CATATAN RIWAYAT PENYAKIT

Nama pasien : Ny. Andeu No. Rekam medik : 49 49 00

Jenis Kelamin : Perempuan Tgl pemeriksaan : 4 mei 2017
Umur : 58 tahun DPJP : dr. Firman S. Dullah, M.Kes, Sp.JP
Alamat : Desa Kasukia, Kec Dokter muda : Chici Endah Purnamasari, S.Ked
Wongeduku Barat

I. Subjektif
Anamnesis :
Keluhan utama : Sesak
Anamnesis terpimpin :
Seorang pasien perempuan berumur 58 tahun, datang kerumah sakit
dengan keluhan sesak disertai pembengkakan pada perut dan kedua tungkai
yang dirasakan sejak 2 bulan yang lalu setelah keluar dari RS dan di rasakan
memberat sejak 1 minggu terakhir. Sebelumnya, pasien kadang mengeluhkan
terbangun tengah malam karena sesak. Pasien merupakan pasien ulangan yang
keluar masuk RS dengan keluhan yang sama sejak tahun 2006 dan
mengabaikan keluhannya dengan tidak melakukan pengobatan, ketika keluhan
memberat, pasien lalu berobat dan mendapat pengobatan. 2 bulan yang lalu
setelah keluar dari RS, Pasien mengeluh sulit tidur, sesak dan kedua tungkai
membengkak. kemudian dianjurkan untuk opname pada saat pasien kontrol ke
poli jantung. Keluhan juga disertai dengan nyeri perut regio epigastrium
disertai rasa mual (+), muntah (-), dan sakit kepala. BAB dan BAK kesan
normal dan dalam batas normal. Riwayat kolesterol tinggi tidak diketahui,
riwayat penyakit terdahulu disangkal, riwayat penyakit dalam keluarga dan
riwayat hipertensi disangkal.
II. Objektif

STATUS PRESENT
SAKIT Ringan Sedang Berat
GIZI Kurang Baik Lebih
BB :75 TB :160 IMT :29,29
KESADARAN Composmentis Apatis Somnolen

TANDA VITAL
Tekanan darah :90/palpatoir Nadi :98 x/menit
Pernapasan :38x/menit Suhu : 36,7oC

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala Simetris : kiri = kanan

Simetris muka : kiri = kanan
Mata Gerakan : dalam batas normal
TIO : TDP
Kelopak mata: dalam batas normal
Konjungtiva : Anemis -/- Kornea -/-
Sklera : Ikterus -/- Pupil -/-
Telinga Tophi -/-
Pendengaran: dalam batas normal
Hidung Pendarahan (-)
Sekret (-)
Mulut Bibir : stomatitis (-), kering (-)
Tonsil : T1T1, hiperemis (-)
Gigi geligi : dalam batas normal
Farings : dalam batas normal
Gusi : perdarahan (-)
Lidah : stomatitis (-), tremor (-)
Leher KGB : dalam batas normal
Kel. Tiroid : dalam batas normal
JVP : R+2 cmH2O
Pemb. Darah : dalam batas normal
Dada Inspeksi
Bentuk : dalam batas normal
Pemb.Darah :dalam batas normal
Iktus kordis : tidak tampak, tidak teraba
Sela iga : dalam batas normal
Lain-lain : (-)
Paru Palpasi
Fremitus Raba : simetris kanan = kiri
Nyeri tekan : (-)
Perkusi
Paru kanan : sonor
 Paru kiri : sonor
Batas paru hepar : ICS VI dextra anterior
Auskultasi
Bunyi pernapasan : Vesikuler (+) normal
Bunyi tambahan :Ronki (-), wheezing (-/-)
Jantung Inspeksi
ictus kordis tidak tampak
Palpasi
ictus kordis tidak teraba
Perkusi
pekak (+),
batas kiri jantung bergeser ke anterior axilla sinistra
Auskultasi
BJ S1, S2 murni reguler
Bunyi tambahan : murmur (-), gallop (-), ronkhi (-)
Perut Inspeksi
cembung, ikut gerak napas
Auskultasi
peristaltik (+) kesan normal
Ascites (+)
Palpasi
Nyeri tekan epigastrium (+)
Hati: tidak teraba
Ginja : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Perkusi
tympani (+)

Alat kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan

Anus dan rektum : tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas Edema pretibial (+)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG (+)

Keterangan :
- Irama : Bukan Sinus (tidak tampak gel.p)
- Regularitas : ireguler
- Laju QRS : Sulit dinilai
- Interval PR : Tidak dapat dinilai (karena tidak ada gel.p)
- Axis : RAD (Lead I (-), aVF (+))
- Morfologi :
1. Gel. P : Tidak dapat dinilai
2. Kom. QRS : Durasi QRS 0,18 detik disadapan v2-v5
3. Segmen ST : -
4. Gel. T : >10 mm disadapan v2-v4
Interpretasi : AFdan Hiperkalemia (Tanda CHF)

FOTO THORAX AP (+)

Interpretasi :
- Kardiomegali
- Edema paru
- Efusi pleura sinistra

Kesan : CHF

USG ABDOMEN (+)

Interpretasi :
- Congestive liver
- Ascites
- GB, Lien, Pankreas, Ginjal normal
- Bladder: Urine sedikit
 DARAH RUTIN
Parameter Hasil Rujukan
WBC 5.78 [10^3/uL] 4.00 10.00
RBC 4.85 [10^6/uL] 4.00 6.00
HGB 14.6 [g/dL] 12.0 16.0
HCT 41.1 [%] 37.0 48.0
MCV 88.4 [fL] 80.0 97.0
MCH 31.4 [pg] 26.5 33.5
MCHC 35.5 [g/dL] 31.5 35.0
PLT 170 [10^3/uL] 150 400
RDW-SD 57.6 [fL] 37.0 54.0
RDW-CV 18.7 [%] 10.0 15.0
PDW 14.0 [fL] 10.0 18.0
MPV 12.0 [fL] 6.50 11.0
P-LCR 40.6 [%] 13.0 43.0
PCT 0.20 [%] 0.15 0.50
NEUT 3.86 [10^3/uL] 83.8 + [%] 52.0 75.0
LYMPH 1.07 [10^3/uL] 11.4 + [%] 20.0 40.0
MONO 0.79 [10^3/uL] 3.6 + [%] 2.00 8.00
EO 0.05 [10^3/uL] 0.9 + [%] 1.00 3.00
BASO 0.01 [10^3/uL] 0.3 + [%] 0.00 0.10

KIMIA DARAH (+)

Parameter Hasil Rujukan
GDS 88 mg/dl 70 180
UREUM 31 mg/dl P = 15-40 ; L = 19-44
CREATININE 0.8 mg/dl P = 0.5-1.0 ; L = 0.7-1.2
ASAM URAT mg/dl P = 2.6-6.0 ; L = 3.5-7.2
CHOLESTEROL mg/dl 200
TOTAL
HDL- mg/dl 35
CHOLESTEROL
LDL- U/L 130
CHOLESTEROL
TRIGLISERIDA U/L < 200
SGOT/AST 25 U/L P = < 31 ; L = < 45
SGPT/ALT 10 gr/dl P = < 31 ; L = < 41
CKMB U/L < 10
ELEKTROLIT (+)
Parameter Hasil Rujukan
NATRIUM (Na) 128.3 mmol/L 135-145
KALIUM (K) 4.96 mmol/L 3.5-5.5
CLORIDA (Cl) 104.0 mmol/L 98-108
Resume :
Seorang pasien perempuan berumur 58 tahun, datang kerumah sakit
dengan keluhan sesak disertai pembengkakan pada perut dan kedua tungkai
yang dirasakan sejak 2 bulan yang lalu setelah keluar dari RS dan di rasakan
memberat sejak 1 minggu terakhir. Sebelumnya, pasien kadang mengeluhkan
terbangun tengah malam karena sesak. Pasien merupakan pasien ulangan yang
keluar masuk RS dengan keluhan yang sama sejak tahun 2006 dan
mengabaikan keluhannya dengan tidak melakukan pengobatan, ketika keluhan
memberat, pasien lalu berobat dan mendapat pengobatan. 2 bulan yang lalu
setelah keluar dari RS, Pasien mengeluh sulit tidur, sesak dan kedua tungkai
membengkak. kemudian dianjurkan untuk opname pada saat pasien kontrol ke
poli jantung. Keluhan juga disertai dengan nyeri perut regio epigastrium
disertai rasa mual (+), muntah (-), dan sakit kepala. BAB dan BAK kesan
normal dan dalam batas normal. Riwayat kolesterol tinggi tidak diketahui,
riwayat penyakit terdahulu disangkal, riwayat penyakit dalam keluarga dan
riwayat hipertensi disangkal.
Hasil pemeriksaan fisik, ditemukan pergeseran batas kiri jantung ke
axillaris anterior sinistra, nyeri tekan epigastrium (+), Ascites (+), udema
pretibial (+). Hasil laboratorium menunjukkan adanya penirinan kadar natrium.
Hasil Thoraks AP menunjukkan kesan CHF, Hasil USG menunjukkan adanya
congestive liver disertai ascites.
III. Assesment
CHF NYHA IV + AF Tipe Persisten Lama dengan Rapid Ventricular
response
IV. Planning
PENGOBATAN
Non-farmakologi Farmakologi
- Tirah baring di ICCU - Asering 18 tpm/menit
- Life style modification - Furosemide 200mg/sp/hari
- Dopamin 7 mcg/menit/sp
- Spironolacton 25 mg 1x1
- Pradaxa 110 mg 1x1
- Nitrocaf 2,5 mg 1x1
- Digoxin 1 mg dlm 10cc Aquadest bolus iv pelan
 KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALU OLEO
BAGIAN KARDIOLOGI
RUANG ICCU RSUD BAHTERAMAS
Jln. Kapten Pierre Tendean No. Telp (0401) 3195611

STATUS PENDERITA

DIAGNOSIS:

CHF NYHA IV + AF Tipe Persisten Lama dengan Rapid Ventricular

response

OLEH:
CHICI ENDAH PURNAMASARI S.ked
K1A1 12 018

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HALU OLEO

KENDARI

2017