YAYASAN PENDIDIKAN PUNCAK JAYA

SEKOLAH MENENGAH AGAMA KATOLIK (SMAK) ST.IGNATIUS

Alamat : Jl. Cendrawasih Km.1 Kelurahan Kwamki Baru Timika
TIMIKA MIMIKA - PAPUA

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Eusibius Gusti Lasol
Tempat / Tgl. Lahir : Soendrat, 18 September 2001
Nama Ayah : Welhelmus Lasol
Nama Ibu : Yosefina Lasol
NIS : 16034
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kelas : XI (Sebelas)
Alamat : JL. Dewi Sartika SP 3

Saya menyatakan dengan sungguh-sungguh untuk tidak akan mengulangi kesalahan

berupa sering bolos dan tidak masuk sekolah, dan akan mematuhi segala peraturan yang
ada di sekolah. Dan apabila saya tetap melakukan perbuatan tersebut maka saya bersedia
dikembalikan dan dikeluarkan dari sekolah sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Timika, .............2017
Mengetahui :
Orang tua / Wali Yang membuat pernyataan,

Welhelmus Lasol Eusibius Gusti Lasol

Disaksikan oleh:

Kepala Sekolah Wali Kelas

GERADUS GADU,S.Pd FREDI P. HISAGE, S.Ag

NIP. 196709252003121001 NIP. ..........................