DATA KONDISI SISWA

KELAS XI IPA
SMA MADINA CITRA INSANI
TAHUN AJARAN 2017/2018

NO Aspek Gender Agama Usia (th) Peker

1 Sub Lk Pr Islm Krst Budh Hind Ktlik Jmlh 13 14 15 16 17 Jmlh PNS Swas
2 Jumlah 0 14 14 0 0 0 0 14 0 0 4 8 2 14 4 7

Catatan :
1 Jika jumlah siswa 0 maka ditulis 0
2 Data diisi dan dibuat dalam bentuk grafik
3 Pemenuhan data bisa kerja sama dengan tata usaha langsung minta dengan siswa
4 Data diserahkan kepada kepala sekolah paling lambat 15 Agustus 2017
 Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu Asal Daer
Tani Wira Nela TNI Polri PensiunTdk Kerj Jmlh PNS SwastaGuru IRT WirasaPolri PensiuTdk KerJmlh Smd
1 2 0 0 0 0 0 14 2 1 1 5 4 0 0 1 14 8
 Asal Daerah Sekolah asal Motiv Pilih Sekolah Pendidikan Ayah
Btg Kuti KubaKukarMuar Jmlh SMPN SMP IT Mts Jmlh DS Ortu Temn Jmlh SD SMP SMA/S1
2 1 2 1 14 3 10 1 14 14 0 0 0 2 9 3

DIRI SENDIRI
endidikan Ayah Pendidikan Ibu
S2 S3 Jmlh SD SMP SMA/S1 S2 S3
0 0 14 1 3 6 2 1 0
 INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA
SMA MADINA CITRA INSANI SAMARINDA
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
NO DATA LENGKAP SISWA KETERANGAN
A Data Siswa
1. Nama Lengkap
2. Nomor Induk Siswa Nasional
3. Tempat, Tanggal Lahir
4. Usia Sekarang
5. Jenis Kelamin
6. Agama
7. Status dalam keluarga
8. Alamat rumah

9. Alamat Media Sosial

10. Nomor Telepon/HP
11. Sekolah Asal
12. Hobi
13. Jarak rumah ke sekolah
14. Anak Ke- . dari bersaudara
15. Diterima di Madina di kelas

B Data Orang Tua

1. Data Ayah
1.1. Nama lengkap
1.2. Usia
1.3. Alamat rumah

1.4. Nomor Telepon/HP

1.5. Pendidikan
1.6. Pekerjaan
1.7. Penghasilan/bulan
2. Data Ibu
2.1. Nama lengkap
2.2. Usia
2.3. Alamat rumah

2.4. Nomr Telepon/HP

2.5. Pendidikan
2.6. Pekerjaan
2.7. Penghasilan/bulan
C Data Wali
1. Nama lengkap
 C

2. Usia
3. Alamat rumah

4. Nomor Telepon/HP
5. Pendidikan
6. Pekerjaan
7. Penghasilan/bulan
8. Hubungan Keluarga

Catatan
1 form ini dapat dicetak dan dibagikan kepada siswa agar diisi