PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : I Gusti Ngurah Kardisaputra

NIM : 070116B027
Hari & Tanggal Pengkajian : 04 Juli 2017

I. IDENTITAS UMUM
Identitas Klien
Nama : Mbh. P
Umur :62 tahun / Elderly
Jenis kelamin :perempuan
Status : Menikah
Agama :Islam
Suku :Jawa
Pendidikan :Sekolah rakyat
Alamat :Rt 01/ RW 07 Sendang Rejo, Ds. Nyatnyono
Pekerjaan/ Riwayat pekerjaan :Petani
Diagnosa medis/ masalah KDM :Diabetes Melitus Type II

Identitas Penananggunggjawab (jika ada)

Nama : Mbh. S
Umur :69 tahun
Jenis kelamin :Laki-laki
Alamat :Rt 01/ RW 07 Sendang Rejo, Ds. Nyatnyono
hubungan dengan klien :Suami

A. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan badannya cepat merasa lemas ketika melakukan kegiatan sehari-
hari
B. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Klien mengatakan satu minggu ketika hari lebaran dirinya meminum sirup
manis pada siang harinya bersama keluarga, setelah itu klien merasa lemas dan
matanya berkunang-kunang, keluhan yang dirasakan klien datangnya secara
mendadak, setelah itu kluarganya menyarankan agar meminum teh manis pada sore
harinya, klien mengatakan setelah minum teh manis keluhan yang dirasakan
bukannya hilang tetapi kepalanya pusing dan berputar-putar. Kemudian keluarga
membawa dirinya ke dokter praktik yang dekat dengan rumahnya, disana dirinya
dilakukan pengukuran TD : 140/90 mmHg, Gula darah: 160 mm/dl, Kolesterol : 200
mm/dl dan Asam Urat : 4,0 mm/dl, kemudian dokter menyatakan bahwa dirinya
memiliki penyakit kencing manis karena 3 bulan yang lalu dirinya dinyatakan kecing
manis dari dokter yaitu gula darahnya 280 mm/dl, kemudian dokter memberikan obat
jalan supaya diminum di rumahnya.
C. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien mengatakan 3 bulan yng lalu dirinya dapat di bw ke dokter prktik bahwa
dirinya dinyatakan memiliki penyakit kencing manis dimana gula darah pada waktu
itu adalah 280 mm/dl, klien menngatakan tidak pernah memiliki riwayat jatuh, atau
pun dirawat di rumah sakit, klien mengatakan tidak memiliki alergi obat maupun
makanan, pasien mengatakan belum mengetahui tentang penyebab masalah
kesehatan yang dialami oleh pasien.
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Klien mengatakan bahwa didalam rumah ada anggota keluarga yang memiliki prilaku
tidak sehat seperti merokok yaitusuaminya sendiri, di dalam keluarga tidak ada
memiliki penyakit menular, dan di dalam keluarga ada yang memiliki penyakit
keturunan yaitu ibuknya sendiri bahwa ibunya dulu pernah menderita penyakit
kencing manis.
Genogram :

Keterangan:
: laki-laki & Perempuan

: meninggal

: garis perkawinan
: garis keturunan

: tinggal serumah

: penderita yang sama dengan kien

: Pasien
E. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
Klien tinggal di Desa Nyatnyono, kondisi rumah cukup bersih, ada ventilasi, ada
jendela, kamar pasien cukup bersih, kamar mandi tertutup dan ada tempat
pembuangan sampah.
F. RIWAYAT REKREASI
Klien mengatakan bahwa dirinya jarang pergi untuk rekreasi, waktunya dihabiskan
dirumah untuk berkumpul dengan suami serta anak dan cucunya yang tinggal di
depan rumahnya.
G. SUMBER/ PENDUKUNG YANG DIGUNANAKAN
Sumber pendapatan tidak ada karena dirinya sudah tidak bekerja lagi karena sudah
tua pekerjaannya di sawah sudah di garap oleh anaknya yang pertama
Suber support sosial : klien mendapat motivasi dari anak-anaknya sendiri
A. DESKRIPSI HARI KHUSUS
Klien mengatakan sholat 5 waktu, terkadang ikut puasa di bulan Ramadhan dengan
penuh, klien juga ikut penkajian setiap minggu jika kondisinya sehat.

B. TINJAUAN PERSISTEM (jelaskan sistem-sistem dibawah ini yang terdapat pada

klien) HEAD TO TOE
1. Keadaan umum
a. Tekanan darah :120/70 mmHg
b. Nadi :89 x/menit
c. RR :20 x/menit
d. Suhu :36, 50C
2. Kulit dan kuku
Inspeksi
a. Warna kulit : warna kulit coklat tua, kecuali pada paha kaki kiri berwarna
biru
b. Warna kuku : bersih, tidak ikterik/sianosis
c. Lesi :tidak terdapat lesi
d. Pigmentasi berlebih : terdapat warna ke biruan pada daerah paha kiri
e. Jaringan parut : tidak terdapat jaringan parut
f. Kebersihan kuku : bersih
g. Kelainan pada kuku : bentuk normal tidak ada tnda-tanda Clubbing finger,
CRT < 3 detik.
 h. Bulla (lepuh) :terdpat bula di kaki sebelah kiri
i. Ulkus :tidak terdapat ulkus pada kaki
Palpasi
a. Tekstur :kulit halus, lembab, suhu permukaan kulit hangat
b. Turgor :< 2 menit, turgor baik/elastis
c. Pitting edema : < 2 detik, tidak ada edema
d. Capilarry refill time : kembali <3 detik
e. Suhu perifer : hangat
3. Kepala
Inspeksi
a. Bentuk kepala : Mesochepal
b. Kebersihan: rambut tampak bersih dan tidak kotor ataupun ketombe
c. Warna rambut: tampak rambut klien hitam dan sedikit beruban
d. Kulit kepala: tampak tidak ada lesi dan tumor
e. Distribusi rambut: merata
f. Kerontokan rambut: tampak rambut klien tidak mengalami kerontokan
g. Benjolan dikepala: tampak tidak ada benjolan di kepala
h. Temuan atau keluhan lain: rambut kuat, lebat dan tidak rapuh. Tidak ada
tanda-tanda kekurngan gizi.
Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan dan edema, kulit kepala lembab
4. Mata
Inspeksi
a. Ptosis: tidak ada
b. Iris: Kecoklatan
c. Konjungtiva: merh mud
d. Sklera: putih
e. Kornea; jernih
f. Pupil isokor
g. Peradangan; tidak ada
h. Katarak: tidak ada
i. Ketajaman pengelihatan: visus sentralis dan visus perifer normal
j. Gerakan bola mata: tidak ada kelainan heterophoria
k. Medan pengelihtan: luas
 l. Alat bantu pengelihatan: tampak klien tidak memakai alat bantu pengelihatan
m. Buta warna: tampak klien tidak terjadi buta warna
Palpasi
a. Kelopak mata: ketika dilkukan palpasi tidak ada tanda peradangan dan nyeri
5. Telinga
Inspeksi
a. Bentuk telinga: bentuk dan posisi simetris
b. Lesi: tidak terlihat ada lesi
c. Peradangan: tidak terdapat tanda-tanda infeksi
d. Kebersihn telinga luar: tampak bersih
e. Kebersihan lubang telinga: tampak terlihat bersih
f. Membran timpani: tampak coklat dan tidak ada tanda-tanda peradangan
g. Test arloji: pendengran tajam
h. Test bisiskan bilangan: pendengaran tajam
Palpasi
a. Daun telinga: tidak ada nyeri tekan
b. Prosseus mastoideus: tidak ditemukan nyeri tekan
6. Hidung dan sinus
Inspeksi
a. Bentuk: simetris kika.
b. Warna kulit: terlihat sama dengan kulit lain
c. Lubang: tidak tampak ada lesi, tidak ada sumbatan,peradangan dan tanda-tan
infeksi
d. Peradangan : tidak ada peradangan
e. Penciuman: tidak terganggu
Palpasi
a. Mobilitas septum hidung: normal tidak bergeser
b. Sinusitis: tidak ada tanda peradangan
7. Mulut dan tenggorokan
Inspeksi
a. Warna bibir: terlihat pink
b. Mukosa: terlihat berwarna pink, lembab tidak terdapat ada lesi dan stomatitis
c. Bibir pecah-pecah:tidak terlihat bibir pecah-pecah
d. Gigi berlubang:tidak ada, gigi msih lengkap 32
 e. Gusi berdarah: tidak terdapat gusi berdarah atau radang gusi
f. Kebersihan lidah: lidah bersih berwarna pink, tidak ada tanda-tanda infeksi
g. Pembesrn tonsil: tidak ada pembesaran tonsilitis
8. Leher
Inspeksi kesimetrisan leher: warna sama dengan kulit lain, integritas kulit baik,
bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar gondok.
Palpasi
a. Kaku kuduk: ya
b. Kelenjar limfe: tidak ada pembesaran kelenjar limfe
c. Pembesarankelenjar tyroid: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
d. Temuaan lain: auskultasi arteri karotis terdengar
9. Payudara (pada perempuan)
a. Bentuk: tampak bentuk dan postur normal
b. Kesimetrisan: tampak simetris kanan dan kiri
c. Benjolan: tidak tampak ada benjolan
d. Temuan/keluhan lainnya: warna kulit sama dengan warna kulit lainnya
10. Dada dan tulang belakang
Inspeksi
a. Bentuk dada: tampa dada terlihat simetris
b. Kelainan bentuk dada: tampak bentuk dada tidak ada kelainan atau Normal
c. Kelainan tulang belakang: tampak tidak ditemukan kelainan tulang belakang
atau normal
11. Pernafasan (Inspeksi, palpai, perkusi, auskultasi)
Inspeksi
a. Pengembangan dada: tampak pengembangan dada pasien simetris
b. Pernafasan: tidak terlihat pernafasan cepat atau Normal
c. Retraksi intercosta: tidak ditemukan pergerakan otot interkosta atau normal
d. Nafas cuping hidung: tidak ditemukan pernapasan cuping hidung atau normal
Inspeksi
a. Taktil fremitus: getarantaktil fremitus kana dan kiri sama getarannya
b. Pengembangan dada: tampak dada mengembang dengan simetris
Perkusi: Sonor
Auskultasi: vasikuler
12. Kardiovaskuler
Inspeksi titik implus maksimal: tamapak ictus kordis terlihat di ICS ke 5
Palpasi
a. Ictus kordis: kuat angkat di ICS ke 5
b. Nadi perifer (sebut): nadi radialis teraba dengan teratur
perkusi batas jantung: tidak lebih dari ICS 4,7,10 cm kearah kiri dari garis mid
sterna, pada RIC 4,5 dan 8.
Auskultasi:
a. Bunyi jantung: terdengar bunyi jantung S1 (lub) dan bunyi jantung S2 (dub),
tidak ada bunyi jantung tambahan (S3 atau S4)
13. Gastrointestinal
Inspeksi : Bentuk abdomen: simetris kika, warna dengan kulit lain sama.
Auskultasi usus: terdengar bising usus dengan frekuensi 12 x/menit
Perkusi abdomen: Tympani
Palpasi: tidak teraba benjolan tidak ada nyeri tekan,tidak ada masa dan
penumpukan cairan.
14. Perkemihan
a. Warna urin: warana urin kuning jernih
b. Jumlah urin: perhari kurang lebih 1200 cc
c. Nyeri ketika BAK: tidak ditemukan ketika BAK
d. Hematuria: tidak ada
e. Rasa terbakar saat BAK: tidak ditemukan
f. Perasaan tidak lampias: tidak ditemukan
g. Mengompol: tidak ditemukan/normal
h. Tidak bisa BAK: tidk ditemukan
15. Muskuloskeletal
Inspeksi
a. Lesi kulit: tidak terlihat ada lesikulit
b. Tremor: tidak terlihat pasien mengalami tremor ketika memegang benda
c. Kekuatan ektremitas atas: 5/5
d. Kekuatan ektremitas bawah: 5/5
e. Rentang gerak: terlihat maksimal
f. Edema kaki: tidakterlihat edema pada kaki/ pittingedema < 2 detik
g. Refleks bisep: kanan terlihat gerakan fleksi, kiri terlihat gerakan fleksi
 h. Refleks trisep: kanan terliahat gerakan ekstensi, kiri terlihat gerakan ekstensi
i. Refleks pattela: kanan terlihat gerakan ekstensi, kiri terlihat gerakan ektensi
j. Refleks achilles: kanan terlihat fleksi, kiri terlihat gerakan fleksi
k. Deformitas sendi: tidak terdapat deformitas pada sendi
l. Nyeri ekstremitas: tidak terdpat nyeri pada ekstremitas
16. SSP (N I-XII)
a. Alfaktori: tidak ditemukan kelaina anosmia, hiposmia, dan parosmia
b. Optikus:terlihat lapang pandang pasien luas
c. Okulomotorius: terlihat pergerakan bola mata dan kelopak mataketika diberikn
rangsangan
d. Throklear: tampak pergerakan bola mata
e. Trigemitus: terdapat sensasi nyeri di wajah
f. Abdusen: terdapat gerakan bola mata
g. Facialis:terdapat pergerakan di wajah
h. Audiotori: keseimbanagan tubuh pasien normal
i. Glosofaringeal: rasa mengecap pasien normal
j. Vagus:tampak normal
k. Aksesorius: tampak tidak terjadi gangguan pada saraf menelan
l. Hipoglosus: tampak saraf otot lidah normal
17. Sistem endokrin
a. Pembesran tyroid: tidak terlihat pembesaran kelenjar tyroid
b. Riwayat penyakit metabolik: memiliki penyakit diabetes sejak 3 bulan yg lalu
c. GDS sewaktu: 200 mm/dl
18. Genetalia dan anal
a. Kebersihan : ya
b. Haemoroid: tidak
c. Hernia: tidak
d. Kesan (bau):tidak
II. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, EKONOMI DAN SPRITUAL
1. Psikososial
Hubungan dengan orang lain : klien tampak mampu berinteraksi
Kebiasaan lansia berinteraksi :tampak mampu kerjasama
Kebiasaan lansia berinteraksi :lansia tampak selalu berinteraksi
Dengan teman : lansia sering berinteraksi dengan teman
Stabilitas emosi :stabil
Harapan klien : klien beharap bisa cepat sembuh dari
penyakitnya
Frekuensi kunjungan keluarga : 1 kali dalam seminggu
Pertengkaran dengan teman: klien mengatakan tidak pernah bertengkar dengan
temannya
Curiga dengan teman: klien mengatakan tidak peranah curiga dengan teman
2. Sosial Ekonomi
Pekerjaan: pasien mengtakan sudah tidak pernah bekerja sejak 3 bulan yg lalu
karena tidak diperbolehkan oleh suminnya karena sakit
Penghasilan: setelah pasien tidak bekerja sudah tidak punyapenghasilan
Asuransi kesehatan/jaminan: klien mengatakan tidak pernah mengikuti asuransi
kesehatan
Pelayanan kesehatan:pasien hanya percaya pada dokter praktik saja
Jumlah keluarga: pasien hanya tinggal berdua saja yaitu dengan suaminya saja
karena anank-anaknya sudah menikah
Sumber bantuan: ketika klien sakit dirinya hanya memeriksakan dirinya ke dokter
3. Identifikasi mslh emosional
Pertanyaan tahap 1
a. Mengalami kesulitan tidur: tidak
b. Mersa gelisah: iya karena penyakit yang dia derita
c. Sering murung dan menangis: tidak
d. Sering khawtir: khawatir karena penyakit yang dia derita
Lanjut ke pertanyaan ke tahap ke 2 jika ada jawab ya
Pertanyaan tahap 2
a. Keluhan lebih dari tiga bulan atau lebih dari satu kali dalam sebulan: tidak
b. Ada atau bnyak pikiran: tidak
c. Ada gangguan atau masalah: tidak
 d. Dengn kelurg lain: tidk
e. Menggunakan obat tidur/penanganan atas anjuran dokter : tidak
f. Cenderung mengurung diri:tidak
Interprestasi hasil: ada masalah emosional
III. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
Indeks KATZ
Termasuk/ katagori manakh klien? (lingkari di nomer yang sesuai)
a. Mandiri dalam makanan, kontinensia (BAK dan BAB), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah danmandi
b. Mandiri semuanya kecuali salah satu fungsi diatas
c. Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi lain
d. Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi diatas
e. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toiletdan salah satu fungsi diatas
f. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan salah satu fungsi lain
g. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
h. Lain-lain
Interprestasi: pasien tidak mengalami ketergantungan total dan parsial
Modifikasi dari Barthel Indeks
Termasuk yang manakah klien?
No Kriteria Bantuan Mandiri Keterangan
1 Makanan 5 10 Frekuensi 3x 1 hari
Jumlah: 900cc
Jenis, sayur, daging,
nasi, kacang-kacangan
2 Minum 5 10 Frekuensi: 8 gelas/hari
Jumlah: 1200cc
Jenis: air putih
3 Berpindah dari korsi roda 10 15 Berpindah dari tempat
ke tempat tidur/sebaliknya tidur dengan sendiri
4 Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi : 3x/hari
menyisir rambut, gosok
gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10
 (mencuci pakaian,
menyeka tubuh dan
menyiram)
6 Mandi 5 15
7 Jalan dipermukaan datar 0 5 Frekuensi : -
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol Bowel (BAB) 5 10 Frekuensi: 1x/hari
Konsistensi: lembek
11 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi: 5x/hari
Warna : kuning jernih
12 Olahrga/latihan 5 10 Frekuensia:1x/hari
Jenis: jalan kaki
13 Rekreasi/pemanfaatan 5 10 Frekuensi: membaca
waktu luang alquran

Keterangan :
130 :mandiri
65-125 :ketrgantuangan sebagian
60 :ketergantungan total
Interprestasi hasil pemeriksan: 130 : mandiri

SKOR NORTON
Aspek Yang Dikaji Score
Kondisi fisik umum:
a. Baik 4
b. Lumayan 3
c. Buruk 2
d. Sangat buruk 1
Kesadaran
a. Komposmetis 4
b. Apatis 3
c. Sopor 2
 d. Koma 1
Aktivitas
a. Ambulan 4
b. Ambulan dengan bantuan 3
c. Hanya bisa duduk 2
d. Tiduran 1
Mobilitas
a. Bergerak bebas 4
b. Sedikit terbatas 3
c. Sangat terbatas 2
d. Tidak bisa bergerak 1

Inkontensia
a. Tidak ada 4
b. Kadang-kadang 3
c. Sering inkonensia urine 2
d. Inkontensia urin dan alvi 1
SCORE

Kategori skor:
16-20 : Kecil sekali
12-15 :kemungkinan kecil terjadi
<12 :kemungkinan besar terjadi
Interpretasi/kesimpulan: 20 kecil terjadi
IV. PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN
1 Identifikasi tingkat intelektual dengan SPMSQ (Short Portable Mental
Status Quesioner ), Pfeiffer E,1975:
Instrusikan :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catatan jumlah kesalahan total.
No Pertanyaan Benar Salah
1 Tanggal berapa hari ini? V
2 Hari apa sekarang
3 Apa nama tempat ini? V
4 Dimana alamat anda? V
5 Berapa umur anda? V
6 Kapan anda lahir(minimal tahun lahir) V
7 Siapa presiden indonesia sekarang? V
8 Siapa presiden indonesia sebelumnya? V
9 Siapa nama ibu anda? V
10 Berapa 20-3? Tetap pengurangan dari 3 dri V
setiap angka baru, semua secar umum
berurutan
jumlah 7 3
Interpretasi hasil:
Salah 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Salah 3-4 : Kerusakan intelektual ringan
Salah 5-6 : Kerusakan intelektual sedang
Salah 8-10 : Kerusakan intelektual berat
Interpretasi /kesimpulan: salah 3: kerusakan intelektual ringan
2 Identifikasi aspek kognitif dari fngsi mental dengan menggunakan
MMSE ( Mini Mental Status Exam); Fostein MF, 1975:
No Aspek kognitif Nilai Nilai Kriteria
maks klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan
2 Orientasi 5 4 Dimana kita sekarang
Negara indonesia
Provinsi..........
Kota
Panti wredha.......
 Wisma........
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 objek (oleh
pemeriksa) satu detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan
kepada ketiga obyek tadi ( untuk
disebutkan)
Obyek 1........
Obyek 2........
Obyek 3........
4 Perhatian dan kalkulasi 5 3 Minta klien untuk memulai dari
angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali
93
86
79
72
65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada no 2 tadi, bila
1 point untuk masing-masing
obyek
Obyek 1.....
Obyek 2.....
Obyek 3.....
6 Bahasa 9 9 Tunjukan pada klien suatu benda
dan tanyakannamanya pada klien
(misal jam tangan atau pensil)
Mengetahui nama
Minta pada klien
untukmengulangi kata
berikut tak ada jika, dan,
atau, tetapi bila benar.
 Nilai 1 poin.
Tak ada jika
Dan
Atau
Tetapi
Minta klien untuk
mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3
langkah : ambil kertas
ditangan anda. Lipat dua
dan taruh dilantai
Ambil kertas
Lipat dua
Taruh dilantai
Perhatikan pada klien
untuk hal berikut tutup
mata anda
Aktifitas sesuai perintah
tutup mata anda.
Total nilai
Interpretasi hasil : 27 aspek dari fungsi mental baik
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
 3 Skala depresi
Sesuaikan jawaban klien dengan jawaban yang sesuai pada instrument.
No Pertanyaan Jawaban yang
sesuai
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda TIDAK
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan YA
minat/kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? YA
4 Apakah anda merasa sering kosong? YA
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? TIDAK
6 Apakah anda merasa takut sesuai apa yang buruk akan terjadi YA
pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian hidup anda? TIDAK
8 Apakah anda sering tidak berdaya? YA
9 Apakah anda sering dirumah daripada pergi keluar dan YA
mengerjakan sesuatu yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya YA
ingat anda dibandingkan dengan kebayakan orang?
11 Apakah anda berpikir bahwa hidup anda sekarang TIDAK
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat YA
ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? TIDAK
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? YA
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya YA
daripada anda?
Total score
*)setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor 1
Keterangan :
Skore 5-9 : Kemungkinan depresi
Score 10 atau lebih : Depresi
Interpretasi / kesimpulan:3 kemungkinan tidak depresi
V. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN
Kebiasaan merokok
Pola kebutuhan sehari-hari
1 Kebutuhan nutrisi
Frekuensi makan
Jumlah makanan yang dihabiskan: 1 porsi habis 1/2 porsi <1/2 porsi
Snack
2 Pemenuhan cairan
Frekuensi minum
Jenis minuman
3 Pola kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur
Gangguan tidur
Penggunaan waktu luang
4 Pola eliminasi BAB
Frekuensi BAB
: > 3 batang sehari
< 3 batang sehari
Tidak merokok
: 1xsehari 2xsehari 3xsehari
Tidak teratur
Lain-lain, sebutkan.........................
: ada Tidak
Bila ada:
Dihabiskan Tidak dihabiskan
Kadang dihabiskan
: < 3 gelas sehari > 3 gelas
Alasan jawaban < 3 gelas sehari:
Takut kencing malam hari
Tidak haus
Persediaan air minum terbatas
Kebiasaan minum sedikit
Lainnya .................................................
Air putih Teh Kopi
Susu Lainnya..............................
: < 4 jam 4-6 jam > 6 jam
: Sering terbangun Sulit mengawali
Tidak ada gangguan
: Santai Diam saja keterampilan
Kegiatan keagamaan Lainnya.............
: 1 kali sehari 2 kali sehari
 Lainnya....................................
Konstipasi : Encer Keras Lembek
Gangguan BAB : Inkontinensia alvi konstipasi
Diare Lainnya...............................
5 Pola eliminasi BAK
Frekuensi : 1-3 kali sehari 4-6 kali sehari
> 6 kali sehari
Warna urin : Kuning jernih Putih jernih
Kuning keruh Lainnya.....................
Gangguan BAK : Inkontinensia urin Retensi urin
Lainnya..............................
6 Pola aktivitas
Kegiatan produktif yang dilakukan : Membantu memasak Berkebun
Pekerjaan rumah tangga
Ketrampilan tangan
Lainnya...........................
7 Pola pemenuhan personal hygiene
Mandi : 1x sehari 2x sehari 3x sehari
lainnya...........................................
Memakai sabun : Ya Tidak
Sikat gigi : 1x sehari 2x sehari
Tidak pernah, alasan...............................
Mengunakan pasta gigi : Ya Tidak
1x sehari > 1x sehari
Tidak ganti, alasan..................................
VI.