TANDA DAFTAR INDUSTRI (TDI)

I. DASAR HUKUM
1. Peraturan Menteri Perdagangan RI Nomor 41/M-IND/PER 6/2008 tentang Ketentuan
dan Tata Cara Perijinan Ijin Usaha Industri Ijin Perluasan Tanda Daftar Industri;
2. Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor:7/M-IND/PER/5/2005 tentang Penetapan
Jenis-jenis Industri Dalam Pembinaan Masing-masing Derektorat Jenderal Pajak;
3. Peraturan Daerah (PERDA) Kota Jayapura Nomor 7 Tahun 2007 tentang Perizinan
Industri;
4. Peraturan Daerah (PERDA) Kota Jayapura Nomor 4 Tahun 2012;
5. Peraturan Daerah (PERDA) Kota Jayapura Nomor 7 Tahun 2014;
6. Peraturan Walikota Jayapura Nomor 2 Tahun 2014;

II. PROSEDUR PERMOHONAN

1. Pemohon datang ke loket BPPTSP mengambil dan mengisi formolir;
2. Pemohon menyerahkan formulir ke loket pendaftaran yang sudah diisi dan dilampiri
syarat administrasi secara lengkap dan benar;
3. Pemeriksaan lapangan;
4. Apabila berkas sudah lengkap selanjutnya diproses penerbitan ijin sesuai ketentuan;
5. Pemberitahuan kepada Pemohon bahwa ijin sudah jadi atau ditolak;
6. Pemohon mengambil di loket BPPTSP.

III. PERSYARATAN DAN KELENGKAPAN DOKUMEN (TDI)

1. Mengisi formulir TDI dengan lampirannya;
2. Foto Copy KTP Penanggungjawab/ Direktur yang masih belaku;
3. Foto Copy Bukti penguasaan Tanah (Sertifikat, Perjanjian Sewa menyewa perikatan
jual beli);
4. Foto Copy Akte pendirian perusahaan yang berbadan usaha dan pengesahan Badan
Hukum di Dep. Hukum dan HAM bagi PT. Di Pengadilan Negeri bagi CV;
5. Surat keterangan domisili dari kelurahan dimana perusahaan itu berada;
6. Persetujuan Prinsip;
7. Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan ( IMB);
8. Foto Copy Izin Gangguan HO;
9. NPWP;
10. Dokumen UKL dan UPL bagi perusahaan yang wajib UKL dan UPL;
11. Surat pernyataan pengelola Lingkungan/SPPL bagi perusahaan yang tidak wajib UKL
UPL;
12. Foto Copy kwitansi pembelian mesin dan peralatan atau surat pernyataan pemakaian
mesin dan peralatan bermeterai Rp. 6.000,-
13. Daftar rincian Pemakaian Bahan Baku dan Penolong selama 1 bulan bagi perusahaan
yang nilai investasi seluruhnya tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha Rp. 5
juta s/d Rp. 200 juta.
14. Surat Kuasa bermeterai Rp. 6.000,- (jika diurus pihak ke-3) dan foto copy penerima
kuasa;
15. Meterai Rp. 6.000,-.

IV. Jangka Waktu Penyelesaian

TDI 7 (tiga) Hari Kerja;

V. Masa Berlaku
TDI berlaku selama perusahaan menjalankan usahanya.

VI. Biaya
Tidak dikenakan biaya (Rp. 0)
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Walikota Jayapura
Perihal : Daftar Isian Permintaan c.q Kepala BPPTSP Kota Jayapura
Tanda Daftar Industri di -
Jayapura

I. KETERANGAN PEMOHON
1. Nama : ...
2. Alamat dan Nomor Telepon : ...

II. KETERANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI

1. a. Nama Perusahaan : ...
b. Alamat dan Nomor Telepon : ...
2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :
3. a. Nama Pemilik :
b. Alamat :
4. Lokasi Pabrik :
a. Desa/Kelurahan :
b. Distrik :
c. Kabupaten/Kota :
d. Provinsi :
5. Bangunan Pabrik
a. Pemilikan : (Milik Sendiri/Sewa/Lainnya*)
b. Luas : - Bangunan : . M2
- Tanah : .. M2
6. Mesin dan Peralatan : (Dalam daftar tersendiri)
a. Mesin/Peralatan Utama :

b. Mesin/Peralatan Pembantu :
c. Tenaga Penggerak :
7. a. Jenis Industri :
b. Komoditi :
c. Kapasitas terpasang per tahun :
d. Kebutuhan bhn baku/penolong :
8. Jumlah Tenaga Kerja
a. Indonesia : Laki-laki : .. orang Wanita : orang
b. Asing : Laki-laki : .. orang Wanita : orang
9. Nilai investasi tidak termasuk tanah : Rp.
dan bangunan tidak termasuk usaha ( )
10. Merek *) (milik sendiri/lisensi) :
 III. KETERANGAN LAIN
*) a. Rusak : dilampiri dengan Tanda Daftar Industri
yang telah rusak
*) b. Hilang : dilampiri dengan Surat Keterangan dari
Kepolisian setempat

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahwa kami
tidak melakukan pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual antara lain seperti Hak
Cipta, Paten, Merek atau Desain Produk Industri, dan apabila ternyata tidak benar,
maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.

Jayapura, .. 2014

Pemohon

Meterai Rp. 6000,-

( .. )
Pimpinan

Tenbusan :
1. Inspektur Jenderal DEPERINDAG
Direktur Jenderal
2. Kepala Pusat Data Informasi DEPERINDAG
3. Kepala Dinas PERINDAG Prov. Papua
4. Arsip
----------------------------------------------------------
*) Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN (SPPL)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..
Jabatan : ..
Alamat
Jalan/Gang/Kompleks : ..
RT/RW : ..
Kelurahan/Desa : ..
Distrik : ..
Selaku Penanggung Jawab atas Pengelolaan lingkungan dari :
Nama Perusahaan : ..
Alamat Perusahaan :
Jalan/Gang/Kompleks : ..
RT/RW : ..
Kelurahan/Desa : ..
Distrik : ..
Alamat Pabrik :
Jalan/Gang/Kompleks : ..
RT/RW : ..
Kelurahan/Desa : ..
Distrik : ..
Kapasitas Produksi : ..
Jenis Produksi : ..
Perijinan yang dimiliki : ..

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Kami berjanji untuk menghindari dan menanggulangi terjadinya pencemaran dan gangguan
terhadap lingkungan hidup yang mungkin timbul oleh kegiatan industri kami tersebut di atas.
2. Apabila kami lalai untuk melaksanakan perusahaan kami pada butir 1 9satu) di atas, kami
bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Jayapura, .... 2014

Meterai Rp. 6000,-

( .. )
Pimpinan
 DAFTAR MESIN DAN PERALATAN

NO JENIS MESIN/PERALATAN UNIT HARGA JUMLAH

TOTAL

DAFTAR PEMAKAIAN BAHAN BAKU PENOLONG

NO JENIS BAHAN BAKU/PENOLONG UNIT HARGA JUMLAH

JUMLAH

Jayapura, ...... 2014

Meterai Rp. 6000,-

( .. )
Pimpinan