LAPORAN BULANAN KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS BULANG

BULAN : JULI

TAHUN : 2017

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

0 -<6 BLN 6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi Penderita
JUMLAH diare> 5 th
NO DESA PENDUDU Diberi
K P M P M P M P M P M P M P M P M Zinc
Oralit RL
0-<6 6 bln- 1 - 5
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P bln <1 th thn Oralit

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

1 P.buluh 2728 0 0 0 0 1 0 0 0 3 2 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 4 10 0 0 9 14 0 0 6 0 1 5 0 17

2 B.Lintang 1558 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1

3 Batu Legong 997 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 0 0 1 3 0 0 0 0 0 0 0 4

4 Temoyong 964 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 2

5 Pantai 2450 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2
Gelam

6 Setokok 1227 0 0 0 0 1 1 1 0 4 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 8 2 1 0 7 0 3 4 0 4
JUMLAH 9924 0 0 0 0 2 1 1 0 7 2 0 0 2 1 0 0 2 0 0 0 0 2 0 0 6 17 0 0 19 23 1 0 13 0 4 9 0 30

Mengetahui,
Kepala UPT. Puskesmas Bulang

( Dr. Desi Atry ) s

NIP. 19710526 201001 2 001
 FORM : 13 F

Kader
Total
Jumlah Pemakaian Penderita
Penderita Fasyankes
0 - <1 1-4 Thn 5 Thn 5 -9 10- 14 15- 19 > 20
diare> 5 th Jumlah dan Kader
Thn thn thn thn tahun Jumlah
Diberi
Zinc Pemakai
an Oralit
Oralit RL
0-<6 6 bln-
RL bln <1 th 1 - 5 thn L P L P L P L P L P L P L P L P L P

42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 66 67

0 138 0 10 50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 14

0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

0 24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3

0 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

0 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2

0 66 0 30 40 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 2
0 258 0 40 90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 19 23

Batam, 31 JULI 2017

Pemegang Program

Anita Rahmadani Nababan

NRPTT. 800.2.053
 LAPORAN BULANAN KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS BULANG

BULAN : JANUARI - JULI

TAHUN : 2017

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

0 -<6 BLN 6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi Penderita Jumlah Pemaka
JUMLAH diare> 5 th
NO DESA PENDUDU Diberi
K P M P M P M P M P M P M P M P M Zinc Zinc
Oralit RL Oralit
0-<6 6 bln- 1 - 5 0-<6
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P bln <1 th thn Oralit RL bln

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

1 P.buluh 2728

2 B.Lintang 1558

3 Batu Legong 997

4 Temoyong 964

5 Pantai 2450
Gelam

6 Setokok 1227
JUMLAH 9924

Mengetahui,
Kepala UPT. Puskesmas Bulang Pemegang Progra

(DR. Desi Atry) Anita Rahmadani

NIP. 197105262010012001 NRPTT. 800.2.0
 FORM : 13 F

Kader
Total
umlah Pemakaian Penderita
0 - <1 Fasyankes
1-4 Thn 5 Thn 5 -9 10- 14 15- 19 > 20 Jumlah dan Kader
Thn thn thn thn tahun Jumlah
Zinc Pemakai
an Oralit
RL
6 bln- 1 - 5
<1 th thn L P L P L P L P L P L P L P L P L P

45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 66 67
ang Program

Rahmadani Nababan
TT. 800.2.053
 LAPORAN BULANAN KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS BULANG

BULAN :

TAHUN : 2016

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

0 -<6 BLN 6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi Penderita Jumlah Pemaka
JUMLAH diare> 5 th
NO DESA PENDUDU Diberi
K P M P M P M P M P M P M P M P M Zinc Zinc
Oralit RL Oralit
0-<6 6 bln- 1 - 5 0-<6
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P bln <1 th thn Oralit RL bln

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

1 P.buluh 2728

2 B.Lintang 1558

3 Batu Legong 997

4 Temoyong 964

5 Pantai 2450
Gelam

6 Setokok 1227
JUMLAH 9924

Mengetahui,
Kepala UPT. Puskesmas Bulang Pemegang Progra

( Dr. Riyaldi, M.KKK )

NIP. 19791021 200604 1 010
 FORM : 13 F

Kader
Total
umlah Pemakaian Penderita
0 - <1 Fasyankes
1-4 Thn 5 Thn 5 -9 10- 14 15- 19 > 20 Jumlah dan Kader
Thn thn thn thn tahun Jumlah
Zinc Pemakai
an Oralit
RL
6 bln- 1 - 5
<1 th thn L P L P L P L P L P L P L P L P L P

45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 66 67
ang Program
 REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORA

:............... :...............
KABUPATEN/KOTA ............... PROPINSI .........

:...............
PUSKESMAS ...............

:...............
PUSTU ...............

Umur Derajat Dahidrasi Jumlah diberi

Nama Tanggal
No Tanggal mulai Tanpa Ringan/se
Penderita
L P sakit dehidrasi dang Berat oralit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
dst...

Petunjuk Penigisian :
Diisi nomor urut
1 penderita
2 Diisi tanggal datang berobat ke puskesmas
3 Diisi nama penderita
5-Apr Diisi jenis umur pasien berdasarkan jenis kelamin
Diisi tanggal mulai
6 sakit
9-Jul Diisi tanda "" sesuai dengan derajat dehidrasi pasien
10 Diisi berapa sachet jumlah oralit yang diberikan kepada pasien
11 Diisi berapa tablet jumlah zink yang diberikan kepada pasien
12 Diisi berapa tablet jumlah zink yang diberikan kepada pasien
Diisi tanda "" jika diberikan konseling kepada pasien/ibu/pengasuh/keluarga
13 pasien
14 Diisi tanda "" untuk penderita diare tanpa dehidrasi
Diisi tanda "" untuk penderita diare dengan dehidrasi
15 ringan/sedang
16 Diisi tanda "" untuk penderita diare dengan dehidrasi berat
17 Diisi alamat pasien
Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom
18 lainnya
 FORM : 13 A
ANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

Jumlah diberi Rencana Terapi

Konseling Ket
Zinc RL A B C Alamat
11 12 13 14 15 16 17 18

................................., .....................................
Kepala...............................................

.........................................................
 FORM : 13 B
REKAPITULASI LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

PUSKESMAS ......................

KAB/KOTA ......................... PROPINSI ..........................

TAHUN .............................

TRIWULAN ......................

KELENGKAPAN LOGISTIK
KONDISI LROA LROA JML KUNJUNGAN
NO JENIS FASYANKES
LROA
AKTIF TDK AKTIF LENGKAP TDK LENGKAP

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Ket :
.................................
1 Tulis nomor urut fasyankes ..

2 Tulis jenis fasyankes pemerintah tdd : pustu, poskesdes,puskesmas KEPALA PUSKESMAS..........

Tulis contreng () jika LROA menjalankan kegiatan konseling

3 dan

penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita

diare
.................................
4 Tulis contreng () jika LROA tidak menjalankan kegiatan konseling dan .....

penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita

diare
Tulis contreng () jika bahan dan logistik di LROA sudah lengkpat tdd : media KIE,
5 Dispenser,
gelas, sendok, oralit, dan
zink

6 Tulis contreng () jika bahan dan logistik di LROA tidak lengkap tdd : media KIE, Dispenser,
 gelas, sendok, oralit, dan
zink

7 Tulis jumlah pasien atau ibu/penasuh penderita diare yg dtg ke LROA

8 Tulis informsi yg diperlukan yang tidak ada di kolom lainnya

 KET

USKESMAS..........
 FORM : 13 C
REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA) PER PUSKESMAS

KABUPATEN/KOTA ...........
.... PROPINSI..................
TAHUN ........................
TRIWULAN ......................
....

JUMLAH KELENGKAPAN
LROA LOGISTIK LROA JML
JUMLAH % LROA
NO PUSKESMAS KUNJUNGAN KET
LROA AKTIF TDK
AKTIF LENGKAP LENGKAP LRO

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

...................................
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB/KOTA.......

.........................................
...................
 FORM : 13 D

REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL (LRO)

PROPINSI..................
TAHUN ........................
TRIWULAN .....................
.....

KELENGKAPAN
LOGISTIK LROA JML
NO KABUPATEN/ JUMLAH JUMLAH % LROA KUNJUNGAN KET
KOTA LRO LRO AKTIF AKTIF TDK
LENGKAP LENGKAP LROA

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

...................................
KEPALA DINAS KESEHATAN
PROPINSI.......

...........................................
.................