FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama NASRI, S.Pd 1 Nama NINA AFRIANI, S.Pd
2 NIP 19711231 199512 1 002 2 NIP 19860925 201001 2 009
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I/IIIb
4 Jabatan Guru Madya / Kepala Sekolah 4 Jabatan Guru Pertama
5 Unit Kerja SMAN 1 Kelmpang Utara 5 Unit Kerja SMA Negeri 1 Kelumpang Uta
TARGET
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/ OUTPUT WAKTU
MUTU

I. UNSUR UTAMA
PEMBELAJARAN/PEMBIMBINGAN/TUGAS TERENTU
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
1 4.75 1 Dok./Laporan PKG 100 12
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil pembelajaran (dengan target PKG baik)
2 Menjadi Kepala Laboratorium Komputer (dengan target PKKP baik) 4.75 1 SK/ST, Dokumen 100 12
3 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (5%XAK) 0.24 1 SK/ST, Dokumen 100 12
4 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya (5%XAK) 0.24 1 SK/ST, Dokumen 100 12

5 Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar tingkat sekolah (2%XAK)2 0.19 1 SK/ST, Dokumen 100 12

6 Membimbing sisiwa dalam kegiatan ekstrakurikuler proses pembelajaran (2%XAK)2 0.19 1 SK/ST, Dokumen 100 12

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)

ST, Lap. Hasil Diklat,

7 Mengikuti Diklat/Pelatihan Lamanya 30-80 JP (AK 1 x 1 kegiatan ) 1 1 100 3
Sertifikat
Surat Ket., Laporan
8 Mengikuti Kegiatan Kolektif Guru di KKG menyusun Kurikulum Sekolah, Implementasi Pembelajaran KTSP (AK 0,15 x 4 Paket) 0.6 4 100 12
per kegiatan
9 Membuat Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian (PTK), diseminarkan di KKG, disimpan di perpustakaan 4 1 Dokumen Laporan 100 12
II. UNSUR PENUNJANG
10 Menjadi Anggota Aktif Organisasi Profesi MGMP 0.75 1 SK/ST 100 12
11 Menjadi Anggota Aktif Organisasi Profesi PGRI 0.75 1 SK/ST 100 12
 JUMLAH 17.46

Kotabaru, 2 Januari 2016

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

NASRI, S.Pd NINA AFRIANI, S.Pd

NIP. 19711231 199512 1 002 NIP. 19860925 201001 2 009
 YANG DINILAI
INA AFRIANI, S.Pd
9860925 201001 2 009
enata Muda Tk.I/IIIb
uru Pertama
MA Negeri 1 Kelumpang Utara
ARGET
WAKTU BIAYA

bln 0

bln 0
bln 0
bln 0

bln 0

bln 0

hr 0

bln 0

bln 0

bln 0
bln 0
6
ng Dinilai

009
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2016

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I. UNSUR UTAMA
PEMBELAJARAN/BIMBINGAN/TUGAS TERTENTU
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
1 hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak 4.75 1 Dok./Laporan PKG 100 12 bln - 4.75 1 Dok./Laporan PKG 100 12
lanjut hasil pembelajaran (dengan target PKG baik)
2 Menjadi Kepala Laboratorium Komputer (dengan target PKKP baik) 4.75 1 SK/ST, Dokumen 100 12 bln - 4.75 1 SK/ST, Dokumen 100 12
Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya
3 0.24 1 SK/ST, Dokumen 100 12 bln - 0.24 1 SK/ST, Dokumen 100 12
(5%XAK)
4 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya (5%XAK) 0.24 1 SK/ST, Dokumen 100 12 bln - 0.24 1 SK/ST, Dokumen 100 12
Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
5 0.19 1 SK/ST, Dokumen 100 12 bln - 0.19 1 SK/ST, Dokumen 100 12
tingkat sekolah (2%XAK)2
Membimbing sisiwa dalam kegiatan ekstrakurikuler proses pembelajaran
6 0.19 1 SK/ST, Dokumen 100 12 bln - 0.19 1 SK/ST, Dokumen 100 12
(2%XAK)2
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
ST, Lap. Hasil ST, Lap. Hasil
7 Mengikuti Diklat/Pelatihan Lamanya 30-80 JP (AK 1 x 1 kegiatan ) 1 1 100 8 hari - 1 1 100 8
Diklat, Sertifikat Diklat, Sertifikat
Mengikuti Kegiatan Kolektif Guru di KKG menyusun Kurikulum Sekolah, Surat Ket., Laporan Surat Ket., Laporan
8 0.6 4 100 12 bln - 0.45 3 75 12
Implementasi Pembelajaran KTSP (AK 0,15 x 4 Paket) per kegiatan per kegiatan
Membuat Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian (PTK),
9 4 1 Dokumen Laporan 100 12 bln - 4.0 1 Dokumen Laporan 100 12
diseminarkan di KKG, disimpan di perpustakaan
II. UNSUR PENUNJANG
10 Menjadi Anggota Aktif Organisasi Profesi MGMP 0.75 1 SK/ST 100 12 bln - 0.75 1 SK/ST 100 12
11 Menjadi Anggota Aktif Organisasi Profesi PGRI 0.75 1 SK/ST 100 12 bln - 0.75 1 SK/ST 100 12
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG
(tugas tambahan)
Bendahara
(kreatifitas)
Jumlah 17.46 17.31

Nilai Capaian SKP

Kotabaru, 31 Desember 20
Pejabat Penilai,

NASRI, S.Pd
NIP. 19711231 199512 1 00
REALISASI
PENGHI- NILAI
Waktu Biaya TUNGAN CAPAIAN SKP

11 12 13 14

bln - 276 92.0

bln - 276 92.0

bln - 276 92.0

bln - 276 92.0

bln - 276 92.0

bln - 276 92.0

-
hari - 276 92.0
bln - 207 69.0

bln - 276 92.0

-
bln - 276 92.0
bln - 276 92.0
 89.91
(Baik)

Kotabaru, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai,

NASRI, S.Pd
NIP. 19711231 199512 1 002
 PEMERINTAH KAB. KOTABARU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMAN 1 KELUMPANG UTARA
ALAMAT : Jl. Burung Lepas RT. 3 Desa Pudi Kec. Kelumpang Utara
LAPORAN PERSETUJUAN DAN PENILAIAN
PENILAIAN KINERJA GURU MATA PELAJARAN
Waktu Penilaian 2 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2016
A. IDENTITAS GURU KELAS/MATA PELARAN YANG DINILAI

Nama Lengkap NINA AFRIANI, S.Pd

NUPTK 4257 7646 6621 0060 NIP. 19860925 201001 2 009

Masa Kerja 07 tahun 02 bulan TMT. Guru : 01-01-2010

photo
Pangkat Golongan Penata Muda TK. 1/IIIb

Pend./ Spesialisasi S 1/Pendidikan Matematika

Program Ke Ahlian Guru Mata Pelajaran

Tempat/Tgl/Lahir Kotabaru, 25 September 1986 Kelamin Perempuan

Sekolah SMA Negeri 1 Kelumpang Utara

Induk NSPN : 30311501 : Kabupaten : Kotabaru

Telpon : - : Provinsi : Kalimantan Selatan

Fax :

B. IDENTITAS PENILAI

Nama Lengkap Nasri, S.Pd

SK Penugasan 421.3/ 366-KP/SMAN1KU/2015

NIP/pegID/NUPTK 19711231 199512 1 002

Tanggal SK 12 Januari 2016 Berlaku s/d 31 Desember 2016

Kami yang bertanda tangan dibawah ini selaku penilai dan Guru yang di Nilai menyatakan telah membaca, memahami, dan
menyetujui semua aspek yang ditulis/dilaporkan dalam dokumen penilaian ini:

Kotabaru, 30 Desember 2016

Guru Yang dinilai Penilai a.n. Korwas/Pengawas SMA

Disdikbud Kab. Kotabaru

NINA AFRIANI, S.Pd NASRI, S.Pd NASRI, S.Pd

NIP. 19860925 201001 2 009 NIP. 19711231 199512 1 002 NIP. 19711231 199512 1 002
ra

LAMPIRAN A

photo

mbaca, memahami, dan

u, 30 Desember 2016

was/Pengawas SMA
ud Kab. Kotabaru

11231 199512 1 002

REKAP HASIL
PENILAIAN KINERJA GURU KELAS/MATA PELAJARAN (PKG)

Waktu Penilaian JANUARI S/D DESEMBER 2016

A. IDENTITAS GURU KELAS/MATA PELARAN YANG DINILAI
Nama Lengkap NINA AFRIANI, S.Pd

NUPTK 1238 7606 6221 0113 NIP. 19860925 201001 2 009

Pangkat Golongan III/B TMT Guru 01-10-2012

Pend./ Spesialisasi S1

Program Ke Ahlian Guru Mata Pelajaran

Tempat/Tgl/Lahir Kotabaru, 25 September 1986 Kelamin

Sekolah SMAN 1 Kelumpang Utara
Induk NPSN : 30311501 : Kabupaten : Kotabaru
Telpon/HP : : Provinsi : Kalimantan Selatan
Fax :

B. HASIL PENILAIAN
KOMPETENSI Nilai Minimum Kompetensi=1, dan Maksimum
1. Menguasai karakteristik peserta didik;
2. Menguasai teori belajar dan prinsip-prensip pembelajaran yang mendidik;
3. Pengembangkan kurikulum;
A. Pedagogik 4. Kegiatan pembelajaran yang mendidik;
5. memahami dan mengembangkan potensi;
6. Komunikasi dengan peserta didik;
7. Penilaian dan evaluasi.
8. Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial dan kebudayaan nasional Indonesia;
B. Kepribadian 9. Menunjukan pribadi yang dewasa dan teladan;
10. Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, dan rasa bangga menjadi guru;
11. Bersikap Inklusif, bertindak ofjektif, serta tidak Diskriminatif;
C. Sosial
12. Komunikasi dengan sesama guru, tenaga pendidikan, orang tua peserta didik dan masyarakat;
13. Penguasaan materi struktur konsep dan pola pikir keilmuan yang mendukung mata pelajaran ya
D. Profesional ampu;
14. Mengembangkan keprofesian melalui tindakan refliktif.
Jumlah ( Hasil Penilaian Kinerja

Kotabaru, 31 Desember
Guru Yang Dinilai Tim Penilai a.n. Korwas/Pengawas S
Disdikbud Kab. Kotabar
NINA AFRIANI, S.Pd N A S R I, S.Pd N A S R I, S.Pd
NIP. 19860925 201001 2 009 NIP. 19711231 199512 1 002 NIP. 19711231 199512
 LAMPIRAN B

TMT Guru 01-03-2009

Masa Kerja 07 tahun 02 bulan

Perempuan

um Kompetensi=1, dan Maksimum 4. NILAI

4
3
4
4
3
4
3
nasional Indonesia; 4
4
4
3
ta didik dan masyarakat; 4
ndukung mata pelajaran yang di
3
3
lah ( Hasil Penilaian Kinerja Guru ) 50

Kotabaru, 31 Desember 2016

a.n. Korwas/Pengawas SMA
Disdikbud Kab. Kotabaru
N A S R I, S.Pd
NIP. 19711231 199512 1 002
 REKAPITULASI HASIL PENILAIAN KINERJA KEPALA LAB KOMPUTER (PKKP)
Waktu Penilaian : 02 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2016
NO KOMPETENSI PENILAIAN KODE

1 Kepribadian dan sosial PKKL 1

2 Kepemimpinan PKKL 2

3 Pengembangan Sekolah/Madrasah PKKL 3

4 Kewirausahaan PKKL 4

5 Bidang Tugas PKKL 5

TOTAL

18
NKKS = X 100 = 90.00 (Baik)
20

Kotabaru, 31 Desember 2016

Kepala Lab Komputer Penilai,
yang di Nilai

NINA AFRIANI, S.Pd NASRI, S.Pd

NIP. 19860925 201001 2 009 NIP. 19711231 199512 1 002
 LAMPIRAN C
MPUTER (PKKP)

SKOR RATA-RATA

3.5

3.5

18

tabaru, 31 Desember 2016

P. 19711231 199512 1 002

LAMPIRAN 1 D

FORMAT PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU MATA PELAJARAN

A NAMA : NINA AFRIANI, S.Pd

NIP : 19860925 201001 2 009
NUPTK : 4257 7646 6621 0060
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : Kotabaru, 25 September 1986
PANGKAT / JABATAN / GOLONGAN : Penata Muda TK. 1/IIIb
TMT SEBAGAI GURU : 01-01-2010
MASA KERJA : 07 tahun 02 bulan
JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN TERAKHIR / SPESIALISASI : S 1/Pendidikan Matematika
PROGRAM KEAHLIAN YANG DIAMPU : Guru Mata Pelajaran
B NAMA INSTANSI / SEKOLAH : Disdikbud Kab. Kotabaru / SMAN 1 Kelumpang Utara
TELP. / FAX : -
KELURAHAN : Desa Pudi
KECAMATAN : Kelumpang Utara
KABUPATEN / KOTA : Kotabaru
PROVINSI : Kalimantan Selatan

NILAI PK GURU KELAS / MATA PELAJARAN

* Pembelajaran / Bimbingan
* Tugas Tambahan Sebagai Kepala Laboratorium Komputer

Konversi Nilai PK GURU Ke Dalam Skala 0 - 100 Sesuai Permenneg PAN & RB No. 16
tahun 2009 dengan RUMUS
Nilai PKG
x 100
Nilai PKG ( 100 ) =
Nilai PKG Tertinggi

* Pembelajaran / Bimbingan
* Tugas Tambahan Sebagai Kepala Laboratorium Komputer
Sebutan dan persentase angka kreditnya sesuai dengan Permenneg PAN & RB No. 16

Tahun 2009
* Pembelajaran / Bimbingan Sebutan : BAIK
* Tugas Tambahan Sebagai Kepala Lab Kom Sebutan : BAIK
Perolehan angka kredit ( Pembelajaran / Bimbingan ) Pertahun bagi Guru dengan
tugas tambahan sebagai Kepala Sekolah
( AKK - AKPKB - AKP ) X ( JM/JWM ) X NPK

Angka Kredit satu tahun = '= ( 25 % )

4

Perolehan angka kredit tugas tambahan pertahun sebagai Kepala Sekolah

 ( AKK - AKPKB - AKP ) X ( JM/JWM ) X NPK
'= ( 75 % )
Angka Kredit satu tahun =
4

Kotabaru,31 Desember 2016

Guru Yang Dinilai Tim Penilai a.n. Korwas/Pengawas SMA

Disdikbud Kab. Kotabaru

NINA AFRIANI, S.Pd NASRI, S.Pd NASRI, S.Pd

NIP. 19860925 201001 2 009 NIP. 19711231 199512 1 002 NIP. 19711231 199512 1 002
PELAJARAN

SMAN 1 Kelumpang Utara

50.00
18.00
. 16

89.29
90.00
. 16

100%
100%

4.75

4.75
 4.75

ru,31 Desember 2016

was/Pengawas SMA
ud Kab. Kotabaru

S.Pd
711231 199512 1 002
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : DISDIKBUD KABUPATEN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KOTABARU BULAN 2 JANUARI 2016 S/D 31 DESEMBER 2016

1 YANG DINILAI
a. Nama NINA AFRIANI, S.Pd

b. NIP 19860925 201001 2 009

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Muda Tk.I/IIIb

d. Jabatan / Pekerjaan Guru Pertama

e. Unit Organisasi SMA Negeri 1 Kelumpang Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama NASRI, S.Pd

b. NIP. 19711231 199512 1 002

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina, IV/a

d. Jabatan / Pekerjaan Guru Madya / Kepala Sekolah

e. Unit Organisasi SMA Negeri 1 Kelumpang Utara

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama Drs. H. JONI ANWAR, M.AP

b. NIP. 19620202 198503 1 025

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Utama Muda, IV/c

d. Jabatan Pekerjaan Kepala Dinas

e. Unit Organisasi Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kab. Kotabaru

4 UNSUR YANG DINILAI

a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 89.91 X 60%
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 91 Sangat baik
2. Integritas 83 Baik
3. Komitmen 91 Sangat baik
4. Disiplin 83 Baik
5. Kerjasama 82 Baik
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 430
8. Nilai Rata-rata 86.00
9. Nilai Perilaku Kerja 86.00 X 40%

NILAI PRESTASI KERJA

5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIIL Tanggal, ..............................
YANG DINLAI (BILA ADA)

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal

8 REKOMENDASI : Tanggal..

9 DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2016

PEJABAT PENILAI

NASRI, S.Pd
NIP. 19711231 199512 1 002

10 DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2017

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

NINA AFRIANI, S.Pd

NIP. 19860925 201001 2 009

11 DITERIMA TANGGAL , 06 Januari 2017

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

Drs. H. JONI ANWAR, M.AP

NIP. 19620202 198503 1 025
I NEGERI SIPIL

/D 31 DESEMBER 2016

Utara

lah

Utara

udayaan Kab. Kotabaru

JUMLAH
53.95
34.40

88.35
(Baik)
 Tanggal, ..............................

Tanggal

Tanggal

Tanggal..

AT TANGGAL, 31 Desember 2016

PEJABAT PENILAI

NASRI, S.Pd
NIP. 19711231 199512 1 002

RIMA TANGGAL , 06 Januari 2017

ASAN PEJABAT YANG MENILAI

Drs. H. JONI ANWAR, M.AP

NIP. 19620202 198503 1 025