FORMULIR SEKOLAH

F-SEKOLAH
Tanggal : / /

IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah :
2 NPSN :
3 Bentuk Pendidikan : 01) SD; 02)SMP; 03)SDLB; 04)SMPLB; 5) SLB 6) SMP Terbuka
4 Alamat :

5 Desa/Kelurahan :
6 Kecamatan :
7 Kabupaten/Kota :

LOKASI SEKOLAH
8 RT :
9 RW :
10 Nama Dusun :
11 Kode Pos :
12 Lintang :
13 Bujur :

DATA PELENGKAP
14 kebutuhan Khusus dilayani : 01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) 07 Daksa Sedang (D1) 08 Laras (E)
09 Wicara (F) 10 Tuna ganda (G) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K) 15 Narkoba (N)
16 Indigo (O) 17 Down Sindrome (P) 18 Autis (Q)
15 SK Pendirian Sekolah :
16 Tanggal Pendirian Sekolah : / /
17 Status Kepemilikan : Pemerintah Pusat Pemerintah Daerah Yayasana Lainnya
18 Yayasan :
19 SK Izin Operasional :
20 Tanggal SK Izin Operasional : / /
21 Nomor Rekening :
22 Nama Bank :
23 Cabang / KCP / Unit :
24 Rekening Atas Nama :
*) Pastikan rekening yang dimasukan adalah rekening yang aktif
25 MBS : Ya Tidak
26 Luas Tanah Milik (m2) :
27 Luas Tanah Bukan Milik (m2) :
28 Nama Wajib Pajak :
29 NPWP : . . . - .

Septygar1976
KONTAK SEKOLAH
30 No Telpon :
31 Nomor Fax :
32 Email :
33 Website :

DATA RINCI SEKOLAH

DATA PERIODIK
34 Waktu Penyelenggaraan : 1) Pagi 2) Siang 3) Kombinasi 4) Sore 5) Malam
6) Sehari penuh (5 h/m) 7) Sehari Penuh (6 h/m) 8) Lainnya
35 Bersedia Menerima BOS : Bersedia Tidak Bersedia
36 Sertifikat ISO : 9001:2000 9001:2008 Prose Sertifikasi Belum Bersertifikasi
37 Sumber Listrik : 1) Tidak Ada 2) PLN 3) Diesel 4) Tenaga Surya 5) PLN & Diesel 9) Lainnya

38 Daya : Watt
39 Akses Internet : 1) Tidak Ada 2)Jardiknas 3)Telkom Speedy 4)Telkom Astinet 5)Telkom Flash 6) Indosat Mentari
7) Indosat IM3 8) Indosat IM2 9) Indosat IM (Satelit) 10) XL (GSM) 11) XL (Serat Optik)

SANITASI

40 Kecukupan Air : Cukup Kurang Tidak Ada

41 Sekolah Memproses Air Sendiri : Ya Tidak

42 Air Minum Untuk Siswa : Disediakan Tidak Disediakan

43 Mayoritas Siswa membawa air : Ya Tidak

44 Jumlah toilet berkebutuhan Khusus :

45 Sumber air sanitasi : 1) Air Kemasan 2) Air Ledeng/PAM 3) Pompa 4) Sumur 5) Mata air 6) Air Sungai 7) Air Hujan 8) Lainnya

46 Ketersediaan Air dilingkungan sekolah Ya Tidak

47 Tipe Jamban Leher Angsa Cubluk dengan tutup Jamban Menggantung di atas sungai
Cubluk Tanpa tutup Tidak Tersedia Jamban

48 Jumlah tempat cuci tangan :

49 Apakah sabun & Air mengalir
: Ya Tidak
pada tempat cuci tangan
50 Jumlah Jamban Dapat Digunakan : Jamban Laki-laki : Jamban Perempuan : Jamban Bersama :
51 Jml. Jamban Tidak Dapat Digunakan Jamban Laki-laki : Jamban Perempuan : Jamban Bersama :

KEPANITIAAN
JENIS KEPANITIAAN NAMA KEPANITIAAN INTANSI TINGKAT KEPANITIAAN

Septygar1976
Lanjutan Kepantiaan 1
SK TUGAS TMT SKS TUGAS TMT SKS TUGAS TERPASANG PAPAN SEK AMAN TERSEDIA FOMULIR TERSEDIA SILABUS

Lanjutan kepanitian 2
DIBERLAKUKAN POS (Prosedur Oprasional Stabdar) Telah Mensosialisasikan POS Bekerjasama dengan lembaga Edukatif

ANGGOTA KEPANITIAAN
NAMA ANGGOTA NO KONTAK PERAN UNSUR

Lanjutan Anggota Kepanitiaan

PESERTA DIDIK (BILA PESERTA DIDIK) GURU (BILA GURU)

BLOCKGRANT
70 Nama :
71 Tahun :
72 Sumber Dana : 1) Direktorat PSd 2) Direktoret PSMP 3) Direktorat PSMA 4) Direktoret PSMK 5) Direktorat PKLK Dikdas
6) Direktorat PKLK Dikmen 7) Sekretariat Dikdas 8) Sekretariat Dikmen 9) Biro PKLN 10) Pustekom
11) Puskurbuk 12) Puspendik 13) Balitbang 14) Badan PSDMPK dan PMP 15) Dikti 16) Dinas Propinsi
17) Dinas Kabupaten 18) Bantuan Swasta 19) Bantuan Asing 99) Lainnya

Septygar1976
73 Jenis Bantuan : 1) Peningkatan Kapasitas 2) Peningkatan Mutu 3) Keterjangkauan 4) Oprasional 5) rehabilitasi 6) Lainnya

74 Peruntukan Dana :
75 Besar Bantuan : Rp
76 Dana Pendamping : Rp

LAYANAN KHUSUS
77 Jenis Layanan Khusus : 1 Sekolah Kecil 2 Sekolah Terbuka
3 Sekolah Darurat 4 Sekolah Terintregasi/ Satap
78 SK Layanan Khusus :
79 TMT Layanan Khusus : / /
80 TST Layanan Khusus : / /
81 Keterangan :

PROGRAM INKLUSI
82 Melayani kebutuhan Khusus : 01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) 07 Daksa Sedang (D1) 08 Lara
09 Wicara (F) 10 Tuna ganda (G) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K) 15 Narkoba (N)
16 Indigo (O) 17 Down Sindrome (P) 18 Autis (Q)
83 SK Program Inklusi :
84 TMT Program Inklusi : / /
85 TST Program Inklusi : / /
86 Keterangan :

YAYASAN (Khusus sekolah Swasta)

69 Nama Yayasan :
70 Alamat Yayasan :

71 RT/RW :
72 Nama Dusun :
73 Desa / Kelurahan :
74 Kecamatan :
75 Kode Pos :
76 Lintang :
77 Bujur :
78 Nomor Telepon :
79 Nomor Fax :
80 Email :
81 Website :
82 Nama Pimpinan Yayasan :
83 Nomor Pendirian Yayasan :

Septygar1976
84 Tanggal Pendirian Yayasan :
85 NPPN/BM :
86 Nomor SK Berita Negara :
87 Tanggal SK Berita Negara :

............. , ............................... 2016

Kepala Sekolah / Atas nama Kepala Sekolah

)* Dibubuhi cap/stempel sekolah .......................................................

Septygar1976
R SEKOLAH
F-SEKOLAH

4 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) 07 Daksa Sedang (D1) 08 Laras (E)
per aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K) 15 Narkoba (N)

Septygar1976
CI SEKOLAH

TINGKAT KEPANITIAAN

Septygar1976
 TERSEDIA SILABUS

Bekerjasama dengan lembaga Edukatif

UNSUR

GURU (BILA GURU)

Septygar1976
B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) 07 Daksa Sedang (D1) 08 Laras (E)
per aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K) 15 Narkoba (N)

Septygar1976
Septygar1976
 FORMULIR PESERTA DIDIK TP. 2017/2018
KELAS :
F-P
Tanggal: / / 2 0 1 7

DATA PRIBADI
1 Nama Lengkap :

2 Jenis kelamin Laki-laki Perempuan

3 NISN

4 NIK/ No. KITAS (Untuk WNA)

5 Tempat Lahir

6 Tanggal Lahir : / /

7 Agama 01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu 99) Lainnya

8 Alamat Jalan :
9 RT / RW : /

10 Nama Dusun :
11 Nama Kelurahan/ Desa :
12 Kecamatan :
13 Kode Pos :
14 Tempat Tinggal : 1 Bersama orang tua 2 Wali 3 Kos 4 Asrama 5 Panti Asuhan 9 Lainnya

15 Moda Transportasi : 01) Jalan kaki 02 Kendaraan pribadi 03 Kendaraan Umum/angkot/Pete-pete 04 Jemputan Sekolah 05 Kereta Api 06 Oje
07 Andong/Bendi/Sado/ Dokar/Delman/Beca 08 Perahu penyebrangan/Rakit/Getek 99 Lainnya

DATA AYAH KANDUNG

16 Nama ayah Kandung :
17 NIK Ayah

18 Tahun Lahir :
19 Pendidikan : 01 Tidak sekolah 02 Putus SD 03 SD Sederajat 04 SMP Sederajat 05 SMA Sederajat 06 D1 07 D2 08 D3 09 D4/S1 10

20 Pekerjaan : 01 Tidak bekerja 02 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedagang Kecil 08 Ped
09 Wiraswasta 10 Wirausaha 11 Buruh 12 Pensiunan 99 Lain-lain
21 Penghasilan bulanan : 1. Kurang dari 500,000 2. 500.000 - 999.9999 3. 1 juta - 1.999.999 4. 2 juta - 4.999.999 5. 5 juta - 20 juta 6. lebih dari 20

DATA IBU KANDUNG

22 Nama Ibu Kandung :
23 NIK Ibu

24 Tahun Lahir :
25 Pendidikan : 01 Tidak sekolah 02 Putus SD 03 SD Sederajat 04 SMP Sederajat 05 SMA Sederajat 06 D1 07 D2 08 D3 09 D4/S1 10

Septygar1976
26 Pekerjaan : 01 Tidak bekerja 02 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedagang Kecil 08 Ped
09 Wiraswasta 10 Wirausaha 11 Buruh 12 Pensiunan 99 Lain-lain
27 Penghasilan bulanan : 1 Kurang dari 500,000 2 500.000 - 999.9999 3 1 juta - 1.999.999 4 2 juta - 4.999.999 5 5 juta - 20 juta 6 lebih dari 20 juta

KONTAK
28 Nomor HP (Ayah) :
29 Nomor HP (Ibu) :

DATA PRIODIK

30 Tinggi Badan : cm

31 Berat Badan : Kg
32 Jarak tempat tinggal ke sekolah : Kuran dari 1 km lebih dari 1 km
33 Sebutkan (dlam kilometer) : km

34 Waktu Tempuh ke sekolah (Jam/mnt) : jam Menit

35 Jumlah Saudara Kandung :

..................................., ....... - ............................ -

Orang Tua / Wali Siswa

Data Nama sudah sesuai dengan Akte Kelahiran dari Catan Sipil
Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa
bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. ............................................................

Septygar1976
SERTA DIDIK TP. 2017/2018

F-PD

Kendaraan pribadi 03 Kendaraan Umum/angkot/Pete-pete 04 Jemputan Sekolah 05 Kereta Api 06 Ojek

02 Putus SD 03 SD Sederajat 04 SMP Sederajat 05 SMA Sederajat 06 D1 07 D2 08 D3 09 D4/S1 10 S2 11 S3

2 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedagang Kecil 08 Pedagang Besar

000 2. 500.000 - 999.9999 3. 1 juta - 1.999.999 4. 2 juta - 4.999.999 5. 5 juta - 20 juta 6. lebih dari 20 juta

02 Putus SD 03 SD Sederajat 04 SMP Sederajat 05 SMA Sederajat 06 D1 07 D2 08 D3 09 D4/S1 10 S2 11 S3

Septygar1976
2 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedagang Kecil 08 Pedagang Besar

000 2 500.000 - 999.9999 3 1 juta - 1.999.999 4 2 juta - 4.999.999 5 5 juta - 20 juta 6 lebih dari 20 juta

..................................., ....... - ............................ - 2017

..............................................................

Septygar1976
 FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
F-PTK
Tanggal: - -

IDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekolah :
NPSN :
Alamat Sekolah :
:

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

1 Nama Lengkap (Tanpa Gelar) :
:
2 NIK / No. Passport (Untuk WNA) :
3 Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
4 Tempat Lahir :
5 Tanggal Lahir : / /
6 Nama Ibu Kandung :

DATA PRIBADI
7 Alamat jalan :

8 RT :
9 RW
10 Nama Dusun :
11 Desa / Kelurahan :
12 Kecamatan :
13 Kode POS :
14 Agama : 01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu 99) Lainnya

15 Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda

16 Nama Suami/Istri :
17 NIP Suami :
18 Pekerjaan Suami/Istri : 01 Tidak bekerja 02 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedagang Kecil 08 Pedagang Besar
09 Wiraswasta 10 Wirausaha 11 Buruh 12 Pensiunan 99 Lain=lain

19 NPWP : - - - - -
20 Nama Wajib Pajak :
21 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Asing (WNA) : Nama Negara

KEPEGAWAIAN
22 Status Kepegawaian : 01) PNS 02)PNS Diperbantukan 03)PNS DEPAG 04)GTY/PTY 05)GTT/PTT Provinsi 06)GTT/PTT Kabupaten/Kota
07) Guru Bantu Pusat 08)Guru Honor Sekolah 09)Tenaga Honor Sekolah 10)CPNS 99)Lainnya

Septygar1976
 23 NIP :
24 NIY/NIGK
25 NUPTK :
26 Jenis PTK : 01) Guru Kelas 02) Guru Mata Pelajaran 03) Guru BK 04)Guru Inklusi 05)Tenaga Administrasi Sekolah
06)Gurtu Pendamping 07)Guru Magang 08) Guru TIK 09) Laboran 10)Pustakawan 99) Lainnya
27 SK Pengangkatan :
28 TMT Pengangkatan / /
29 Lembaga Pengangkat 01) Pemerintah Pusat 02)Pemerintah Provinsi 03) Pemerintah Kab/Kota 04) Ketua yaysan 05)Kepala Sekolah
06) Komite Sekolah 07) Lainnya
30 SK CPNS
31 TMT PNS / /
32 TMT PNS / /
33 Pangkat/Golongan 01) I/a 02) I/b 03) I/c 04) I/d 05) II/a 06) II/b 07) II/c 08) II/d
09) III/a 10) III/b 11) III/c 12) III/d 13) IV/a 14) IV/b 15) IV/c 16) IV/d 17 IV/e
34 Sumber Gaji 01) APBN 02) APBD Provinsi 03)APBD Kab/Kota 04) Yaysan 06) Sekolah 07) Lembaga Donor 99) Lainnya

KOMPETENSI KHUSUS

35 Punya Lisensi Kepala Sekolah : Ya Tidak

36 Keahlian Lab oratorium
37 Mampu Menangani
Kebutuhan Khusus
: 01 Lab IPA 04 Lab Fisika 03 Lab Biologi 04 Lab Kimia 05 Lab Bahasa 06 Lab Kompuiter 07 Teknik Bangunan
08 Teknik Serveai & Pemetaan 09 Teknik Ketenagakerjaan 10 Teknik Pendidnginan & Tata Udara 11 Teknik Mesin
: 01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) 07 Daksa Sedang (D1) 08 Laras
09 Wicara (F) 10 Tuna ganda (G) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K) 15 Narkoba (N
16 Indigo (O) 17 Down Sindrome (P) 18 Autis (Q)

38 Keahlian Braile : Ya Tidak

39 Keahlian Bhs. Isyarat : Ya Tidak

KONTAK

40 Nomor telepon rumah :

41 Nomor HP :
42 Email :
43 Id Bank :
*) Contoh Id Bank : BANK BNI, BANK JABAR, BANK DKI (Sesuai rekening bank yang PTK Punya)
44 Nomor Rekening Bank :
45 Rekening atas nama :

PENUGASAN
46 Nomor Surat Tugas :

Septygar1976
47 Tanggal Surat Tugas :
48 TMT Tugas :
49 Status Sekolah Induk : Ya Tidak

Di Isi Saat Keluar

50 Keluar Larena :
51 Tanggal Keluar : / /

DATA RINCI
Anak

Jenjang Tahun
Nama Status NISN JK Tempat Lahir Tanggal Lahir
Pendidikan Masuk

Beasiswa

Tahun Tahun Masih

Jenis Beasiswa Keterangan
Mulai Akhir Menerima

Buku Yang Pernah ditulis

Jenis Beasiswa Tahun Penerbit ISBN

Septygar1976
Diklat

Berapa
Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun Peran Tingkat Sertifikat Diklat
Jam

Karya Tulis

Thn.
Judul Pembuata Publikasi Keterangan URL Publikasi
n

Kesejahteraan

Dari Sampai
Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Satatus
Tahun Tahun

Septygar1976
Tunjangan

Tanggal SK
Jenis Tunjangan Nama Tunjangan Intansi SK Tunjangan Semester
Tunjangan

Tabel Tunjangan Lanjutan ............

Sampai
Sumber Dana Dari Tahun Nominal Status
Tahun

Tugas Tambahan

TMT Tugas TST Tugas

Jabatan PTK Nomor SK Tugas Tambahan
Tmbahan Tmbahan

Inpassing Non PNS

Septygar1976
 Tgl SK TMT SK Masa Kerja Masa Kerja
Pangkat Golongan Nomor SK Inpassing Angka Kridit
Inpassing Inpassing (Tahun) (Bulan)

Penghargaan

Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun Intansi

Nilai TES

Jenis TES Nama Penyelenggara Tahun Skor Nomor Peserta

Riwayat Gaji Berkala

Tanggal SK TMT SK Masa Kerja Masa Kerja

Pangkat Golongan Nomor SK Gaji Pokok
Berkala Berkala (Tahun) (Bulan)

Septygar1976
Riwayat Pekerjaan PTK

Status Tanggal SK
Jenjang Pendidikan Jenis Lembaga Jenis PTK Lembaga Pengangkat No SK Kerja
Kepegawaian Kerja

Tabel Riwyat Kerja Lanjutan ......

TMT Kerja TST Kerja Tempat Kerja TTD SK Kerja Mapel Yang Diajarkan

Riwayat Jabatan Pendidik/ Tenaga Kependidikan

Septygar1976
 Jabatan PTK SK Jabatan Struktural/ Fungsional TMT SK

Riwayat Kepangkatan/ Golongan

Tanggal SK TMT Pangkat/ Masa Kerja Masa Kerja

Pangkat Golongan Nomor SK
Pangkat/ Gol Gol. (Tahun) (Bulan)

Riawayat Pendidikan

Jenjang Gelar Satuan Pendidikan Tahun Tahun

Bidang Studi NIM Mata Kuliah Semester IPK
Pendidikan Akademik Formal Masuk Lulus

Riawayat Sertifikasi

Septygar1976
 Tahun
Jenis Serttifikasi Nomor Sertifikasi Bidang Studi NRG Nomor Peserta
Sertifikasi

Riawayat Jabatan Fungsional

Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT SK

Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT SK

Yang bertandatangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum (data PTK dan data rincian PTK)

Mengetahu : Pendidik /Tenaga Kependidikan

Kepala Sekolah / Instansi atau Atas nama .........................., ...... - ............... -2016

................................................. ...........................................

Septygar1976
 AN TENAGA KEPENDIDIKAN
F-PTK

n 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedagang Kecil 08 Pedagang Besar

Septygar1976
ungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) 07 Daksa Sedang (D1) 08 Laras (E)
a (G) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K) 15 Narkoba (N)

UGASAN

Septygar1976
TA RINCI

Tahun
Masuk

Masih
Menerima

ISBN

Septygar1976
 Sertifikat Diklat

URL Publikasi

Satatus

Septygar1976
 Semester

TST Tugas
Tmbahan

Septygar1976
 Masa Kerja
(Bulan)

Intansi

Nomor Peserta

Gaji Pokok

Septygar1976
 Tanggal SK
Kerja

Mapel Yang Diajarkan

Septygar1976
 TMT SK

Masa Kerja
(Bulan)

IPK

Septygar1976
Nomor Peserta

TMT SK

TMT SK

Septygar1976
 FORMULIR SARANA DAN PRASARANA
No. : .............

1. PRASARANA
Panjang
Jenis Prasarana Kepemilikan Nama (m)

2. KONDISI PRASARANA
Keruskan Pondasi (%) Keterangan Pondasi

Kerusakan sloof bawah (%) Keterangan sloof bawah

Kerusakan Plester Struktur (%) Keterangan Plester Struktur

Kerusakn kuda-kuda atap (%) Keterangan kuda-kuda atap

Kerusakan kaso Atap (%) Keterangan kaso Atap

Kerusakan reng atap (%) Keterangan reng atap

Kerusakan Tutup Atap (%) Keterangan Tutup Atap

Keruskan Lisplang/talang (%) Keterangan Lisplang/talang

Kerusakan rangka plafon (%) Keterangan rangka plafon

Kerusakan Tutup plafon (%) Keterangan Tutup plafon

Kerusakan bata/dinding (%) Keterangan bata/dinding

Kerusakan plester dinding (%) Keterangan plester dinding

Kerusakan daun jendela (%) Keterangan daun jendela

Kerusakan daun pintu (%) Keterangan daun pintu

Keruskan kusen (%) Keterangan kusen

Kerusakan tutup lantai (%) Keterangan tutup lantai

Kerusakan Intalasi Listrik (%) Keterangan Intalasi Listrik

Kerusakan Intalasi Air (%) Keterangan Intalasi Air

Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase

Kerusakan finishing struktur (%) Keterangan finishing struktur

Kerusakan finishing plafon (%) Keterangan finishing plafon

Septygar1976
Kerusakan finishing dinding (%) Keterangan finishing dinding

Kerusakan finishing kusen, Pintu, Jendela (%) Ket finishing kusen, Pintu, Jendela

Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase

DATA PELENGKAP
3. Sarana

Jenis Sarana Kepemilikan Spesifikasi Jumlah

4. Buku & Alat

Tingkat
Judul Buku / Nama Alat Jenis Buku/Alat
Pendidikan
Mate Pelajaran Jumlah

Septygar1976
Septygar1976
Septygar1976
ARANA DAN PRASARANA
No. : .............
F-SARPAS

Lebar (m) Keterangan

Septygar1976
TA PELENGKAP

Status Klaikan

Status Klaikan

Septygar1976
Septygar1976
Septygar1976
 FORMULIR ROMBONGAN BELAJ

ROMBEL

Tingkat
Jenis Rombel Kurikulum Nama Rombel
Pendidikan
KTSP
*) Coret Yang Tidak Perlu

PEMBELAJARAN
1 - Matpel Wajib
Mata Pelajaran
Pendidikan Agama Islam
Pendidikan Agama Kristen
Pendidikan Agama Katolik
Pendidikan Agama Hindu
Pendidikan Agama Budha
Pendidikan Agama Konghucu
Muatan Lokal Bahsa Daerah
Kelas SD/MI
PJOK
Muatan Lokal Potensi Daerah
Nama Matpel Lokal PTK
Pendidikan Agama Islam
Pendidikan Agama Kristen
Pendidikan Agama Katolik
Pendidikan Agama Hindu
Pendidikan Agama Budha
Pendidikan Agama Konghucu
Muatan Lokal Bahsa Daerah
Kelas SD/MI
PJOK
Muatan Lokal Potensi Daerah

2 - Matpel Wajib (Tambahan Jam)

Mata Pelajaran Nama Matpel Lokal PTK

3 - Matpel Tambahan Jam

Mata Pelajaran Nama Matpel Lokal PTK

Septygar1976
LIR ROMBONGAN BELAJAR
F-ROMBEL

Melayani Keb.
Wali/Guru Kelas Prasarana Moving Class
Khusus
*) Ya / Tidak *) Ya / Tidak

SK Mengajar Tanggal SK Jam Max

3
3
3
3
3
3
2
24
4
2

SK Mengajar Tanggal SK Jam Max

SK Mengajar Tanggal SK Jam Max

Septygar1976
 FORMULIR ROMBONGAN BELAJA

ROMBEL

Tingkat
Jenis Rombel Kurikulum Nama Rombel
Pendidikan
Kurikulum 2013
*) Coret Yang Tidak Perlu

PEMBELAJARAN
1 - Matpel Wajib
Mata Pelajaran
Pendidikan Agama Islam
Pendidikan Agama Kristen
Pendidikan Agama Katolik
Pendidikan Agama Hindu
Pendidikan Agama Budha
Pendidikan Agama Konghucu
Muatan Lokal Bahsa Daerah
Kelas SD/MI
PJOK
Muatan Lokal Potensi Daerah
Nama Matpel Lokal PTK
Pendidikan Agama Islam
Pendidikan Agama Kristen
Pendidikan Agama Katolik
Pendidikan Agama Hindu
Pendidikan Agama Budha
Pendidikan Agama Konghucu
Muatan Lokal Bahsa Daerah
Kelas SD/MI
PJOK
Muatan Lokal Potensi Daerah

2 - Matpel Wajib (Tambahan Jam)

Mata Pelajaran Nama Matpel Lokal PTK

3 - Matpel Tambahan Jam

Mata Pelajaran Nama Matpel Lokal PTK

Septygar1976
LIR ROMBONGAN BELAJAR
F-ROMBEL

Melayani Keb.
Wali/Guru Kelas Prasarana Moving Class
Khusus
*) Ya / Tidak *) Ya / Tidak

SK Mengajar Tanggal SK Jam Max

4
4
4
4
4
4
2
24
4
2

SK Mengajar Tanggal SK Jam Max

SK Mengajar Tanggal SK Jam Max

Septygar1976
 FORMULIR ROMBONGAN BELAJAR

ROMBEL

Tingkat
Jenis Rombel Kurikulum Nama Rombel Wali/Guru Kelas Prasarana
Pendidikan
KTSP
*) Coret Yang Tidak Perlu

PEMBELAJARAN

1 - Matpel Wajib
Mata Pelajaran Nama Matpel Lokal PTK SK Mengajar
Pendidikan Agama Islam Pendidikan Agama Islam

Pendidikan Agama Kristen Pendidikan Agama Kristen

Pendidikan Agama Katolik Pendidikan Agama Katolik

Pendidikan Agama Hindu Pendidikan Agama Hindu

Pendidikan Agama Budha Pendidikan Agama Budha

Pendidikan Agama Konghucu Pendidikan Agama Konghucu

PKn PKn

Bahasa Indonesia Bahasa Indonesia

Bahasa Ingris Bahasa Ingris

Muatan Lokal Bahasa Daerah Muatan Lokal Bahasa Daerah

Matematika Matematika

Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Alam

Ilmu Pengetahuan Sosial Ilmu Pengetahuan Sosial

PJOK PJOK

Seni Budaya Seni Budaya

Muatan Lokal Potensi Daerah Muatan Lokal Potensi Daerah

Keterampilan Keterampilan

TIK/KKPI TIK/KKPI
*) Di Matpel Wajib Pilih Salah Satu Antara Matpel Lokal Daerah Dan Potensi Daerah (Jangan Diisi Dua-duanya)
*) Juga Antara Keterampilan Dan TIK/KKPI, Pilih Salah Satu

2 - Matpel Wajib (Tambahan Jam max 4)

Mata Pelajaran Nama Matpel Lokal PTK SK Mengajar

Septygar1976
3 - Matpel Tambahan Jam
Mata Pelajaran Nama Matpel Lokal PTK SK Mengajar

Mengetahui : ...................................., ........ - ......................

Kepala Sekolah, Bagian Kurikulum,

.................................................... .................................................
NIP. .................................................. NIP. ................................................

Septygar1976
ROMBONGAN BELAJAR
F-ROMBEL

Melayani Keb.
Moving Class
Khusus
*) Ya / Tidak *) Ya / Tidak

Tanggal SK Jam Max

2

Tanggal SK Jam Max

Septygar1976
 Tanggal SK Jam Max

...................................., ........ - ............................ - 2016

Bagian Kurikulum,

....................................................
NIP. ..................................................

Septygar1976
 FORMULIR ROMBONGAN BELAJAR

ROMBEL

Tingkat
Jenis Rombel Kurikulum Nama Rombel Wali/Guru Kelas Prasarana
Pendidikan
Kurikulum 2013
*) Coret Yang Tidak Perlu

PEMBELAJARAN

1 - Matpel Wajib
Mata Pelajaran Nama Matpel Lokal PTK SK Mengajar
Pendidikan Agama Islam Pendidikan Agama Islam

Pendidikan Agama Kristen Pendidikan Agama Kristen

Pendidikan Agama Katolik Pendidikan Agama Katolik

Pendidikan Agama Hindu Pendidikan Agama Hindu

Pendidikan Agama Budha Pendidikan Agama Budha

Pendidikan Agama Konghucu Pendidikan Agama Konghucu

PKn PKn

Bahasa Indonesia Bahasa Indonesia

Bahasa Ingris Bahasa Ingris

Matematika Matematika

Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Alam

Ilmu Pengetahuan Sosial Ilmu Pengetahuan Sosial

PJOK PJOK

Seni Budaya Seni Budaya

Prakarya Muatan Lokal Potensi Daerah

2 - Matpel Wajib (Tambahan Jam)

Mata Pelajaran Nama Matpel Lokal PTK SK Mengajar

3 - Matpel Tambahan Jam

Mata Pelajaran Nama Matpel Lokal PTK SK Mengajar

Septygar1976
 Mengetahui : ...................................., ........ - ........................
Kepala Sekolah, Bagian Kurikulum,

.................................................... ...................................................
NIP. .................................................. NIP. ..................................................

Septygar1976
OMBONGAN BELAJAR
F-ROMBEL

Melayani Keb.
Moving Class
Khusus
*) Ya / Tidak *) Ya / Tidak

Tanggal SK Jam Max

3

Tanggal SK Jam Max

Tanggal SK Jam Max

Septygar1976
...................................., ........ - ............................ - 2016

....................................................
NIP. ..................................................

Septygar1976