CEKLIST PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI AIR

BULAN
NO RUANG KONDISI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KETERANGAN
1 Pendaftaran Instalasi Air Baik
Lancar
Tidak Bocor

Kepala Puskesmas Ngaglik II Penanggung Jawab

Drg. Ning Khoirum Ratnaningsih

NIP. 196911122001122 NIP. 1962103019842001
 CEKLIST PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI AIR

BULAN
NO RUANG KONDISI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KETERANGAN
1 RUANG KIA Instalasi Air Baik
Lancar
Tidak Bocor
2 RUANG LABORAT Instalasi Air Baik
Lancar
Tidak Bocor

Kepala Puskesmas Ngemplak II Penanggung Jawab

drg. Isah Listiyani Ismiyatin

NIP.19680523 200604 2 001 NIP 19670712 199203 2 015
 CEKLIST PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI AIR

BULAN
NO RUANG KONDISI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KETERANGAN
1 RUANG LABORAT Instalasi Air Baik
Lancar
Tidak Bocor

Kepala Puskesmas Ngaglik II Penanggung Jawab

Drg. Ning Khoirum Ratnaningsih

NIP. 1969111220011220 NIP. 1962103019842001
 CEKLIST PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI AIR

BULAN
NO RUANG KONDISI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KETERANGAN
1 DAPUR LANTAI I Instalasi Air Baik
Lancar
Tidak Bocor

Kepala Puskesmas Ngemplak II Penanggung Jawab

drg. Isah Listiyani Ismiyatin

NIP.19680523 200604 2 001 NIP 19670712 199203 2 015
 CEKLIST PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI AIR

BULAN
NO RUANG KONDISI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KETERANGAN
1 TOILET KARYAWAN Instalasi Air Baik
Lancar
Tidak Bocor

2 TOILET PASIEN Instalasi Air Baik

Lancar
Tidak Bocor

Kepala Puskesmas Ngemplak II Penanggung Jawab

drg. Isah Listiyani Ismiyatin

NIP.19680523 200604 2 001 NIP 19670712 199203 2 015
 CEKLIST PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI AIR

BULAN
NO RUANG KONDISI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KETERANGAN
1 TOILET PASIEN Instalasi Air Baik
Lancar
Tidak Bocor

Kepala Puskesmas Ngaglik II Penanggung Jawab

Drg. Ning Khoirum Ratnaningsih

NIP. 196911122001122 NIP. 1962103019842001
 CEKLIST PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI AIR

BULAN
NO RUANG KONDISI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KETERANGAN
1 TOILET PRIA LANTAI 2 Instalasi Air Baik
Lancar
Tidak Bocor

2 TOILET WANITA LANTAI 2 Instalasi Air Baik

Lancar
Tidak Bocor

Kepala Puskesmas Ngemplak II Penanggung Jawab

drg. Isah Listiyani Ismiyatin

NIP.19680523 200604 2 001 NIP 19670712 199203 2 015
 CEKLIST PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI AIR

BULAN
NO RUANG KONDISI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KETERANGAN
1 TOILET WANITA LANTAI ATAS Instalasi Air Baik
Lancar
Tidak Bocor

Kepala Puskesmas Ngaglik II Penanggung Jawab

drg. Ning Khoirum Ratnaningsih

NIP 196911122001122 NIP 1962103019842001
 CEKLIST PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI AIR

BULAN
NO RUANG KONDISI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KETERANGAN
1 Pendaftaran Instalasi Air Baik
Lancar
Tidak Bocor

Kepala Puskesmas Ngaglik II Penanggung Jawab

Drg. Ning Khoirum Ratnaningsih

NIP. 196911122001122 NIP. 1962103019842001
 CEKLIST PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI AIR

BULAN
NO RUANG KONDISI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KETERANGAN
1 Pendaftaran Instalasi Air Baik
Lancar
Tidak Bocor

Kepala Puskesmas Ngaglik II Penanggung Jawab

Drg. Ning Khoirum Ratnaningsih

( NIP. 196911122001122 ( NIP. 1962103019842001 )
 CEKLIST PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS

BULAN
NO ITEM YANG DIPANTAU KONDISI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Lantai Baik
Bersih
Tidak Licin
Tidak Retak
Rata
Kedap Air
2 Dinding Baik
Rata
Bersih
Tidak Lembab
Mudah Dibersihkan
3 Atap Tidak Bocor
Bebas Serangga/ Tikus
4 Langit-langit Mudah Dibersihkan
Cat Terang
5 Pintu Baik
Kuat
Bersih
6 Jendela Baik
Kuat
Bersih
7 Halaman Bersih
Ada tempat Sampah
Saluran air tidak sumbat
Tidak Becek
Taman Rapi

Kepala Puskesmas Seulimeum Penanggung Jawab

Dr. Syamsyuddin Cut Irnanda
NIP.19730606 200312 1 017 NIP