Kuesioner Sosekbud

A. Identitas Responden

1. Nama Responden :
2. Alamat :

3. Umur :
4. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki
2. Perempuan
5. Agama : 1. Islam
2. Katolik
3. Protestan
4. Hindu
5. Budha
6. Konghucu
6. Pendidikan Terakhir : 1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SLTP
4. SLTA
5. PT
7. Status Perkawinan : 1. Menikah
2. Belum Menikah
8. Status dalam keluarga : 1. Kepala keluarga
2. Anggota keluarga
9. Jumlah Anggota keluarga :

B. EKONOMI

1. Pekerjaan : 1. Petani
2. Pedagang / Wiraswasta
3. Pensiunan
4. PNS
5. TNI/POLRI
6. Buruh
7. Tidak bekerja
8. ...............
2. Penghasilan / bulan : 1. < Rp. 500.000
2. Rp. 500.000 Rp. 1.000.000
3. Rp. 1.000.000 Rp. 1.500.000
4. Rp. 1.500.000 Rp. 2.000.000
5. > Rp.2.000.000
3. pekerjaan sampingan : 1. Ya,_____ (isikan pilihan di No. 1)
2. Tidak, (lanjut No. 5)
4. Penghasilan / bulan dari : 1. < Rp. 500.000
pekerjaan sampingan 2. Rp. 500.000 Rp. 1.000.000
3. Rp. 1.000.000 Rp. 1.500.000
4. Rp. 1.500.000 Rp. 2.000.000
5. > Rp.2.000.000
5. Anggota keluarga yang bekerja :
No Nama Hubungan keluarga*) Pekerjaan (isikan kode no.1) Penghasilan

1.
2.
3.
*) diisikan sesuai kedudukan dalam keluarga (mis: istri, anak dst)

6. Jumlah penghasilan seluruh : Rp.

keluarga perbulan (diisi oleh surveyor)
Rata-rata pengeluaran keluarga : 1. < Rp. 500.000
/ bulan 2. Rp. 500.000 Rp. 1.000.000
3. Rp. 1.000.000 Rp. 1.500.000
4. Rp. 1.500.000 Rp. 2.000.000
5. > Rp.2.000.000
7. Seandainya keluarga mengalami kesulitan keuangan, dimanakah biasanya mencari pinjaman ?
(Jawaban boleh lebih dari satu)
1. Bank 5. Family / keluarga
2. Koperasi 6. Tetangga
3. Kantor 7. Perkumpulan/organisasi
4. Bank Thitil 8. Lainnya:____________________
8. Jika ada kelebihan atas penghasilan, biasanya dipergunakan untuk keperluan apasaja ?
(Jawaban boleh lebih dari satu)
1. Ditabung 4. Perbaikan rumah
2. Beli perhiasan
3. Beli peralatan rumah
5. Beli kendaraan
tangga 6. Lainnya:______________________
9. Berapa luas kediaman : Ha/m2
Bapak/Ibu :
10. Status kepemilikan tanah : 1. Milik sendiri
2. Kontrak
3. Milik keluarga
4. ...........................
11. Darimana Bapak/Ibu memiliki : 1. Membeli dari orang lain
tanah?
2. Tanah warisan
3. Tanah garap milik negara
4. ..................................
12. Kondisi fisik rumah : 1. Permanent
2. Semi permanent
3. Non permanent

13. Apakah rumah terkena dampak : 1. Ya

pembangunan Rumah Sakit 2. Tidak
14. Dampak apakah yang ibu : 1. Positif (apa?)
rasakan 2. Negatif(apa?)
15. Adakah masyarakat sekitar : 1. Ya
yang bekerja di RS Pemata 2. Tidak
Bunda?
C. Fasilitas Ekonomi

1. Dimanakah keberadaan pasar terdekat :

1. Di desa setempat
2. Di desa lain/tetangga
3. Di ibukota kecamatan
2. Berapa jarak antara rumah ke pasar :
1. Sangat dekat
2. Dekat
3. Jauh
4. Sangat jauh
3. Bila jauh, bagaimana cara anda menuju ke pasar?
a. Kendaraan pribadi (mobil/motor)
b. Bus
c. Angkot
d. Ojek
e. Becak
f. Lainnya
4. Berapa jumlah toko/warung di sekitar pemukiman :
1. Banyak
2. Cukup banyak
3. Jarang
4. Tidak ada

D. Sosial

1. Bagaimana pendapat bapak/ibu/sdr tentang keadaan masyarakat sekitar?

a. Sangat menyenangkan
b. Menyenangkan
c. Cukup menyanagkan
d. Kurang menyanangkan
e. Tidak menyenangkan
f. Sangat tidak menyenangkan
2. Bagaimana keadaan kebisingan di sekitar Rumah Sakit ?
a. sangat tenang dan menyenangkan
b. kurang tenang meskipun tidak mengganggu aktivitas kehidupan sehari-hari
c. agak bising dan agak mengganggu
d. sangat bising dan sangat mengganggu
3. Apabila ada masyarakat yang bertempat tinggal di sekitar Rumah Sakit yang punya
hajat/gawe/mantu dimanakah mereka mnyelenggarakan acaranya?
a. Di rumah
b. Sewa gedung
c. Fasilitas sosial desa yang tersedia (seperti balai desa)
4. Apakah di desa / kelurahan ini pernah terjadi tindak kriminalitas ?
a. Tidak ( ke pertanyaan V-1)
b. Ya (isilah kolom di bawah ini)
No Kejadian Frekuensi Alternatif Jawaban
1. Pencurian a. sering sekali
2. Perkelahian b. s e r i n g
 3. Perampokan c. j a r a n g
4. Perkosaan d. jarang sekali
5. Perusakan e. tidak pernah

E. Sosial Budaya

1. Pemimpin apakah yang paling Bapak/Ibu/Saudara hormati/taati?

a. Agama
b. Pemerintah
c. Tokoh suku/masyarakat
d. Pekerjaan
e. Lainnya: ___________
2. Bagaimanakah pola pemilihan pemimpin agama atau suku di wilayah Bapak/Ibu/Saudara?
a. Musyawarah
b. Pemilihan langsung
c. Pemilihan terwakili
d. Aklamasi
e. Ketokohan
f. Berdasar usia
g. Berdasar keturunan pemimpin sebelumnya
h. Lainnya: _________
3. Apakah bapak/ibu merasa sudah dilindungi oleh hukum di negara ini dari dampak
pembangunan?
a. Ya, sudah
b. Belum
c. tidak
4. Apakah bapak/ibu memiliki kebebasan berpendapat?
a. Ya, sudah
b. Belum
c. Tidak
5. Apakah ada LSM di wilayah desa Bapak/Ibu/Saudara?
a. Ya, ada
b. Tidak ada
c. Tidak tahu
6. Apakah di wilayah Bapak/Ibu/Saudara terdapat organisasi massa?
a. Ya, ada
b. Tidak ada
c. Tidak tahu
7. Jika ada, apa nama organisasi tersebut?
a. Nahdatul Ulama
b. Muhammadiyah
c. LDII
d. Islam jamaah
e. Lainnya: ___________
8. Apakah ada oganisasi kemasyarakatan/paguyuban di wilayah desa Bapak/Ibu/Saudara?
a. Ya, ada
b. Tidak ada
c. Tidak tahu
 9. Jika ada, sebutkan:
a. Paguyuban tani
b. Perkumpulan pengajian:_____
c. Lainnya: ____________
10. Apakah ada kelompok pendatang di wilayah desa Bapak/Ibu/Saudara?
a. Ya, ada
b. Tidak ada
c. Tidak tahu
11. Jika ada, sebutkan:
12. Kegiatan sosial kemasyarakatan apa saja yang dilakukan?
No Kejadian Frekuensi Alternatif Jawaban
a. Ronda a. sering
b. Jimpitan beras b. jarang
c. Gotong royong c. tidak pernah
Apa bentuknya?...
13. Bagaimana keterlibatan anda pada kegiatan sosial kemasyarakatan?
No Kejadian Frekuensi Alternatif Jawaban
a. Ronda a. sering
b. Jimpitan beras b. jarang
c. Gotong royong c. tidak pernah
Apa bentuknya?
14. Apakah bapak/ibu/sdr mendapatkan pemberitahuan sebelum dilakukan pembangunan
guna pengembangan Rumah Sakit?
a. Ya, (lanjut ke no 15)
b. Tidak (lanjut ke no 16)
15. Pemberitahuan dalam bentuk apakah yang bapak/ibu/sdr terima?
a. Selebaran
b. Media elektronik (tv, radio)
c. Pertemuan rutin warga
16. Menurut bapak/ibu/sdr jika terjadi perselisihan dengan pihak pemrakarsa/proyek pihak
manakah yang meredam?
a. Kelompok kerabatan, karena : __________________________________________
b. Kelompok kampung, karena :_____________________________________________
c. Kelompok agama, karena : ______________________________________________
d. Kelompok politik, karena : _______________________________________________
17. Bila warga berselisih dengan perusahaan/proyek, langkah-langkah apa yang Bapak/Ibu/sdr
sarankan untuk dilakukan?
a. musyawarah dengan pihak pemrakarsa/proyek
b. musyawarah dengan warga lain
c. musyawarah dengan aparat setempat
18. Apa pendapat atau saran, kekhawatiran atau harapan Bapak/Ibu dalam aspek sosial
ekonomi dan budaya terhadap rencana pembangunan gedung RS Permata BUnda pada
tahap konstruksi ini?

F. Ganti rugi tanah/lahan

1. Sehubungan dengan adanya rencana pembangunan gedung baru rumah sakit Permata
Bunda, apakah ada ganti rugi dari pihak pengelola yang Bapak/Ibu terima ?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak Tahu
2. Berapa harga/besarnya ganti rugi untuk masing masing lahan yang anda miliki ?
a. <50 % dari harga jual
b. 50 % dari harga jual
c. >50 % dari harga jual
3. Terhadap penetapan besarnya nilai ganti rugi, bagaimana pendapat Bapak/Ibu ?
a. Terlalu murah
b. Cukup
c. Terlalu mahal
4. Menurut Bapak/Ibu bagaimana prosedur (tata cara) penetapan pembebasan lahan yang
diharapkan ?