21

BAB 2
TINJAUAN KASUS
2.1 Identitas Pasien
Nama : Tn. J
Umur : 80 Tahun
Tanggal MRS : 05 Februari 2015 ; 08.00 WIB
No. MR : 18.41.60
Diagnosa : Stroke Hemoragic & Penurunan Kesadaran

2.2 Data Primer

2.2.1 Airway
1. Terdapat sputum pada jalan nafas.
2.2.2 Breathing
1. Sesak nafas
2. Frekuensi nafas 44 x/menit
3. Suara nafas ronchi pada lapang paru kanan dan kiri
4. Sputum berwarna kuning kental
5. Irama nafas irreguler
6. Menggunakan otot bantu pernafasan perut.
2.2.3 Circulation
1. Frekuensi nadi : 118 x/menit
2. Tekanan darah : 180/90 mmHg
3. Suhu tubuh 36 C (axila)
4. Denyut nadi cepat
5. Irama nadi irreguler
6. Akral terasa dingin
7. Warna kulit sianosis pada ujung jari tangan pasien
8. Pengisian kapiler 5 detik
9. SPO2 56%
2.2.4 Desability
1. Tingkat kesadaran Coma
2. E1M1V1

21
 22

3. GCS 3
4. Pupil anisokor
5. Refleks cahaya negatif (-)
6. Kekuatan otot ekstremitas atas 1/1 dan eksterimas bawah 1/1
2.2.5 Exposure
1. Tidak ada perlukaan, oedem, hematom pada tubuh pasien.

2.3 Data Sekunder

2.3.1 Keluhan Utama
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak sadarkan diri
sejak kemarin sore dan pasien juga mengalami sesak nafas dan
suara nafasnya berbunyi.
2.3.2 Riwayat Penyakit Sebelumnya
Keluarga pasien mengatakan bahwa pada hari Minggu tanggal 01
Februari 2015 pasien terjatuh ketika sedang berjalan kaki di rumah,
kemudian dibawa ke tetangganya yang kebetulan adalah seorang
perawat untuk memeriksakan tekanan darah, dan hasilnya 210/100
mmHg, selanjutnya diberikan obat Captopril 10 mg yang diminum
3 kali sehari sesudah makan. Pada saat itu pasien masih mampu
berbicara dan beraktivitas walaupun dibantu oleh keluarga. Hingga
pada hari Rabu tanggal 04 Februari 2015 sekitar pukul 14.00 WIB
pasien ditemukan dengan keadaan demam dan tidak sadarkan diri
di dalam kamar oleh anaknya. Tekanan darah pasien pada saat itu
adalah 220/110 mmHg. Karena kondisi pasien yang tidak kunjung
membaik bahkan terlihat mengalami sesak nafas dan suara
nafasnya berbunyi, akhirnya keluarga berinisiatif untuk membawa
pasien ke BLUD RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya dan
diterima di IGD pada pukul 08.00 WIB. Sesampainya di IGD
pasien masuk ke ruang resusitasi dengan observasi tiap jam dan
diberikan O2 masker 10 liter/menit, dipasang bedside monitor,
dipasang selang Nasogastric Tube, selang DC dan dipasang
Orofaringeal Tube (gudel). Selanjutnya dipasang infus NaCl 20
 23

tetes/menit, yang kemudian diganti dengan Infus Asering +

MgSO4 20% (5cc) 20 tetes per menit. Kemudian diberikan obat
melalui injeksi IV berupa Cefotaxime 1 gr, Kalnex 500 mg,
Citicolin 500 mg, dan Ranitidin 1 ampul. Setelah ditangani dan
diobservasi di IGD akhirnya pasien disarankan untuk menjalani
rawat inap di ruang H.
(Catatan : Indikasi pasien ruang ICU, berhubung ruang ICU penuh
akhirnya pasien dirawat sementara di ruang H.)
2.3.4 Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien pernah mengalami
penyakit Hipertensi sejak 10 tahun yang lalu. Selain itu, pasien
juga memiliki riwayat penyakit Stroke pada bulan Januari 2014 dan
dirawat di RS selama 2 minggu. Pasien jarang kontrol dan tidak
rutin minum obat. Pasien memiliki riwayat merokok hingga
sekarang
2.3.5 Riwayat Penyakit Keluarga
Anak pasien mengatakan bahwa keluarganya ada yang menderita
penyakit Hipertensi seperti pasien, yaitu ayah kandung pasien.
Namun, didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
menular seperti TB Paru dan Hepatitis.

2.4 Therapy Medis

2.4.1 Tindakan Keperawatan
1. Memasang bedside monitor
2. Memberikan O2 masker 10 liter per menit
3. Memasang Infus NaCl 20 tetes per menit kemudian diganti
menjadi Infus Asering + MgSO4 20% (5cc) 20 tetes per
menit
4. Pemeriksaan Electrokardiograf
5. Melakukan suction
6. Memasang Orofaringeal Tube (gudel)
7. Memasang selang Nasogastric Tube
 24

8. Memasang selang DC
2.4.2 Obat-Obatan yang diberikan selama Observasi di Resusitasi
IGD
1. Cefotaxime 1 gr melalui intravena (sebelumnya dilakukan
tindakan skin test dan hasilnya negatif(-), artinya pasien
tidak mengalami alergi dengan obat tersebut).
2. Kalnex 500 mg melalui intravena
3. Citicolin 500 mg melalui intravena
4. Ranitidin 1 ampul melalui intravena

2.5 Data Penunjang

Tanggal 05 Februari 2015
Analisa Gas Darah
No Parameter Hasil Nilai Normal
1 Ph 7,93 7,38-7,42
2 pCO2 29 mmHg 38-42
3 PO2 94 mmHg 80-100
Na+ 134 mmol I/ L
4 K+ 2,9 mmol I/ L -
5 Ca++ 0,64 mmol I/ L -
Hct 47% -
6 HCO3- 17,6 mmol I/ L 22 26
7 HCO3std 20,2 mmol I/ L -
8 TCO2 18,5 mmol I/ L -
9 Beecf -7,4 mmol I/ L -
10 BE (B) -6,0 mmol I/ -2 s/d +2
L
11 SO2c 86% 95-97
Laboratorium
No Parameter Hasil Nilai Normal
1 Glukosa S 169 < 200 mg/dl
 25

2 Creatinin 2,97 0,17-1,5 mg/dl

3 WBC 9,00 X 10^3/uL 4,00 - 10,00
4 RBC 4,77 X 10^6/uL 3,50 5,50
5 HGB 14,1 g/Dl 11,0 16,0
6 PLT 222 X 10^3/uL 150 400

2.6 Hasil Pemeriksaan EKG

Tanggal 05 Februari 2015
Ventricular rate 99 bpm
PR Interval 203 ms
QRS Duration 117 ms
QT/QTC Interval 366/475 ms
P/QRS/T Axis 45/ 81/ 15
RV5/5V1 Amplitude 1, 42/ 1, 33 mV
RV5 + 5V1 Amplitude 2, 75 Mv

2.7 Analisa Data

No Data Subjektif & Data Objektif Diagnosa
Keperawatan
1 Data Subjektif : Pola nafas tidak
Anak pasien mengatakan bahwa pasien efektif
tampak sesak nafas
Data Objektif :
Pasien tampak sesak nafas
Frekuensi nafas 44 x/menit
Irama nafas irreguler
Menggunakan otot bantu
pernafasan perut.
Pengisian kapiler 5 detik
SPO2 56%
Hasil pemeriksaan laboratorium:
 26

Analisa Gas Darah

Parameter Hasil Nilai
Normal
pCO2 29 mmHg 38-42
HCO3- 17,6 mmol I/ 22 26
L
SO2c 86% 95-97
2 Data Subjektif : Bersihan jalan nafas
Anak pasien mengatakan bahwa suara tidak efektif
nafas pasien berbunyi
Data Objektif :
Pasien tampak sesak nafas
Terdapat sputum di jalan nafas
Sputum berwarna kuning kental
Suara nafas ronchi pada lapang
paru kanan dan kiri
3 Data Subjektif : Penurunan
Anak pasien mengatakan bahwa pasien Kesadaran
tidak sadarkan diri semenjak kemarin
sore
Data Objektif :
Frekuensi nadi : 118 x/menit
Tekanan darah : 180/90 mmHg
Suhu tubuh 36 C (axila)
Denyut nadi cepat
Irama nadi irreguler
Akral terasa dingin
Warna kulit sianosis pada ujung
jari tangan pasien
Pengisian kapiler 5 detik
SPO2 56%
Tingkat kesadaran Coma
E1M1V1
 27

GCS 3
Pupil anisokor
Refleks cahaya negatif (-)
Kekuatan otot ekstremitas atas 1/1
dan eksterimas bawah 1/1

2.8 Diagnosa Keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan herniasi serebral,
penekanan saluran pernafasan
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya sputum
pada jalan nafas.
3. Penurunan kesadaran berhubungan dengan perfusi jaringan serebral
menurun.

2.9 Intervensi dan Rasionalisasi Keperawatan

Diagnosa 1
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan herniasi serebral, penekanan
saluran pernafasan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 4 jam
diharapkan pola nafasmenjadi efektif
Kriteria Hasil :
Frekuensi dan irama nafas dalam batas normal (RR : 12-16
x/menit, Frekuensi nafas reguler)
Pengisian kapiler dan nilai SPO2 dalam batas normal (Pengisian
kapiler <2detik, SPO2: 100-99%)
Menggunakan otot pernafasan diafragma
No Intervensi Rasional
1 Mengobservasi frekuensi dan Mengetahui ada atau tidaknya
irama nafas pasien tiap jam. kelainan pada frekuensi dan
irama nafas.
2 Mengobservasi pegisian kapiler Sebagai indikasi untuk
atau SPO2 pasien. mengetahui jumlah O2 di dalam
 28

darah.
3 Mengobsrvasi pemakaian otot Mengetahui ada atau tidaknya
bantu pernafasan pada pasien. keabnormalan dalam sistem
pernafasan.
4 Memberikan O2 masker 10 liter per Membantu memberikan suplai
menit. O2.

Diagnosa 2
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya sputum
pada jalan nafas.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 4 jam diharapkan
pola nafas kembali efektif.
Kriteria Hasil :
Suara nafas normal (vesikuler)
Tidak terdapat sumbatan atau sputum pada jalan nafas

No Intervensi Rasional
1 Mengauskultasi suara nafas pasien. Mendeteksi adanya
keabnormalan pada suara nafas
pasien.
2 Mengbservasi adanya sputum pada Mengetahui adanya sumbatan
jalan nafas pasien. jalan nafas pada paie (berupa
sputum, darah, benda asing
ataupun jalan nafas tertutp oleh
lidah).
3 Melakukan tindakan suction. Membantu untuk
membebaskan jalan nafas
pasien.
4 Mengekstensikan kepala pasien. Membantu untuk
membebaskan jalan nafas
pasien.
5 Memberikan O2 masker 10 liter per Membantu memberikan suplai
 29

menit. O2.
Diagnosa 3
Penurunan kesadaran berhubungan dengan perfusi jaringan serebral
menurun.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 4 jam diharapkan
pola nafas kembali efektif.
Kriteria Hasil :
Suara nafas normal (vesikuler)
Tidak terdapat sumbatan atau sputum pada jalan nafas
No Intervensi Rasional
1 Mengkaji tingkat kesadaran pasien Mengetahui status tingkat
kesadaran dan kondisi pasien
secara umum.
2 Mengobservasi tanda-tanda vital Mengetahui perubahan-
pasien tiap jam perubahan kondisi pasien secara
berkala.
3 Mengobservasi pegisian kapiler Sebagai indikasi untuk
atau SPO2 pasien mengetahui jumlah O2 di dalam
darah.
4 Mengobservasi pupil dan refleks Sebagai salah satu indikasi
cahaya pada pasien untuk mengetahui tingkat status
kesadaran pasien.
5 Memasang infus Membantu memenuhi
kebutuhan cairan pasien dengan
tirah baring.
6 Memasang selang Nasogastric Membantu memenuhi
Tube kebutuhan cairan, nutrisi dan
obat-obatan pasien dengan tirah
baring.
7 Memasang selang DC Membantu memenuhi
kebutuhan eliminasi dasar
pasien.
 30

8 Memasang Nasofaringeal Tube Mengurangi resiko tertutupnya

(gudel) jalan nafas karea lidah jatuh ke
belakang akibat penurunan
kesadaran pada pasien.
9 Memberikan obat-obatan sesuai Cefotaxime 1 gr melalui
indikasi. intravena indikasi untuk
mengurangi resiko terjadinya
infeksi yang dapat
menyebabkan peningkatan
suhu tubuh pada pasien
penurunan kesadaran
Kalnex 500 mg melalui
intravena indikasi untuk
menghentikan/
meminimalisirkan terjadinya
perdarahan.
Citicolin 500 mg melalui
intravena
Ranitidin 1 ampul melalui
intravena indikasi untuk
mengurangi/ mencegah
terjadinya rasa mual dan
muntah.

2.10 Implementasi Keperawatan

No Diagnosa Intervensi/Implementasi
1 Pola nafas tidak efektif Rabu, 05 Februari 2015
berhubungan dengan Pukul: 08.00-11.00 WIB

herniasi serebral, 1) Mengobservasi frekuensi dan irama

penekanan saluran nafas pasien tiap jam.

pernafasan 2) Mengobservasi pegisian kapiler atau

SPO2 pasien.
 31

3) Mengobsrvasi pemakaian otot bantu

pernafasan pada pasien.
4) Memberikan O2 masker 10 liter per
menit.
2 Bersihan jalan nafas Rabu, 05 Februari 2015
tidak efektif Pukul: 08.00-11.00 WIB

berhubungan dengan 1) Mengauskultasi suara nafas pasien.

adanya sputum pada 2) Mengbservasi adanya sputum pada

jalan nafas. jalan nafas pasien.

3) Melakukan tindakan suction.
4) Mengekstensikan kepala pasien untuk
membebaskan jalan nafas.
5) Memberikan O2 masker 10 liter per
menit.
3 Penurunan kesadaran Rabu, 05 Februari 2015
berhubungan dengan Pukul: 08.00-11.00 WIB

perfusi jaringan 1) Mengkaji tingkat kesadaran pasien

serebral menurun. 2) Mengobservasi tanda-tanda vital

pasien tiap jam
3) Mengobservasi pegisian kapiler
atau SPO2 pasien
4) Mengobservasi pupil dan refleks
cahaya pada pasien
5) Memasang infus
6) Memasang selang Nasogastric
Tube
7) Memasang selang DC
8) Memasang Orofaringeal Tube
(gudel)
9) Memberikan obat-obatan sesuai
indikasi :
5. Cefotaxime 1 gr melalui
 32

intravena (sebelumnya
dilakukan tindakan skin test
dan hasilnya negatif(-), artinya
pasien tidak mengalami alergi
dengan obat tersebut).
6. Kalnex 500 mg melalui
intravena
7. Citicolin 500 mg melalui
intravena
Ranitidin 1 ampul melalui
intravena

2.11 Evaluasi Keperawatan

Diagnosa Waktu Evaluasi
Pola nafas tidak 05/02/2015 S:-
efektif berhubungan 11.30 WIB O:
dengan herniasi Irama nafas irreguler
serebral, penekanan Menggunakan otot bantu
saluran pernafasan pernafasan perut
O2 masker 10 liter per menit
Pengisian kapiler 4 detik
SPO2 98%
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Bersihan jalan nafas 05/02/2015 S:-
tidak efektif 11.30 WIB O:
berhubungan Pasien masih tampak sesak
dengan adanya Masih terdapat sputum di
sputum pada jalan jalan nafas
nafas. Sputum berwarna kuning
kental
 33

Suara nafas masih terdengar

ronchi pada lapang paru kanan
dan kiri
O2 masker 10 liter per masker
Masih dilakukan tindakan
suction secara berkala.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Penurunan 05/02/2015 S: -
kesadaran 11.30 WIB O:
berhubungan Frekuensi nadi sudah : 112
dengan perfusi x/menit
jaringan serebral Denyut nadi masih cepat
menurun. Irama nadi masih irreguler
Tekanan darah sudah : 140/80
mmHg
Suhu tubuh 36,4 C (axila)
Akral masih terasa dingin
Warna kulit masih tampak
sianosis pada ujung jari tangan
pasien
Pengisian kapiler sudah 4
detik
SPO2 sudah 98%
Tingkat kesadaran Coma
E1M1V1
GCS 3
Pupil anisokor
Refleks cahaya negatif (-)
Kekuatan otot ekstremitas atas
1/1 dan eksterimas bawah 1/1
 34

Masih terpasang Orofaringeal

Tube (gudel).
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi