KEMENTRIAN AGAMA RI

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN MONTASIK 23362
KABUPATEN ACEH BESAR
SURAT KETERANGAN NIKAH
Nomor :

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Montasik Kabupaten Aceh Besar,

berdasarkan Surat Keterangan Keuchik Gampong Kuweu Kec. Montasik Nomor : 103/2016
Tanggal 24 Oktober 2016 dengan ini menerangkan :

Nama : M. Ali Makam (alm)

Tempat / Tgl Lahir : Cot Lampoh soh, 01 Juli 1933
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Alamat : Gampong Kuweu, Kec. Montasik, Kab. Aceh Besar

Benar nama yang tersebut diatas penduduk Gampong Kuweu dan telah menikah pada
tahun 1953 dengan :

Nama : Khatijah
Tempat/Tgl Lahir : Piyeung Kuweu, 01 Juli 1937
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Alamat : Gampong Kuweu, Kec. Montasik, Kab. Aceh Besar

Selanjutnya surat keterangan ini dikeluarkan untuk kelengkapan Administrasi membuat

Paspor Untuk Keberangkatan Haji.
Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk dapat digunakan seperlunya.

Montasik,24 Oktober 2016

Kepala

Imaman S. AG. MH
Nip. 19700401 199603 1 002