EVALUASI PERAN PIHAK TERKAIT

No. Kode

Terbit
DAFTAR
UPTD Puskesmas TILIK No. Revisi
Talisayan
Tanggal Mulai Berlaku

Halaman
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
NO KEGIATAN YA TIDAK TB
1 Apakah Kepala Tata Usaha melakukan perencanaan
pertemuan evaluasi peran pihak terkait dalam mendukung
penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas ?
2 Apakah Kepala Tata Usaha melapor kepada Kepala
Puskesmas ?
3 Apakah Kepala Puskesmas menyetujui rencana
pertemuan ?
4 Apakah Kepala Tata Usaha menyampaikan informasi
rapat pada apel pagi/menulis informasi rapat pada
papan pengumuman ?
5 Apakah Kepala Tata Usaha menyiapkan sarana dan
prasarana yang dibutuhkan dalam pertemuan ?
6 Apakah Pelaksana pertemuan, peserta pertemuan
menandatangani daftar hadir ?
7 Apakah Penanggung jawab upaya/pelayanan
menyampaikan evaluasi peran pihak terkait dalam
mendukung penyelenggaraan program dan kegiatan
puskesmas ?
8 Apakah Kepala puskesmas menanggapi penyampaian
dari Penanggung jawab upaya/pelayanan ?
9 Apakah Kepala Tata Usaha mendokumentasikan hasil
pertemuan sebagai bahan pertemuan komunikasi dan
koordinasi dengan pihak terkait ?

Compliance rate (CR

..
Pelaksana / Auditor

(..)