Uraian tugas, program
kerja m.
3. Ada kejelasan uraian Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan 0

tugas dan tanggung jawab mutu layanan klinis terhadap uraian tanggung jawab 5
m. dan keselamatan tugas m. masing-masing anggota 10
pasien. m.
4. Ada rencana dan Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program 0

program peningkatan mutu layanan klinis peningkatan mutu m peningkatan mutu 5
mutu layanan klinis dan dan keselamatan pelayanan klinis layanan klinis dan 10
keselamatan pasien pasien. dan keselamatan keselamatan pasien,
yang dilaksanakan sesuai pasien yang buk pelaksanaan
dengan rencana yang mengacu pada program kerja,
disusun. rencana yang monitoring, dan
disusun oleh m. evaluasi.

80% terpenuhi
Kriteria:
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efekf dan efsien, maka
perlu perencanaan yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien
yang telah disusun
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Data monitoring mutu Laporan hasil 0
layanan klinis dan monitoring mutu 5
keselamatan dikumpulkan layanan klinis dan 10
secara teratur. keselamatan pasien
yang disusun secara
periodik.
2. Dilakukan analisis dan Kepala Puskesmas, Analisis dan Hasil analisis, 0

diambil kesimpulan untuk Penanggung jawab pembahsan kesimpulan, dan 5
menetapkan masalah layanan klinis, berkala hasil rekomendasi hasil 10
mutu layanan klinis dan Penanggung jawab monitoring dan monitoring mutu
masalah keselamatan mutu layanan klinis evaluasi program layanan klinis dan
pasien. dan keselamatan peningkatan mutu keselamatan pasien.
pasien. pelayanan klinis,
kesimpulan dan
rekomendasi.
3. Dilakukan analisis Kepala Puskesmas, Pelaksanaan 0

penyebab masalah. Penanggung jawab analisis penyebab 5
layanan klinis, masalah dan 10
Penanggung jawab hambatan
mutu layanan klinis peningkatan mutu
dan keselamatan layanan klinis
pasien. dan keselamatan
pasien.

4. Ditetapkan program- Kepala Puskesmas, Penyusunan Rencana program 0
program perbaikan mutu Penanggung jawab program perbaikan perbaikan mutu 5
yang dituangkan dalam layanan klinis, mutu layanan klinis layanan klinis dan 10
rencana perbaikan mutu. Penanggung jawab dan keselamatan keselamatan pasien.
mutu layanan klinis pasien.
dan keselamatan
pasien.
5. Rencana perbaikan Kepala Puskesmas, Permbangan Rencana program 0
mutu layanan klinis Penanggung jawab dalam menyusun perbaikan mutu 5
dan keselamatan layanan klinis, rencana. layanan klinis dan 10
pasien disusun dengan Penanggung jawab keselamatan pasien.
mempermbangkan mutu layanan klinis
peluang keberhasilan, dan dan keselamatan
ketersediaan sumber pasien.
daya.
6. Ada kejelasan SK tentang petugas 0
Penanggung jawab yang bertanggung 5
untuk melaksanakan jawab untuk 10
kegiatan perbaikan yang pelaksanaan kegiatan
direncanakan. yang direncanakan.
7. Ada kejelasan SK tentang petugas yang 0

Penanggung jawab untuk berkewajiban 5
memantau pelaksanaan melakukan pemantauan 10
kegiatan perbaikan. pelaksanaan kegiatan.
8. Ada ndak lanjut Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Buk pelaksanaan, 0

terhadap hasil Penanggung jawab program, buk monitoring, 5
pemantauan upaya pelaksanaan monitoring buk analisis 10
peningkatan mutu kegiatan, program, analisis dan ndak lanjut
layanan klinis dan Penanggung jawab dan ndak lanjut terhadap monitoring
keselamatan pasien. pemantau kegiatan. monitoring. pelaksanaan perbaikan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.

80% terpenuhi
Kriteria:
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan
program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan,
maka perlu dibakukan sebagai standar dalam pemberian pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Petugas mencatat Buk pencatatan 0

peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan 5
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu 10
peningkatan mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien.
keselamatan pasien.
2. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Buk evaluasi penilaian 0
terhadap hasil penilaian Penanggung jawab evaluasi dengan dengan menggunakan 5
dengan menggunakan layanan klinis, menggunakan indikator mutu layanan 10
indikator-indikator Penanggung jawab indikator mutu klinis dan keselamatan
mutu layanan klinis dan mutu layanan klinis layanan klinis pasien.
keselamatan pasien untuk dan keselamatan dan keselamatan
menilai adanya perbaikan. pasien. pasien.
I
n
3. Hasil perbaikan Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Buk ndak lanjut, 0
dindaklanju untuk Penanggung jawab perbaikan dan buk perubahan 5
perubahan standar/ layanan klinis, perubahan SOP/ prosedur jika 10
prosedur pelayanan. Penanggung jawab SPO. diperlukan untuk
mutu layanan klinis perbaikan layanan
dan keselamatan klinis.
pasien.
4. Dilakukan Dokumentasi 0
pendokumentasian keseluruhan upaya 5
terhadap keseluruhan peningkatan mutu 10
upaya peningkatan layanan klinis dan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
keselamatan pasien.

80% terpenuhi
Kriteria:
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Pokok Pikiran:
Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk
meningkatkan movasi petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP/SPO 0
prosedur distribusi penyampaian informasi 5
informasi dan komunikasi hasil peningkatan mutu 10
hasil-hasil peningkatan layanan klinis dan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
keselamatan pasien.
2. Proses dan hasil kegiatan Kepala Puskesmas, Sosialisasi dan Dokumen/laporan 0

peningkatan mutu Penanggung jawab komunikasi hasil- kegiatan peningkatan 5
layanan klinis dan layanan klinis, hasil peningkatan mutu klinis dan 10
keselamatan pasien Penanggung jawab mutu layanan klinis keselamatan pasien,
disosialisasikan dan mutu layanan klinis dan keselamatan laporan pemantauan
dikomunikasikan kepada dan keselamatan pasien. dan evaluasi kegiatan,
semua petugas kesehatan pasien. dan hasil-hasil kegiatan
yang memberikan peningkatan mutu
pelayanan klinis. klinis dan keselamatan
pasien.
3. Dilakukan evaluasi Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil evaluasi dan 0

terhadap pelaksanaan peningkatan mutu evaluasi sosialisasi ndak lanjut. 5
sosialisasi dan komunikasi layanan klinis. dan komunikasi. 10
tersebut.
4. Dilakukan pelaporan Dokumen pelaporan 0

hasil peningkatan mutu kegiatan peningkatan 5
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan 10
keselamatan pasien keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. Kabupaten/Kota.

Instrumen Akreditasi puskesmas
141
143
145

4 Instrumen Akreditasi Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

4 Instrumen Akreditasi Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akreditasi

ii Instrumen Akreditasi puskesmas

2. Tersedia informasi Brosur, fyer, papan 0

3. Ada upaya untuk Tokoh masyarakat, Komunikasi Rekam kegiatan menjalin 0

4. Ada Informasi tentang Hasil-hasil idenfkasi 0

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

2 Instrumen Akreditasi puskesmas

3. Mekanisme kerja dan Penanggung jawab Perbaikan dalam Hasil-hasil perbaikan 0

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

1. Ada Rencana Usulan RUK Puskesmas. SPM Kesehatan 0

2. Ada Rencana RPK Puskesmas. Pedoman 0

4. RUK dan RPK merupakan RUK dan RPK Puskesmas 0

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN