Hari
Hari
I. IDENTITAS UMUM
Identitas Klien
Nama : Mbh. P
Umur :62 tahun / Elderly
Jenis kelamin :perempuan
Status : Menikah
Agama :Islam
Suku :Jawa
Pendidikan :Sekolah rakyat
Alamat :Rt 01/ RW 07 Sendang Rejo, Ds. Nyatnyono
Pekerjaan/ Riwayat pekerjaan :Petani
Diagnosa medis/ masalah KDM :Diabetes Melitus Type II
A. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan badannya cepat merasa lemas ketika melakukan kegiatan sehari-
hari
Genogram :
Keterangan:
: laki-laki & Perempuan
: meninggal
: garis perkawinan
: garis keturunan
: tinggal serumah
: Pasien
12. Kardiovaskuler
Inspeksi titik implus maksimal: tamapak ictus kordis terlihat di ICS ke 5
Palpasi
a. Ictus kordis: kuat angkat di ICS ke 5
b. Nadi perifer (sebut): nadi radialis teraba dengan teratur
perkusi batas jantung: tidak lebih dari ICS 4,7,10 cm kearah kiri dari garis mid
sterna, pada RIC 4,5 dan 8.
Auskultasi:
a. Bunyi jantung: terdengar bunyi jantung S1 (lub) dan bunyi jantung S2 (dub),
tidak ada bunyi jantung tambahan (S3 atau S4)
13. Gastrointestinal
Inspeksi : Bentuk abdomen: simetris kika, warna dengan kulit lain sama.
Auskultasi usus: terdengar bising usus dengan frekuensi 12 x/menit
Perkusi abdomen: Tympani
Palpasi: tidak teraba benjolan tidak ada nyeri tekan,tidak ada masa dan
penumpukan cairan.
14. Perkemihan
a. Warna urin: warana urin kuning jernih
b. Jumlah urin: perhari kurang lebih 1200 cc
c. Nyeri ketika BAK: tidak ditemukan ketika BAK
d. Hematuria: tidak ada
e. Rasa terbakar saat BAK: tidak ditemukan
f. Perasaan tidak lampias: tidak ditemukan
g. Mengompol: tidak ditemukan/normal
h. Tidak bisa BAK: tidk ditemukan
15. Muskuloskeletal
Inspeksi
a. Lesi kulit: tidak terlihat ada lesikulit
b. Tremor: tidak terlihat pasien mengalami tremor ketika memegang benda
c. Kekuatan ektremitas atas: 5/5
d. Kekuatan ektremitas bawah: 5/5
e. Rentang gerak: terlihat maksimal
f. Edema kaki: tidakterlihat edema pada kaki/ pittingedema < 2 detik
g. Refleks bisep: kanan terlihat gerakan fleksi, kiri terlihat gerakan fleksi
h. Refleks trisep: kanan terliahat gerakan ekstensi, kiri terlihat gerakan ekstensi
i. Refleks pattela: kanan terlihat gerakan ekstensi, kiri terlihat gerakan ektensi
j. Refleks achilles: kanan terlihat fleksi, kiri terlihat gerakan fleksi
k. Deformitas sendi: tidak terdapat deformitas pada sendi
l. Nyeri ekstremitas: tidak terdpat nyeri pada ekstremitas
16. SSP (N I-XII)
a. Alfaktori: tidak ditemukan kelaina anosmia, hiposmia, dan parosmia
b. Optikus:terlihat lapang pandang pasien luas
c. Okulomotorius: terlihat pergerakan bola mata dan kelopak mataketika diberikn
rangsangan
d. Throklear: tampak pergerakan bola mata
e. Trigemitus: terdapat sensasi nyeri di wajah
f. Abdusen: terdapat gerakan bola mata
g. Facialis:terdapat pergerakan di wajah
h. Audiotori: keseimbanagan tubuh pasien normal
i. Glosofaringeal: rasa mengecap pasien normal
j. Vagus:tampak normal
k. Aksesorius: tampak tidak terjadi gangguan pada saraf menelan
l. Hipoglosus: tampak saraf otot lidah normal
17. Sistem endokrin
a. Pembesran tyroid: tidak terlihat pembesaran kelenjar tyroid
b. Riwayat penyakit metabolik: memiliki penyakit diabetes sejak 3 bulan yg lalu
c. GDS sewaktu: 200 mm/dl
18. Genetalia dan anal
a. Kebersihan : ya
b. Haemoroid: tidak
c. Hernia: tidak
d. Kesan (bau):tidak
Keterangan :
130 :mandiri
65-125 :ketrgantuangan sebagian
60 :ketergantungan total
Interprestasi hasil pemeriksan: 130 : mandiri
SKOR NORTON
Kategori skor:
16-20 : Kecil sekali
12-15 :kemungkinan kecil terjadi
<12 :kemungkinan besar terjadi
Interpretasi/kesimpulan: 20 kecil terjadi
IV. PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN
1 Identifikasi tingkat intelektual dengan SPMSQ (Short Portable Mental
Status Quesioner ), Pfeiffer E,1975:
Instrusikan :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catatan jumlah kesalahan total.
3 Skala depresi
Sesuaikan jawaban klien dengan jawaban yang sesuai pada instrument.