Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LELES
Jl. Pramuka No. 4, Kecamatan Leles Kode Pos 44152
E-mail : puskesmasleles@gmail.com

DAFTAR CEKLIS PEMANTAUAN GAS ELFIJI

TAHUN 2017

BULAN : MEI Petugas : DAMIS

T AN G G A L
NO ELFIJI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Baik
1 Fisik
Rusak

Baik
2 Bau Kebocoran Gas
Rusak

Baik
3 Selang
Rusak

Baik
4 Regulator
Rusak

Paraf Petugas

Mengetahui, Leles, 09 Mei 2017


Kepala UPT Puskesmas Leles, Penanggung Jawab,

dr. H. Harry Mulyonon S. Rendra Suhendo, S.IP


Nip; 19590915 198901 1 001 NIP. -

Anda mungkin juga menyukai