BAB 2

RESUME KASUS

Pasien MRS pada tanggal 4 Maret 2017 melalui IGD RSUD A.W. Sjahranie
Samarinda.

1. Identitas Pasien:
Nama : An. F
Umur : 11 tahun 3 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl.
Tanggal masuk : 4 Maret 2017

2. Identitas Ayah Pasien:

Nama : Tn. S
Umur : 41 tahun
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : Jl.

3. Identitas Ibu Pasien:

Nama : Ny. A
Umur : 38 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : Jl.

Anamnesis
Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan 5 Maret 2017.

Keluhan Utama
Mimisan
Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien merupakan rujukan dari RS Parikesit Tenggarong, pasien datang ke IGD RS
Parikesit Tenggarong dengan keluhan keluar darah dari hidung. Keluhan sudah dialami 2 hari
SMRS, namum bertambah parah 2 jam SMRS dimana darah keluar dari hidung dan gusi
dengan jumlah yang banyak dan tidak berhenti. Ibu pasien juga mengatakan terdapat lebam-
lebam pada tubuh anaknya 1 minggu SMRS, lebam yang terdapat pada tubuh anak tidak
sakit jika ditekan. Keluhan demam, batuk, pilek, diare ataupun gangguan BAK tidak ada.
Pasien masuk RS Parikesit dengan Hb: 11; Leukosit: 11.500; Trombosit: 11.000, lalu pasien
mendapatkan transfusi TC 4 kantong dan hasil darah lengkap setelah transfusi ialah Hb: 8;
Leukosit: 11.000; trombosit 14.000 kemudian pasien mendapatkan transfusi PRC 225cc dan
hasil darah lengkap setelah transfusi ialah Hb: 11,4; Leukosit: 15.700; trombosit 84.000, lalu
pasien dirujuk ke RS AWS untuk pemeriksaan dan penangan lanjutan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga lainnya yang memiliki keluhan serupa.

Pertumbuhan Dan Perkembangan Anak

Berat badan lahir : 3.500 gram
Panjang badan lahir : 49 cm
Berat badan sekarang : 26kh kg
Tinggi badan sekarang : 123 cm
Gigi keluar : 3 bulan
Tersenyum : 2 bulan
Miring : 3 bulan
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 7 bulan
Merangkak : 9 bulan
Berdiri : 11 bulan
Berjalan : 1 tahun
Berbicara 2 suku kata : 1 tahun
Masuk TK : -
Masuk SD : 6 tahun
Makan dan minum anak
ASI : diberikan sejak lahir sampai dengan usia anak 2 tahun.
Susu sapi/ buatan : diberikan sejak usia 2 tahun
Jenis susu : Dancow
Takaran : -
Bubur susu : 6 bulan
Tim saring :-
Buah : : 1,5 tahun
Lauk dan makan padat : 1,5 tahun

Pemeliharaan Prenatal
Periksa di : bidan
Penyakit Kehamilan : sehat
Obat-obatan yang sering diminum : vitamin

Riwayat Kelahiran
Lahir di : Klinik bidan
Persalinan ditolong oleh : Bidan
Berapa bulan dalam kandungan : 9 bulan
Jenis partus : Spontan

Pemeliharaan postnatal
Periksa di : Puskesmas
Keadaan anak : sehat
Keluarga berencana : Ya, memakai pil / suntik

Riwayat Imunisasi Dasar

Imunisasi Usia saat imunisasi

I II III IV Booster I Booster II
BCG (+) //////////// //////////// //////////// //////////// ////////////
Polio (+) (+) (+) (+)
Campak (+) //////////// //////////// //////////// ////////////
DPT (+) (+) (+) ////////////
Hepatitis B (+) (+) (+) ////////////

Riwayat Saudara-Saudaranya
Hamil Kondisi Jenis Usia Sehat/ Umur Sebab
ke saat lahir persalinan (tahun) Tidak meninggal meninggal
1 Aterm spontan 16 Tahun Sehat - -
2 Aterm spontan 14 tahun Sehat - -
3 Aterm spontan 11 tahun Tidak sehat - -
4 Aterm spontan 3 tahun Sehat - -

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 05 Maret 2017

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Composmentis, GCS E4V5M6

Tanda-tanda vital
Frekuensi Nadi : 102 x/menit, regular, kuat angkat
Frekuensi Nafas : 24 x/menit, regular
Suhu : 36,8oC, aksiler
Tekanan darah : 110 / 70 mmHg

Status gizi
Berat badan : 26 kg
Panjang badan : 123 cm
BB/U : Gizi kurang
TB / U : Tinggi normal
BB/TB : Perawakan kurus

Status generalisata
Kepala
Rambut : Rambut hitam
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), Refleks Cahaya (+/+),
Pupil isokor (3mm/3mm), mata cowong (-/-)
Hidung : nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)
Telinga : bentuk normal, secret (-/-)
Mulut : faring hiperemis (-), mukosa bibir basah, pembesaran tonsil (-/-), gusi
berdarah (-)
Leher
Pembesaran Kelenjar : pembesaran KGB (-)
Thoraks
Inspeksi : Bentuk dan gerak dinding dada simetris dextra et sinistra, retraksi (-
), Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Fremitus raba dekstra et sinistra, Ictus cordis teraba di ICS V Mid
Clavicula Line Sinistra
Perkusi : Sonor di semua lapangan paru
Auskultasi : vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), S1S2 tunggal reguler, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : simetris, tampak cembung
Palpasi : distensi, nyeri tekan (+) kuadaran kanan atas, hepatomegali (+) 2
jari di bawah arkus kosta, splenomegali (+) schuffner II , turgor
kulit baik
Perkusi : Timpani 4 kuadran
Auskultasi : Bising usus (+) N, metalic sound (-)
Ekstremitas : Akral hangat (+), oedem (-), capillary refill test < 2 detik, sianosis (-
), pembesaran KGB aksiler (-/-), pembesaran KGB inguinal (-/-).

Pemeriksaan Penunjang

Darah lengkap
4/03/17
Pemeriksaan Nilai normal
 Leukosit 18.000 6000-17.000 /uL
Hb 11,3 11,5 - 13,5 g/dl
MCV 81,6 81 99 fl
MCH 26,9 27 31 pg
MCHC 33,0 33 37 g /dl
PLT 103.000 150.000- 450.000/l
GDS 87 74 127 mg/dl
BT 3 1-6 menit
CT 11 1-15 menit
APTT 27,4 22,8-34,6 detik
PT 14,2 9,9-12,6 detik
INR 0,92 0,8-1,2

Evaluasi Darah Tepi

28/11/2016
Eritrosit Normokrom normositik, normoblast +
Leukosit Jumlah meningkat didominasi netrofil segmen,
sel muda + susp prolimfosit, toksik granule,
atipikal limfosit +, limfosit plasma biru +
Trombosit Jumlah menurun
Kesan Anemia Normokrom normositik
Infeksi virus?

Diagnosis Kerja IGD

Suspek ITP dd Hemofilia

Follow Up

Tanggal Subjektif & Objektif Assesment & Planning

4-3-2017 S: badan lebam-lebam, A: suspek ITP
perdarahan hidung (-), P:
gusi (-), demam (-) - Cek BT, CT, HDT, PT, APTT,
- Infus Asering 1500cc/24jam
 O:KU: - Prednison tab 3x10mg
sedang,komposmentis, - Cefixime sirup 2x100mg
TD : 110 / 70, N : 110 , - Transamin 2x250mg IV
RR : 28 ; T : 36,8
KL an(-/-), ikt (-/-)
Th vesikuler, rh(-/-), wh (-/-),
S1S2 tunggal reguler
Ab soefl, distensi (-), BU (+)
Eks akral hangat (+/+),
edema (-)
6-3-2017 S: perdarahan hidung (-), A: ITP
gusi (-), demam (-) P:
O:KU: - Infus Asering 1500cc/24jam
sedang,komposmentis, - Metilprednisolon 4mg 1-1-1
TD : 100/70, N : 102 , RR - Cefixime sirup 2x100mg
: 28 ; T : 36,4 - Transamin 2x250mg IV
KL an(-/-), ikt (-/-)
Th vesikuler, rh(-/-), wh (-/-),
S1S2 tunggal reguler
Ab soefl, distensi (-), BU (+)
Eks akral hangat (+/+),
edema (-)
7-3-2017 S: perdarahan hidung (-), A: ITP
gusi (-), demam (-) P:
O:KU: - Infus Asering 1500cc/24jam
sedang,komposmentis, - Metilprednisolon 4mg 1-1-1
TD : 110/70, N : 110 , RR - Cefixime sirup 2x100mg
: 28 ; T : 36,8 - Boleh rawat jalan
KL an(-/-), ikt (-/-)
Th vesikuler, rh(-/-), wh (-/-),
S1S2 tunggal reguler
Ab soefl, distensi (-), BU (+)
Eks akral hangat (+/+),
edema (-)