LAPORAN PENDAHULUAN DAN STRATEGI

PELAKSANAAN TERHADAP KLIEN HALUSINASI

Dosen Pembimbing : Niluh emillia,skep.Ns

DISUSUN OLEH :

EFRIANY CHRISTI MULIA

AKADEMI KEPERAWATAN BALA KESELAMTAN PALU

ANGKATAN XVII TAHUN AKADEMIK 2015/2016

 KATA PENGANTAR

Puji sukur kami panjatkan atas kehadiran Tuhan yang maha kuasa atas
segala rahmat,sehingga kami dapat menyelesaikan penuyusan makalah ini dalam
bentuk maupun isinya yang mungkin sangat sederhana, semoga makala ini dapat
dipergunakan sebagai salah satu acuan petunjuk maupun pedoman dan juga
berguna untuk menambah pengetahuan bagi para pembaca .

Makalah ini kami akui masi banyak kekurangan karena pengalaman yang
kami miliki sangat kurang.oleh karena itu kami harapkan kepada para pembaca
untuk memberikan masukan-masukan yang bersifat membangun untuk
kesempurnaan makalah ini .
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

1.LAPORAN PENDAHULUAN

A. Masalah utama

B. Proses terjadinya masalah

C. Pohon masalah

D. Masalah keperawatan yang mungkin muncul

E. Data yang perlu dikaji

F. Diagnosa keperawatan

G. Rencana tindakan keperawatan

CONTOH STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

A. Proses keperawatan
B. Strategi komunikasi dan pelaksanaan

TERMINASI

DAFTAR PUSTAKA
 WAHAM

A. Masalah Utama
Perubahan proses fikir:waham

B. Proses Terjadinya masalah

1. Pengertian
Waham adalah keyakinan terhadap sesuatu yang
salah dan secara kikuh dipertahankan walaupun
tidak diyakini oleh seorang lain dan bertentangan
dengan realita normal (stuart dan sundeen,1998)
Waham adalah keyakinan klien yang tidak sesuai
dengan keyakinan,tetapi dipertahankan dan tidak
dapat diubah secara logis oleh orang lain.keyakinan
ini berasal dari pemikiran klien yang sudah
kehilangan control (Depkes Ri,2000).
Waham adalah suatu keyakinan seseorang yang
berdasarkan penilayan realitas yang salah keyakinan
yang tidak konsisten dengan tingkah inteklektual
dan latar belakang budaya,ketidakmampuan
merespon stimulus internal dan ekstrnal melalui
proses interaksi atau informasi secara akurat
(keliat 1999).

2. Tanda dan gejala

Tanda dan gejala pada klien dengan perubahan proses
pikir:waham adalah sebagai berikut:
Menolah makan
Tidak ada perhatian pada perawatan diri
Ekspresi wajah sedih/gembira/ketakutan
Gerakan tidak terkontrol
Mudah tersinggung
Isi pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan
Tidak bisa membedakan antara kenyataan dan
bukan kenyataan
Menghindar dari orang lain
Mendominasi pembicaraan
Berbicara kasar
Menjalankan kegiatan keagamaan secara berlebihan
3. Rentang respons
Respon adaptif respons maladaptif

Fikiran Kadang proses Ganggua

logis fikir terganggu n isi
Persepsi Ilusi piker
akurat Emosi halusinas
Emosi berlebihan i
konsisten Berperilaku Perubaha
dengan yang tidak n proses
pengalama biasa emosi
n Menarik diri Perilaku
Perilaku tidak
sesuai terorgani
Hubungan sasi
sosial Isolasi
harmonis sosial

4. Faktor predisposisi
Faktor perkembangan
Hambatan perkembangan akan mengganggu
hubungan interpersonal seseorang.Hal ini dapat
meningkatkan stress dan an ansietas yang berakhir
dengan gangguan persepsi. Klien menekan
perasaannya sehingga pematangan fungsi intelektual
dan emosi tidak efektif.
Faktor sosial budaya
Seseorang yang merasa diasingkan dan kesepian
dapat menyebabkan timbulnya waham.
Faktor psikologis
Hubungan yang tidak harmonis,peran
ganda/bertentangan,dapat menimbulkan ansietas
dan berakhir dengan pengingkaran terhadap
kenyataan.
Faktor biologis
Waham diyakini terjadi karena adanya atrofi
otak,pembesaran vertrikel diotak,atau perubahan
pada sel kortikal dan limbic.
Faktor genetic.
5. Faktor presipitasi
Faktor sosial budaya
Waham dapat dipicu karena adanya perpisahan
dengan orang yang berarti atau diasingkan dari
kelompok.
Faktor biokimia
Dopamine,norepineprin,dan zat halusinogen lainnya
diduga dapat menjadi penyebab waham pada
seseorang.
Faktor psikologis
Kecemasan yang memanjang dan terbatasnya
kemampuanj untuk mengatasi masalah sehingga
klien mengembangkan kop[ing untuk menghindari
kenyataan yang menyenangkan.

6. Macam-macam waham
Waham agama
Keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan
diucapkan berulang-ulang tetapi tidak sesuai dengan
kenyataan.
Contoh:
Kalau saya mau masuk surge saya harus
menggunakan makhluknya
Waham kebesaran
Keyakinan secara berlebihan bahwa dirinya
memiliki kekuatan khusus atau kelebihan yang
berbeda dengan orang lain.ducapkan berulang-ulang
tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.
Contoh:
Saya ini peejabat didepartemen kesehatan lho
Saya punya tambang emas!
Waham curiga
Keyakinan bahwa seseorang atau sekelompok orang
berusaha merugikan atau mencederai dirinya
diucapkan berulang-ulang tetapi tidak sesuai dengan
kenyataan.
Contoh:
Saya tau..semua saudara saya ingin
menghancurkan hidup saya karena mereka semua iri
dengan kesuksesan yang dialami saya
 Waham somatic
Keyakinan seseoraang bahwa tubuh atau bagian
tubuhnya terganggu atau terserang
penyakit,diucapkan berulang-ulang tetapi tidak
sesuai dengan kenyataan.
Contoh:
klien selalu mengatakan bahwa dirinya sakit
kanker,namun setelah dilakukan pemeriksaan
laboratrium tidak ditemukan adanya sel kangker
pada tubuhnya.
Waham nihilistic
Keyakinan seseorang bahwa dirinya sudah
meninggal dunia,diucapkan berulang-ulang tetapi
tidak sesuai dengan kenyataan.
Contoh:
ini kana lam kubur ya,semua yang ada disini
adalah roh-roh

7. Status mental
Berdandan dengan baik dan berpakain rapi,tetapi terlihat
mungkin terlihat ekstrentik dan aneh. Tidak jarang bersikap
curiga atau bermusuhan terhadap orang lain.klien biasanya
cerdik ketika dilakukan pemeriksaan sehingga dapat
manipulasi data.sekain itu perasaan hatinya konsisten
dengan isi waham.

8. Sensori dan Kognisi

Tidak memiliki kelainan dalam orientansi kecuali klien
waham spesifik terhadap orang tempat,dan waktu.daya
ingat atu kognisi lainya biasanya akurat.pengendalian
impuls pada klien waham perlu di perhatikan bila terlihat
adanya rencana untuk bunuh diri,membunuh,atau
melakukan kekerasaan pada orang lain.
Gangguan proses pikir:waham biasanya diawali dengan
adanya riwayat penyakit berupa kerusakan pada bagian
korteks dan limbic otak.bisa di karenakan terjadinya
perubahan emosional seorang yang tidak stabil.bila
berkepanjangan akan meninbulkan perasaan rendah
diri,kemudian mengisolasi diri datri orang lain dan
 lingkungan.waham kebesaran akan timbul sebagai
manifestasi ketidakmampuan seseorang dalam memenuhi
kebutuhanya.bila respon lingkungan akan timbul resiko
perilaku kekerasan pada orang lain.

C. Pohon Masalah

Effect resiko tinggi perilaku kekerasaan

Core problem perubahan sensori waham

Causa harga diri rendah kronis

D. Masalah Keperawatan yang Mungkin Muncul

1. Resiko tinggi perilaku kekerasan
2. Perubahan proses pikir : waham
3. Isolaso sosial
4. Harga diri rendah

E. Data yang Perlu Dikaji

Masalah Data yang perlu dikaji

keperawatan

Perubahan proses Subjektif :

pikir : Klien mengatakan bahwa dirinya
Waham kekerasan orang yang paling hebat.
Klien mengatakan bahwa ia
memiliki kebesaran atau
kekuasaan khusus

Objektif :
Klien terus berbicara tentang
kemampuan yang dimilikinya.
 Pembicaraan klien cenderung
berulang-ulang
Isi pembicaraan tidak sesuai
dengan kenyataan

F. . Diagnosa Keperawatan

Perubahan proses fikir :waham

G. Rencana Tindakan Keperawatan

1. Rencana tindakan keperawatan pada klien

Strategi pelaksanaan 1 (sp 1 ) untuk klien :

Membantu orientasi realitas

Mendiskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
Membantu klien memenuhi kebutuhannya
Menganjurkan klien memasukan dalam jadwal kegiatan harian

Strategi pelaksanaan 2 (sp 2) untuk klien

Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien

Berdiskusi tentang kemampuan yang dimiliki
Melatih kemampuan yang dimiliki

Strategi pelaksanaan 3 (sp 3) untuk klien

Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien

Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat
secara teratur
Menganjurkan klien memasukan dalam jadwal kegiatan harian

Tindakan keperawataan untuk klien

Tidak mendukung atau membantah waham klien

Yakinkan klien berada dalam keadaan aman
Observasi pengaruh waham terhadap aktivitas sehari-hari
Diskusikan kebutuhan psikolagis/emosional yang tidak
terpenuhi karena dapat menimbulkan kecemasan,rasa takut,dan
marah
 Jika klien terus menerus-menerus membicarakan
wahamnya,dengarkan tanpa memberikan dukungan atau
menyangkal sampai klien berhenti membicarakannya
Berikan pujian bila penempilan dan orientasi klien sesuai
dengan realitas
Diskusikan dengan klien kemampuan realistis yang dimilikinya
pada saat yang lalu dan saat ini
Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sesuai kemampuan
yang dimilikinya
Diskusikan kebutuhan psikologis/emosional yang tidak
terpenuhi sehingga menimbulkan kecemasan,rasa takut,dan
marah
Tingkatan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan fisik dan
emosional klien
Berbicara dalam konteks realitas
Bila klien mampu memperlihatkan kemampuan positifnya
Berikan pujian yang sesuai
Jelaskan pada klien tentang program pengobatannya
(manfaat,dosis obat,jenis,dan efek samping obat yang benar)
Diskusikan akibat yang terjadi bila klien berhenti minum obat
tanpa konsultasi

2. Rencana tindakan keperawatan untuk keluarga

Strategi pelaksanaan 1 (sp 1) untuk keluarga

Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam

merawat klien
Menjelaskan pengertian,tanda dan gejala wahan yang dialami
klien beserta proses terjadinya
Menjelaskan cara-cara merawat klien waham

Strategi pelaksanaan 2 (sp 2) untuk keluarga

Melatih keluarga mempraktikan cara merawat klien waham

Melatih keluarga melakukan cara merawat klien waham

Strategi pelaksanaan 3 (sp 3) untuk keluarga

Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas di rumah

termaksud minum obat
Menjelaskan follow up klien setelah pulang
 Tindakan keperawatan untuk keluarga klien

Diskusikan dengan keluarga tentang waham yang dialami klien

Diskusikan dengan keluarga tentang cara merawat klien waham
di rumah,follow up dan keteraturan pengobatan,serta
lingkungan yang tepat untuk klien
Diskusikan dengan keluarga tentang obat klien (nama
obat,dosis,frekuensi,efek samping,dan akibat penghentian obat)
Diskusikan dengan keluarga kondisi klien yang memrlukan
bantuan

CONTOH STRATEGI PELAKSSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Masalah : perubahan proses pikir : waham kebesaran

Pertemuan : disesuaikan

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi

Klien mengatakan ia memiliki toserba,sibuk bisnis,dan ingin

mendirikan partai. Klien selalu mengulang-ngulang kemampuan yang
dimilikinya. Klien terlihat mondar mandir dan tidak peduli dengan
lingkungan sekitarnya

2. Diagnosis keperawatan

Perubahan proses pikir : waham kebesaran

3. TUK/strategi pelaksanaan

Strategi pelaksanaan 1 (sp 1) untuk klien

Membantu orientasi realitas

Mendiskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
Membantu klien memenuhi kebutuhannya
Menganjurkan klien memasukan dalam jadwal
kegiatan harian
4. Tindakan keperawatan
Identifikasi kebutuhan klien
 Bicara pada konteks realita (tidak mendukung atau
membantah waham klien )
Masukan dalam jadwal harian klien

B. Strategi Komunikasi dan Pelaksanaan

1. Orientasi
Salam terapeutik
Assalamualaikum pak... bertemu lagi dengan saya,masih
kenal tidak dengan saya...bisa dipanggil...saja. bapak ingat ?
seperti kemarin,hari ini saya bertugas disini dari 07:00-12:00 siang
nanti
Evaluasi/vaalidasi
bagaimna perasaan bapak hari ini ? tidurnya semalam
nyenyak tidak ?sekarang bapak ada keluhan tidak ?bagaimana
giginya sudah sembuh ?

Kontrak

baiklah, sesuai janji kemarin,hari ini kita akan ngobrol ya

pak ? bagaimana kalau hari ini kita bercakap-cakap tentang bidang
yang bapak sukai ? dimana kita duduk ? berapa lama ? bagaimana
kalau sepuluh menit ?

2. Kerja

bidang apakah yang bapak sukai ? kemarin bapak sempat

mengatakan memiliki toserba,apakah bapak suka dengan bisnis ?
mengapa bapak menyukainya ? bagaimana dengan politik ? apakah bapak
juga menyukainya ? karena beberapa hari yang lalun bapak juga
mengatakan kepada saya ingin membuat partai politik biru,benar pak ?
mana yang bapak lebih sukai bisnis atau politik ?mengapa bapak lebih
menyukai itu ? karena sekarang bapak sedang berada di sini apakah
menurut bapak,bapak bisa menjalankan bidang yang bapak minati tersebut
? bagaimana caranya ? apakah bisa kita masukan ke dalam jadwal
kegiatan sehari-hari ?

3. Terminasi
Evaluasi subjektif
bagaimana perasaan bapak setelah kita bercakap-cakap ?
Evaluasi objektif
 jadi bidang apa yang bapak sukai ?

Rencana tindak lanjut

setelah kita tahu bidang yang bapak sukai, bagaimana

kalau besok kita ngobrol tentang potensi atau kemampuan lain
yang bapak miliki ?

Kontrak yang akan datang

a. Topik : bagaimana kalau besok kita ngobrol
tentang potensi atau kemampuan yang bapak miliki.
Selanjutnya kita pilih mana yang bisa kita lakukan di
sini,bapak setuju ?
b. Waktu : kira-kira kita besok bertemu jam brapa ?
bagaimana kalau jam 10 saja ? sampai ketemu besok ya.
c. Tepat : bagaimana kalau di tempat biasa kita
ngobrol ?

1. Proses pikir

{} Sirkumtansial {} Tangensial

{} Fligth of ideas {} Blocing

{} Kehilangan asosiasi {} Pengulangan bicara

2. Isi pikir
{} Obsesi {} Fobia
{} Depersonolisasi {} Ide terkait
{} Hipokondria {} Pikiran magia
{} Waham
{} Agama
{} Curiga
{} Somatik
{} Nihilistik
{} Kebesaran
{} Siar pikir
{} Sisip pikir
{} Kontrol pikir
Berikut ini beberapa contoh pertanyaan yang dapat saudara gunakan
sebagai panduan untuk mengkaji klien dengan waham.

1. Apakah klien memiliki pikiran/isi pikir yang berulang-ulang di

ungkapkan dan menetap ?
 2. Apakah klien takut terhadap objek atau situasi tertentu,atau apakah
klien cemas secara berlebihan tentang tubuh atau kesehatannya ?
3. Apakah klien pernah merasakan bahwa benda-benda di sekitarnya
aneh dan tidak nyata ?
4. Apakah klien pernah merasakan bahwa ia berada di luar tubuhnya
?
5. Apakah klien pernah merasa diawasi atau di bicarakan oleh orang
lain ?
6. Apakah klien berfikir bahwa pikiran atau tindakannya dikontrol
oleh orang lain atau kekuatan dari luar ?
7. Apakah klien menyatakan bahwa ia memiliki kekuatan fisik atau
kekuatan lainya atau yakin bahwa orang lain dapat membaca pikirannya ?

LATIHAN FASE ORIENTASI,KERJA,DAN TERMINASI PADA

SETIAP SP

latihan 1 membina hubungan saling percaya dan mengidentifikasi waham

klien
Orientasi :
Asalamualikum dik, perkenalkan nama saya Ari,saya perawat dari puskesmas
darul imarah,saya akan merawat adik hari ini.nama daik siapa,seanangya di
panggil apa?
bisakah kita berbincang-bincang tentang apa yang B rasakan sekarang
berapa lama B mau kita berbincang bincang,
Kerja:
saya mengerti B merasa bahwa B adalah seorang nabi,tetapi sulit bagi saya
mempercayanya karena setau saya semua nabi sudah tidak ada lagi,bisa kita
lanjutkan pembicraan tadi yang terputus?
sekarang B ada di tempat yang aman saya dan keluarga B akan sealu
menemani B.
Wah ....warna baju B yang kenankan hari ini cocok sekali dengan kulit B.
Apa saja yang harapan B selama ini, bisa B cerikan sama saya?
Wah.... ternyata harapan B cukup banyak ya.
B masih ingat siapa nama ibu B?
Bagus sekali B dapat menebutkan nama ibu B dengan tepat

Latihan 2 Memberikan tindakan keperawatan kepada klien waham

Orientasi

Assalamuaikum B sesuai dengan janji saya dua hari yang lalu sekarang saya
datang lagi.

Apakah B sudah mengingat-ingat apa saja hobi atau kegemaran B?

Bagaimna kalau kita bicarakan tentang hobi tersebut?

 Latihan 3. Mengajarkan dan melatih cara minum obat yang benar
Orientansi

Assalamualikum B sesuai dengan janji saya dua hari yang lalu,sekarang saya datang
lagi?

Bagaimna B sudah ingat apa saja B minum?

Sesuai dengan janji kita yang dua hari lalu bagaimna kalau sekarang kita
membicarakan tentang obat yang B minum?
 Latihan 4. Perawatan klien waham oleh keluarga
Orientasi

Assalamualikum pak/bu, sesuai dengan janji saya dan dua hari yang lalu
sekarang saya datang lagi.

bagaimana pak/bu,apakah sekarang B sudah minum obat teratur?

sesuai dengan janji kita dua hari yang lalubagaimna kita kalau sekarang
membicarakan tentang bagimana cara B merawat dirumah?
Terminasi :

Bagaimana perasaan bapak dan ibu setelah kita bercakap-cakap

tentang cara merawat B di rumah ?

Setelah ini coba bapak dan ibu lakukan apa yang sudah saya jelaskan
tadi dan tolong bantu B untuk minum obat sesuai yang saya ajarkan
tadi.

hal-hal yang perlu diperhatikan lebih lanjut adalah perilaku yang

 DAFTAR PUSTAKA

Antai otong,Deborah.1994.Psychiatric Nursing. Biological and

behavioral concepts.philadelpia:WB Saunders Company.

Balitbang.2007.workshop standar proses keperawatan jiwa.

Bogor.byod,M.A dan Nihart, M.A 1998. Psychiatric Nursing.

Contemporary practice. Philadelphia:Lippincott.

Depkes RI.2000.Keperawatan jiwa:Teori dan Tindakan keperawatan

jiwa.Jakarta:Depkes RI.

Fontaline dan cook.2003. mental health Nursing.New Jersey:Prentice

Hall.

Johnson,et al.(Editor).2000.Nursing Outcomes Classification

(NOC).2 edion.St.Louis.Mosby.

Keliat,BA.1999.proses kesehatan jiwa.Edisi 1 Jakarta:EGC.

Keliat budi anna,dan Akemat.(Editor).2006.Modul Model praktik

Keperawatan profesional jiwa (MPKP jiwa).kerja sama WHO

Perwakilan indonesia dan FIK UI.Tidak diterbitkan

Keliat budi anna,dkk.(editor).2005.modul basic course

Community mental health Nursing (CMHN).