DATA DIRI

Nomor Ujian : 117170009435

Nama : FACHRUR RAZY
Program Studi : Teknik Geofisika
Besaran UKTB (Rp) : 840.000
Tanggal Lahir : 17-02-1999
Nomor Telepon Rumah : 0
Nomor Telepon Selular : 085213314958
Email : razy.milano17@gmail.com
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Warga Negara : WNI

ALAMAT MAHASISWA
Jalan : JL.RAJAWALI BLOK A/7 LIMAU MANIS SELATAN PAUH
Kabupaten : KOTA PADANG
Propinsi : Sumatera Barat
Negara : INDONESIA

SLTA
Nama SLTA : SMAN 1 GUNUNG TALANG
Kabupaten : KAB. SOLOK
Propinsi : Sumatera Barat
Negara : INDONESIA
Status SLTA : Negeri
Tahun Lulus : 2017
Nilai UAN : 54.125
SKHUN : Tidak Ada
Jumlah Mata Pelajaran UN : 4

KELUARGA
Nama Ayah/Wali : ADRIZAL.M
Nama Ibu : DARMINA SOFITA
Tanggal Lahir Ayah : 17-11-1971
Tanggal Lahir Ibu : 06-06-1974
Nomor Telepo Rumah Orang Tua : 0
Nomor Telepon Kantor Ayah : 0
Nomor Telepon Kantor Ibu : 0
Nomor Telepon Selular Ayah : 081374100724
Nomor Telepon Selular Ibu : 081364949565
Status Ayah : Hidup
Status Ibu : Hidup
Pekerjaan Ayah : Pedagang/Pengusaha Kecil
Pekerjaan Ibu : Tidak Bekerja
Pendidikan Ayah : SMA / MA / SMK
Pendidikan Ibu : SMA / MA / SMK
Penghasilan Ayah dan Ibu/Wali (Rp) : 500.000 < Penghasilan <= 1.000.000
Jumlah Adik : 2 Orang
Jumlah Kakak dan Abang : 0 Orang
Jumlah Saudara Kandung Yang Belum
: 0 Orang
Menikah Tetapi Sudah Bekerja
Jumlah Saudara Kandung Anda Yang Tertera Dalam
: Tidak ada Orang
Kartu Keluarga Orang Tua Yang Sedang Kuliah Di Unsyiah
Anak kandung PNS Unsyiah yang tertera dalam daftar gaji : Tidak
Sumber Utama Biaya Kuliah : Biaya Orang Tua

ALAMAT ORANG TUA/WALI

Jalan : JL.RAJAWALI BLOK A/7
Kabupaten : KOTA PADANG
Propinsi : Sumatera Barat
Negara : INDONESIA

SOSIOGRAFI KELUARGA
Status Rumah : Rumah Pribadi/Keluarga/Dinas
Luas Bangunan Rumah : 56 Meter Persegi
Besar Ampere Listrik : 4 Ampere
Rata-Rata Tagihan Listrik 3 Bulan Terakhir (Rp) : 108.095
Rata-Rata Tagihan Air 3 Bulan Terakhir (Rp) : 0
Jenis Lantai Rumah : Semen/Keramik
Jumlah AC Rumah : 0 Unit
Jumlah Sepeda Motor : 1 Unit
Jumlah Mobil : 0 Unit

KONFIRMASI DAN PERSETUJUAN

Saya menyatakan bahwa data yang telah diisi adalah BENAR dan TELAH DIPERIKSA. Bila dikemudian
hari diketahui dan terbukti bahwa data yang saya isi ini tidak benar maka saya bersedia membayar uang
kuliah tunggal maksimum atau dikeluarkan dari Universitas Syiah Kuala.

Banda Aceh, 19-06-2017

Mengetahui/Menyetujui:
Orang Tua/wali, Yang Menyatakan

FACHRUR RAZY
NIP / NIK 117170009435