Jurnal Dr. Rizal
Jurnal Dr. Rizal
1. Judul Jurnal
Effect of VIA Screening by Primary Health Workers Randomized Controlled
Study in Mumbai, India
Efek Skrining Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA) oleh Petugas Kesehatan
Primer Randomized Controlled Study di Mumbai, India
2. Gambaran Umum
A. Pendahuluan
Kanker serviks merupakan jenis kanker yang paling banyak diderita wanita
khususnya di Negara berkembang seperti Asia, Afrika, dan Amerika Latin (1).
Secara umum kasus kanker serviks meningkat dari 378.000 menjadi 454.00
pertahunya dari tahun 1980-2010, mencerminkan peningkatan 0,6% pertahun (2).
Kanker serviks juga menyebabkan kasus kematian terbanyak pada wanita
penderita kanker di India (3). Angka estimasi sebanyak 141.768 kasus baru dan
77.096 kasus meninggal yang terjadi di India pada tahun 2010, berkontribusi
sebanyak 26% dalam angka insiden kanker serviks global, dan 27% dalam angka
mortalitas global. Indian Council of Medical Reasearched pada tahun 1992
sepakat bahwa skrining Pap Smear tidak dapat diimplementasikan di India karena
kurangnya infrastruktur dan tenaga terlatih (4). Pada tahun 2006, Pemerintah
India bersama WHO bekerja sama untuk mengembangkan pedoman skrining
global pada ca serviks di India dan mengobservasi bahwa pada populasi besar di
India, keterbatasan infrastruktur dan sumber daya tidak mengizinkan pap smear
sebagai program skrining nasional dan strategi alternative yang terjangkau dan
teruji ilmiah harus diidentifikasi (5).
Inspeksi visual serviks dengan asam asetat 4% merupakan alternatif yang
membutuhkan biaya rendah diidentifikasi beberapa tahun terakhir. Telah diuji
bahwa skrining IVA yang di lakukan sekali seumur hidup pada wanita berusia 35
tahun dengan 1-2 kali kunjungan dapat mengurangi risiko kanker serviks sekitar
25%-30% selama hidupnya dan membutuhkan biaya kurang dari 500 dolar (6).
Penilaian kritis pada metode skrining untuk neoplasia serviks, sensitivitas IVA
dalam mendeteksi lesi prekanker dan kanker serviks invasif bervariasi dari 67%-
79% dan spesifisitas bervariasi dari 49%-86% (7). Meskipun efikasi skrining IVA
yang dilakukan perawat terlatih telah di uji coba dalam randomized controlled
study di India (8), tetap akan sulit untuk menetapkan jumlah perawat terlatih yang
memadai untuk program skrining nasional. Pada studi ini, kami menginvestigasi
kelayakan dan efikasi IVA yang dilakukan oleh tenaga kesehatan primer dalam
mengurangi mortalitas kanker serviks pada wanita berusia 35-64 tahun yang
tinggal di Mumbai, India. Disini kami menyajikan hasil setelah 12 tahun
pengamatan.
C. Hasil Penelitian
Kami merekrut 75.360 wanita dari 10 wilayah ke dalam kelompok skrining
dan 76.178 wanita dari 10 cluster yang sebanding pada kelompok kontrol. Pada
kelompok skrining terdapat 72,1% wanita berusia kurang dari 50 tahun dan
72,2% pada kelompok kontrol, rata-rata usia adalah 45 tahun.
Pada kelompok skrining, presentasi partisipan pada skrining 1,2,3,4 adalah
71,5%, 61,5%, 57,8% dan 58,1%, secara keseluruhan terdapat 89% partisipan
yang menjalani skrining minimal sekali. Tingkat kepatuhan terhadap pengobatan
sempurna adalah 84,9% untuk lesi prekanker dan 86,3% untuk kanker invasif.
Kelompok kontrol memiliki tingkat partisipasi 91% untuk pendidikan kanker,
88,6% kepatuhan pemantauan dua tahunan, 72,3% sampai selesainya pengobatan.
Setelah pemantauan selama 12 tahun di dapatkan hasil sebanyak 328 orang
memiliki lesi prekanker (n=219 low grade intraepithelial lesions, n= 19 high
grade squamous intraepithelial lesion) dan 161 kanker serviks invasif pada
kelompok kontrol. Sedangkan pada kelompok skrining didapatkan hasil 48 orang
memiliki lesi prekanker (n=35 low grade intraepithelial lesions, n= 13 high grade
squamous intraepithelial lesion) dan 166 kasus kanker serviks invasif. Angka
insiden kanker serviks invasif sebanyak 26,74 per 100000 (CI=23,41-30,74) pada
kelompok skrining dan 27,94 dari 100000 (CI=23,66-32,09) pada kelompok
kontrol.
Kasus kematian yang didapatkan akibat kanker serviks yaitu 67 orang pada
kelompok skrining dan 98 orang pada kelompok kontrol, dapat disimpulkan
bahwa terdapat pengurangan sebanyak 31% angka kematian akibat kanker serviks
pada kelompok skrining dibandingkan dengan kelompok kontrol (RR = 0,69; 95%
CI= 0,54-0,88 ; P= .003). Selama penelitian berlangsung didapatkan jumlah
kematian total karena berbagai penyebab sebanyak 4909 pada kelompok skrining,
dan 5275 pada kelompok kontrol (RR=0,93 ; 95% CI= 0,79-1,1 ; P= .41).
D. Diskusi
Penelitian ini randomized controlled study pertama yang menunjukkan
bahwa skriningIVA dilakukan oleh PHW (petugas kesehatan primer) dapat
mengakibatkan penurunan yang dengan statistik bermakna signifikan dalam
angka kematian kanker serviks. Penelitian ini juga menunjukkan reduksi 7%
kematian dari semua penyebab. Studi kami menunjukan dengan 4 minggu
pelatihan yang diberikan kepada PHW dapat memfasilitasi mereka untuk
melaksanakan skrining IVA dengan efektif sebaik kemampuan seorang ahli.
Faktanya bahwa kejadian kanker serviks di kelompok kontrol dan skrining
adalah serupa pada 12 tahun menunjukkan bahwa tingkat overdiagnosis, jika ada,
sangat minim. Temuan ini bertolak belakang dengan pemeriksaan sitologi yang
seringkali terjadi overdiagnosis. Pada penelitian ini, IVA mendeteksi 328 kasus
lesi kanker preinvasif pada kelompok skrining, dan 48 kasus pada kelompok
kontrol. Temuan ini berkaitan dengan tingkat kepatuhan untuk berobat sebesar
84,9% pada orang yang ditemukan lesi prekanker, hal ini menyebabkan angka
insiden kanker serviks kelompok skrining akan berada di bawah kelompok
kontrol.
Pada penelitian sebelumnya yang dilakukan di wilayah pedesaaan India
Selatan memperkerjakan perawat terlatih yang melakukan tes IVA, pada
penelitian kami tes IVA lebih dapat diimplementasikan pada daerah terpencil
khususnya pada Negara berkembang karena dilaksanakan oleh petugas kesehatan
primer yang terlatih. Masalah tersering dalam studi penapisan adalah rendahnya
partisipasi dan data yang didapatkan tidak lengkap. Jaminan kualitas data insiden
dan mortalitas penelitian kami dicapai dengan koleksi teliti dan validasi.
Pengambilan data primer dengan teknik door-to-door yang dilakukan oleh
pekerja medis sosial setiap 24 bulan sekali, dan data tersebut dicocokan dengan
database dari registri kanker Mumbai dan catatan kota Mumbai.
Penelitian lain telah dilakukan di wilayah pedesaan di India Barat dengan
membandingkan efikasi skrining menggunakan IVA, Pap smear dan tes DNA
HPV. Setelah 8 tahun pemantauan didapatkan hasil bahwa hanya skrining HPV
yang memberikan hasil statstik signifikan dalam mengurangi mortalitas kanker
serviks. Karena penyebab utama kanker serviks pada usia muda yang telah
diketahui adalah HPV dan tes HPV merupakan prosedur yang mahal, maka pada
Negara berkembang protokol pemeriksaan HPV tidak dapat dilakukan karena
membutuhkan biaya yang tinggi dan memungkinkan overdiagnosis.
Keterbatasan penting dari penelitian ini adalah bahwa informasi staging
akurat tidak tersedia untuk 23 pasien kasus dari kelompok skrining dan 36
pasien kasus dari kelompok kontrol. Hali ini terutama dikarenakan
ketidaktersediaan catatan klinis atau histopatologis untuk pasien kasus ini yang
dirawat di fasilitas selain TMH.
Penelitian kami memberikan bukti efikasi IVA yang dilakukan petugas
kesehatan primer dalam mengurangi angka mortalitas kanker serviks pada situasi
terbatasnya sumber daya. IVA harus secara aktif di dukung untuk mengurangi
kanker serviks di negara-negara berkembang. Skrining IVA memiliki potensi
untuk mencegah 22000 kematian kanker serviks setiap tahunnya di India dan
72.600 kematian di negara-negara yang miskin sumber daya.
3. Telaah Kritis
Jurnal yang diakses dari Journal of National Cancer Institute ini merupakan
bagian dari kedokteran berbasis bukti (evidence-based medicine) diartikan sebagai
suatu proses evaluasi secara cermat dan sistematis suatu artikel penelitian untuk
menentukan reabilitas, validitas, dan kegunaannya dalam praktik klinis. Komponen
utama yang dinilai dalam critical appraisal adalah validity, importancy, applicability.
Tingkat kepercayaan hasil suatu penelitian sangat bergantung dari desain penelitian
dimana uji klinis menempati urutan tertinggi. Telaah kritis meliputi semua komponen
dari suatu penelitian dimulai dari komponen pendahuluan, metodologi, hasil, dan
diskusi. Masing-masing komponen memiliki kepentingan yang sama besarnya dalam
menentukan apakah hasil penelitian tersebut layak atau tidak digunakan sebagai
referensi.
Randomization
Was the randomization list concealed from patients, clinicians, and
researchers?
Penelitian ini memakai dua kelompok yaitu kontrol dan intervensi (skrining).
Pemilihan sampel dilakukan secara acak menggunakan simple random sampling,
dengan kriteria inklusi adalah wanita berusia 35-64 tahun yang tinggal di daerah
tersebut >1 tahun dan tidak memiliki riwayat kanker payudara, serviks atau kanker
lain sebelumnya, dan kriteria eksklusi yaitu wanita yang migrasi dari daerah tersebut,
hilang dari pemantauan, atau meninggal akibat penyebab lain selama penelitian
berlangsung.
Interventions and co-interventions
Were the performed interventions described in sufficient detail to be followed
by others? Other than intervention, were the two groups cared for in similar way of
treatment?
Ya. Intervensi yang diberikan telah dijelaskan secara rinci yaitu dilakukannya
pemeriksaan IVA pada kelompok skrining yang dilakukan oleh petugas kesehatan
primer yang sebelumnya telah di latih. Selebihnya kedua kelompok sama-sama
diberikan edukasi mengenai kanker serviks, konseling oleh pekerja medis sosial.
VI. Importance
Is this study important?
Ya, penelitian ini penting karena hasil penelitian ini dapat membantu
mengurangi terjadinya angka mortalitas kanker serviks khususnya di Negara
berkembang yang memiliki keterbatasan dana dan sumber daya manusia sesuai
dengan bukti ilmiah (EBM).
VII. Applicability
Are your patient so different from these studied that the results may not apply to
them?
Tidak, karena Indonesia juga merupakan Negara berkembang yang memiliki
keterbatasan biaya dan tenaga kesehatan yang terdistribusi dengan baik.
Is your environment so different from the one in the study that the methods
could not be use there?
Tidak, hasil penelitian yang menggunakan model desain randomized controlld
study paling layak untuk dipercaya karena metode ini mensyaratkan untuk
menggunakan sampel manusia/pasien yang sesungguhnya, dan tidak boleh diganti
dengan menggunakan hewan percobaan. Model penelitian ini membandingkan
kelompok kontrol dan kelompok intervensi dalam realitas yang sesungguhnya. Selain
itu, walaupun penelitian ini tidak melibatkan berbagai ras atau etnis, tetapi
kemungkinan hasil yang tidak jauh berbeda akan terjadi bila penelitian ini diterapkan
di Indonesia.
Kesimpulan: Jurnal ini valid, penting, dan dapat diterapkan sehingga jurnal ini
dapat digunakan sebagai referensi.