Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI


1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
Dekan/Wakil Dekan Bidang Tenaga Pengajar/Asisten
4 Jabatan Akademik/Kajur.. 4 Jabatan Ahli/Lektor/Lektor Kepala/Guru Besar
5 Unit Kerja Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya 5 Unit Kerja Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Kegiatan/berkas/orang/laporan dst 100 12 bln -
2 100 12 bln -
3 100 12 bln -

Malang, 5 Januari 2017


Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Nama Nama
NIP NIP

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
* Penulisan Nama sesuai dengan yang tertulis pada SK Pangkat/Fungsional Terakhir
KETERANGAN :
1. Penulisan/pengetikan menggunakan huruf ARRIAL NARROW dengan font /ukuran 11
2. Jenis Kertas Folio
3. Margin Kanan 3 Kiri 4 Atas 3 Bawah 3
4. Jika PNS yang Dinilai berada tidak dibawah Ketua Jurusan secara langsung maka sebelum meminta tandatangan Pejabat Penilai
mohon sudah mendapatkan paraf dari atasan langsung misalnya Kepala Laboratorium/Kepala Departemen/Ketua Jurusan/Ketua
Unit dan seterusnya
5. Penamaan file yang dikirim adalah PNS/Non PNS Nama Lengkap (tanpa gelar) SKP tahun
6. File dikirim ke email kepeg_keu.fk@ub.ac.id
ATURAN PEJABAT PENILAI
SESUAI DENGAN PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 67 TAHUN 2014
LAMPIRAN HALAMAN 16 DAN 17

FAKULTAS

NO PEGAWAI NEGERI SIPILYANG PEJABAT PENILAI ATASAN PEJABAT PENILAI


DINILAI
1. Dekan Pembantu/Wakil Rektor Bidang Rektor
Akademik
2. Pembantu / Wakil Dekan Dekan Pembantu/Wakil Rektor Bidang Akademik
3. Kepala Bagian Tata Usaha Pembantu / Wakil Dekan Bidang Dekan
Administrasi
4. Kepala Subbagian Kepala BagianTata Usaha Pembantu / Wakil Dekan Bidang Administrasi
5. Pejabat Fungsional tertentu Jenjang Pembantu / Wakil Dekan Bidang Dekan
Utama Administrasi
6. Pejabat Fungsional tertentu Jenjang Kepala Bagian Tata Usaha Pembantu / Wakil Dekan Bidang Administrasi
Madya
7. Pejabat Fungsional tertentu Jenjang Kepala Subbagian Kepala Bagian Tata Usaha
Muda,Pertama, Penyelia, Mahir,
Terampil dan Pemula
8. Fungsional Umum Kepala Subbagian Kepala Bagian Tata Usaha
9. Ketua Jurusan/Departemen atau Pembantu/Wakil Rektor Bidang Dekan
jabatan yang setara Akademik
10. Dosen Ketua Jurusan/Departemen atau jabatan Pembantu/Wakil Rektor Bidang Akademik
yang setara
11. Pranata Laboratorium Pendidikan Ketua Jurusan/Departemen atau jabatan Pembantu/Wakil Rektor Bidang Akademik
yang setara