LAPORAN KASUS

DISPEPSIA

Disusun Oleh:

M Imam Mahdi N

2012730059

Dokter Pembimbing :

dr. Faisal Syarifuddin, Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK
STASE PENYAKIT DALAM RSIJ CEMPAKA PUTIH
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2017
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya pada
penulis sehingga dapat menyelesaikan laporan kasus dengan judul Dispepsia ini tepat pada
waktunya. Shalawat serta salam semoga tercurah kepada Nabi Muhammad SAW, keluarga,
serta para pengikutnya hingga akhir zaman.
Laporan kasus ini dibuat dengan tujuan memenuhi tugas untuk penilaian kegiatan
kepaniteraan klinik stase Penyakit Dalam tahun 2017. Dan juga untuk memperdalam
pemahaman tinjauan pustaka yang telah dipelajari sebelumnya.
Penulis menyadari ketidaksempurnaan laporan kasus ini. Untuk itu penulis sangat
mengharapkan saran dan kritik untuk perbaikan penyusunan laporan selanjutnya.
Terimakasih penulis ucapkan kepada pembimbing laporan kasus ini dr. Faisal
Syarifuddin, Sp. PD yang telah membimbing dalam penyusunan laporan kasus. Terima kasih
juga pada semua pihak yang telah membantu dalam tahap pengumpulan referensi, analisis
materi dan penyusunan laporan kasus ini.
Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi penulis khususnya dan bagi instansi
kepaniteraan klinik FKK UMJ dan RSIJ Cempaka Putih pada umumnya.

Jakarta, 31 Maret 2017

Penulis
 BAB I
LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. S

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 47 Tahun

Alamat : Komplek. BPKP NO. 32 RT 2/9

No RM : 00-74-75-81

Tgl Masuk : 6 Juni 2017

Ruang perawatan : Zam-zam

DPJP : dr. Faisal Syariffudin, Sp. PD

B. Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien di bangsal zam-zam, pada

tanggal 8 Juni 2017

a. Keluhan Utama
Nyeri perut kanan sejak 1 SMRS

b. Keluhan Tambahan
Nyeri pinggang dan mual

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh nyeri perut kanan sejak 1 SMRS. Nyeri hilang timbul, timbul tidak
menentu, biasanya ketika telat makan dan sesudah makan makanan yang pedas, nyeri
tidak menjalar. Pasien juga megeluh cepat kenyang walaupun baru makan sedikit dan
perut sering terasa kembung. Pasien mengeluhkan timbulnya rasa mual, mual ketika
 hendak makan namun tidak sampai muntah. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada
bagian pinggang kanan belakangnya.
Demam (-), muntah (-), Nyeri ulu hati (-), dada terasa terbakar (-), BAK normal. Pasien
belum BAB sejak 2 hari SMRS, keluhan BAB berdarah disangkal.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat dirawat dengan keluhan yang sama 1 minggu SMRS
Riwayat berobat dengan keluhan nyeri ulu hati 4 bulan SMRS
Riwayat hipertensi (-), Riwayat DM (-)

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga tidak sedang ada yang mengalami keluhan yang sama seperti os.
Dikeluarga tidak ada riwayat hipertensi (-), DM (-)

f. Riwayat Pengobatan
Os telah meminum obat tetapi tidak mengalami perbaikan. Os tidak memiliki kebiasan
minum obat stelan (OAINS)

g. Riwayat Alergi
Tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan,obat,dan cuaca dingin.

h. Riwayat Psikososial
Os suka makan makanan yang pedas, os juga mengatakan suka menunda makannya.
C. Pemeriksaan fisis

Status Generalisata

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda Vital :

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 82 kali/menit,

Laju Pernapasan : 20 kali/menit

Suhu Tubuh : 36.8C

Antropometri:

BB sebelum sakit : 58 kg

BB ketika sakit : 58 kg

TB : 155 cm

Status Gizi

IMT = 58/(1,55 x 1,55)

= 24,14 (overweight)

Kesan : Overweight

Kepala :

Bentuk : Normocephal

Rambut : Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Refleks Cahaya

(+/+), Mata cekung (-/-)

Hidung : Normonasi, Sekret (-/-), Epitaksis (-/-)

Mulut : Mukosa bibir kering (-), Lidah kotor (-),Faring hiperemis (+),
gusi berdarah (-)

Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran Tiroid (-)

Thorax :

Paru-paru
o Inspeksi : Simetris, Retraksi (+), tidak ada dada yang tertinggal
o Palpasi : Vocal fremitus normal, nyeri tekan (-), Massa (-)
o Perkusi : sonor di kedua lapang paru.
o Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler, Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-)
Jantung
o Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
o Palpasi : Iktus kordis tidak teraba ICS V-VI linea Aksila anterior sinistra
o Perkusi : Batas jantung kanan ICS IV linea parasternalis dextra, batas atas
jantung ICS III linea parasternalis dextra, batas kiri jantung ICS V linea
midclavicula sinistra.
o Auskultasi : Suara jantung I dan II regular, Gallop (-), murmur (-)
Abdomen:

- Inspeksi : Abdomen terlihat cembung, supel, massa (-), Simetris (+)

- Auskultasi : Bising usus terdengar, kualitas dan kuantitas bising usus normal.
- Palpasi :
o Tidak terdapat Nyeri tekan pada seluruh kuadran abdomen
o Hepar dan lien tidak teraba membesar
- Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen

Ekstremitas superior

Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

Ekstremitas inferior

Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

E. Pemeriksaan Penunjang

Hematologi Rutin
Tanggal : 6 Juni 2017, jam 23.53
Hemoglobin : 12.8 g/dL (11.7-15.5 g/dL)
Leukosit : 9.360/L (3.600-11.000 /L)
Hematokrit : 39 % ( 35-47 %)
Trombosit : 289.000 /L ( 150.000-440.000 /L)
Eritrosit : 4,33 / L (3,80-5,20 x 106/ L)
MCV : 89 fL (80 100 fL)
MCH : 30 pg (26 34 pg)
MCHC : 33 g/dL (32 36 g/dL)
Ureum Darah : 64 mg/dL (10-50 mg/dL)

Kimia Klinik
Tanggal : 8 Juni 2017, jam 08.51
SGPT : 10 U/L (9 36 U/L)
Kreatinin Darah : 0.8 mg/dL (<1.4 mg/dL)
Gula Darah Sewaktu : 163 mg/dL ( 70 200 mg/dL)

F. Resume
Ny. S datang dengan keluhan nyeri perut kanan sejak 1 hari SMRS. Nyeri hilang timbul,
timbul tidak menentu, biasanya ketitka telat makan dan sesudah makan mkanan yang
pedas, nyeri tidak menjalar. Pasien juga mengeluh cepat kenyang walaupun baru makan
sedikit dan perut sering terasa kembung. Pasien mengeluhkan timbulnya rasa mual,
mual ketika hendak mau makan. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada pinggangnya.
BAB terakhir 2 hari SMRS. Pasien pernah dirawat dengan keluhan yang sama dan
pernah berobat dengan keluhan epigastrik pain 4 bulan SMRS. Pasien mengatakan jika
makan suka menunda makananya dan suka makan makanan yang pedas.
Pada Pemeriksaan fisik ditemukan Tekanan Darah 110/70 mmHg, Nadi 82x/menit,
Napas 20x/menit, suhu 36,8oC.
G. Daftar Masalah
- Abdominal pain e.c Dispepsia
- Myalgia e.c Low Back Pain

H. Assesment :
- Abdominal pain e.c Dispepsia
S : Nyeri perut kanan sejak 1 hari SMRS disertai rasa mual, perasaan perut selalu
kenanyan dan perut kembung
O : KU: tampak sakit Sedang Kesadaran : CM
TD: 110/70, HR: 82x/menit, RR: 20x/menit, S: 36,8 oC
A : Susp. Dispepsia
P : Ranitidin 2 x 1 amp, Lansoprazol 2 x 30 mg, sucralfat 4 x 10cc

Myalgia e.c Low back pain

S : Pasien mengeluhkan nyeri pinggang yang tidak menjalar.
O : KU: tampak sakit sedang Kesadaran : CM
TD: 110/70, HR: 82x/menit, RR: 20x/menit, S: 36,8 oC
A : susp low back pain
P : Eperisone 3 x 50 mg

I. Diagnosis

- Diagnosis Utama : Abdominal pain Susp Dispepsia

Diagnosis Tambahan : Myalgia susp low back pain

J. Penatalaksanaan

Non-medikamentosa

- Makan tepat waktu

- Makan sering dengan porsi kecil dan hindari dari makanan yang meningkatkan asam
lambung atau perut seperti kopi, dan makanan pedas
Medikamentosa

- Ringer Laktat 1500 ml

- Ranitidin 2 x 1 amp
- Lansoprazol 2 x 30 mg
- sucralfat 4 x 10cc
- Eperisone 3 x 50 mg
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Analisis Kasus
Dari anamnesis pasien mengeluhkan nyeri perut kanan sejak 1 hari SMRS. Berdasarkan
keluhan utama tersebut maka diagnosa yang dapat munvul ialah:
1. Dyspepsia
2. Appendisitis
3. Cholecystitis
4. Hepatitis
5. Pancreatitis
6. Salpingitis
7. Kehamilan ektopik
8. Nephrolitiasis
Namun dari sifat nyeri yang hilang timbul, timbul tidak menentu, biasanya ketitka telat
makan dan sesudah makan makanan yang pedas, dan nyeri tidak menjalar maka diagnosa
seperti Cholecystitis, Pangkreatitis, Nephrolitiasis dapat disingkirkan dikarenakan masing-
masing diagnosa tersebut mempunyai sifat nyeri yang khas seperti nyeri kolik maupun nyeri
yang menjalar.
Untuk diagnosa salpingitis dan kehamilan ektopik juga dapat disingkirkan dikarenan os tidak
memnpunyai riwayat perdarahan diluar haid dan keputihan. Jadi, diagnosa yang masih bisa
dipikirkan ialah dyspepsia, appendicitis, dan hepatitis.
Jika pada kasus ini ditinjau dengan diagnosa Appendisitis maka yang perlu diperhatikan ialah
tanda khas seperti nyeri tekan perut kanan bawah (Mcburney sign), nyeri lepas, dan leukositosis
kriteria ini merupakan salah satu penilaian Alvarado score, setelah dimasukan penilaian
tersebut maka diagnosa appendisitis dapat disingkirkan.
Sedangkan untuk diagnosa Hepatitis harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan fisis dan hasil
laboratorium, untuk kasus ini dari hasil pemeriksaan fisis yang didapatkan kurang sesuai jika
didiagnosa sebagai Hepatitis dikarenakan tidak didapatkan sklera ikterik, urin seperti teh dan
pembesaran hati (hepatomegali) sedangkan untuk pemeriksaan labnya tidak ada peningkatan
SGOT dan SGPT.
Jadi, pada kasus ini diagnosa yang tepat ialah dyspepsia karena kriteria Roma III yaitu:
1. Nyeri epigastrium
2. Rasa terbakar di epigastrium
3. Rasa penuh atau tidak nyaman setelah makan
4. Rasa cepat kenyang
Namun pada kasus dyspepsia hal yang harus di perhatikan adalah alarm symptom (tanda
bahaya):
Dispepsia awitan baru pada usia > 45 tahun
Penurunan berat badan
Disfagia progresif
Muntah rekruen atau persisten
Anemia
Demam
Massa daerah abdomen bagian atas
Riwayat keluarga kanker lambung
Jika ditemukan keluhan tersebut maka harus dilakukan investigasi terlebih dulu dengan
endoskopi, karena pada pasien ini usianya lebih dari 45 tahun maka pemeriksaan endoskopi
harus dilakukan untuk mengetahui penyebabnya, bila terdapat kelainan pada hasil pemeriksaan
endoskopi maka diagnosanya ialah dyspepsia organik jika tidak ditemukan penyebabnya maka
diagnosanya ialah dyspepsia fungsional.
Untuk penatalaksanaan pada kasus ini ialah dengan pemberian obat golongan PPI, H2RA, dan
sitoprotektor. Obat-obat ini bertujuan untuk mencegah terjadinya sekresi asam lambung agar
tidak mengiritasi mukosa lambung dan juga berguna untuk barrier mukosa lambung.
 DAFTAR PUSTAKA

1. D Dharmika. Dispepsia fungsional. In : Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid I. 5 th

Ed. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2009.p.529-33.
2. Hirlan. Gastritis. In: Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid I. 5 th Ed. Jakarta : Balai
Penerbit FKUI;2009.p.509-12.
3. T Pengarapen. Tukak gaster. In : Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jildi I. 5 th Ed.
Jakarta : Balai Penerbit FKUI;2009.p.513-22.
4. Konsesus penatalaksanaan dispesia dan H. pylori 2014