Surat Klinis Dokter Asli (2003)

SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
Nomor : ........../ ....../ ..... / .......... / 20...........

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth :
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan
Klinis sebagai staf medis Rumah Sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
..........................,........................................
Pemohon,
( ..........................................................)
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK Pensiun, fotocopy Ijazah dan
CV.
DOKTER YANG MENGAJUKAN :

LULUSAN : TAHUN LULUS :
No Rincian Permohonan Disetujui Kemampuan

Kewenangan klinis Kemampuan Klinis Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Typhoid fever
2 Gastritis
3 Essential
hypertension
4 Secondary
hypertension
5 Pulmonary
hypertension
6 Infeksi Saluran napas
atas
7 Gastro enteritis
8 Asma ringan
9 Infeksi saluran
kencing ringan
10 Pharingitis
11 Rhinitis
12 Tonsilitis
13 Food Alergi
14 Acut Bronchitis
15 Malaria
16 Dysentry bacilli
17 Cholera
18 Pertussis
19 Influenza
20 Morbilli
21 Mumps
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem
itu secara mandiri hingga tuntas
Disetujui
Permohonan Keterampilan
Rincian Kewenangan klinis Keterampilan Klinis Klinis
No
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Tindakan Resusitasi Jantung Paru
Penanganan sesak nafas ringan sampai
2 berat (tanpa ventilator)
Penanganan awal kegawat daruratan
3 pada jantung
4 Penanganan Pasien dengan Syok
5 Menjahit luka ringan sampai sedang
Pemasangan tampon hidung bagian
6 anterior
Partus normal dengan posisi kepala
7 sudah dipintu vagina
8 Penanganan awal luka bakar
9 Penanganan kejang
Penanganan keracunan dan gigitan
10 binatang
11 Penanganan awal trauma kepala
Penanganan awal fraktur terbuka dan
12 fraktur tertutup
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
CATATAN :
a. Mengkonsultasikan semua keluhan pasien rawat inap kepada DPJP.
b. Apabila Dokter DPJP tidak bisa dihubungi Dokter jaga boleh memberikan terapi sesuai
dengan keluhannya.
c. Dokter jaga IGD dan Dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke RS lain dengan fasilitas yang
lebih lengkap setelah dikonsulkan ke Dokter Spesialis yang berkaitan.
d. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke dokter spesialis
sesuai dengan kewenangan klinis dokter spesialis tersebut.
e. Sudah Mengikuti pelatihan ATLS / ACLS / PPGD.
Nomor : ........../ .../ ..... / .......... / 20...........

Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenanga
klinis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.
Dengan hormat.
Mengenai permohonan Dr................................................, sebagai dokter yang melamar untuk

menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan
kelengkapan berkas berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami
merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan/ belum memberikan* rincian kewenangan
klinis sebagai dokter dengan alasan :
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang
berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
.......................................
Ketua Sub Komite Kredensial
...................................
Anggota :
1. ..................................................
2. ...................................................
Keterangan :
Nomor : / KM- RSMK / ./ 20.

Perihal : permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter
Lampiran : 1(satu) Berkas
Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan nama dokter ............................ dapat diberikan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di Rumah Sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat memproses surat
penugasan klinis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.
............,...................
Hormat kami,
Ketua Komite Medik
(..)
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Nomor : /DIRUT/SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar

diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinisan. Dr.
.. sebagai staf medis Rumah Sakit
sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis
dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter Umum.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan
melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite
Medik di Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ..tentang
Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan
Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical
Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai

dengan rincian Kewenangan Klinis tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.

sebagai dokter Rumah Sakit dengan
Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam
Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal
ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan &
perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : ...................
Pada tanggal : ....................
Rumah Sakit .............
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................
Disetujui
Kemampuan
Rincian kewenangan klinis Klinis
No
1 2 3 4
1 Typhoid fever 4
2 Gastritis 4
3 Essential hypertension 4
4 Secondary hypertension 3
5 Pulmonary hypertension 1
6 Infeksi Saluran napas atas. 4
7 Gastro enteritis 4
8 Asma ringan 4
9 Infeksi saluran kencing ringan 4
10 Pharingitis 4
11 Rhinitis 4
12 Tonsilitis 4
13 Food Alergi 4
14 Acut Bronchitis 4
15 Malaria 4
16 Dysentry bacilli 4
17 Cholera 4
18 Pertussis 4
19 Influenza 4
20 Morbilli 4
21 Mumps 4

Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga tuntas
Disetujui
Keterampilan
Rincian Kewewnangan Klinis Klinis
No
1 2 3 4
1 Tindakan Resusitasi Jantung Paru 4
2 Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa ventilator) 4
3 Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung 4
4 Penanganan Pasien dengan Syok 4
5 Menjahit luka ringan sampai sedang 4
6 Pemasangan tampon hidung bagian anterior 4
7 Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu vagina 4
8 Penanganan awal luka bakar 4
9 Penanganan kejang 4
10 Penanganan keracunan dan gigitan binatang 4
11 Penanganan awal trauma kepala 4
12 Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup 4

Direktur Utama Rumah Sakit
.....................................................

DAN
GIGI DAN MULUT
TENTANG
drg.
MENIMBANG :

diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis an. Dr.
perihal : Permohonan Surat penugasan klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis Dokter Gigi dan Mulut.

MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : Memberikan penugasan Klinis pada drg. .. sesuai

dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada drg.

sebagai dokter Gigi Rumah Sakit
dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan
dalam Surat Keputusan ini.
Ditetapkan di : ...................
Pada tanggal : ....................
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT
Drg .........................
Disetujui Kemampuan Klinis

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Pengobatan gingivitis / stomalitis 3
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT :

Disetujui Keterampilan
Klinis
1 Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung 4
2 Odontectomy M3 Klas I A ( ringan) 4
3 Perawatan gigi dewasa dengan karies email / dentin 4
4 Perawatan gigi dewasa dengan gaggren pulpa 4
5 Perawatan gigi dewasa pulpitis / pulpitis irreversible 4
6 Pembuatan jacket / bridge akrilik / porselin 4
7 Pembuatan gigi tiruan full / sebagian 4
8 Perbaikan gigi tiruan yang patah 4
9 Perbaikan gigi tiruan yang longgar 4
10 Pembersihan karang gigi / scaling 4
11 Aplikasi fluor pada gigi anak 4
12 Perawatan gigi sulung dengan karies email 4
13 Perawatan gigi sulung dengan karies dentin 4
14 Perawatan gigi sulung ganggren / non vital 4
15 Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa 4
16 Perawatan gigi sulung dengan pulpitis 4
17 Perawatan resesi ginggira 4
18 Perawatan Periodontitis / ulkus 2
19 Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit 4
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT:

.....................................................
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
Nomor : / ...../ ./ 20.

Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth :
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangana
klinis, kepada Direktur Utama Rumah Sakit sebagai staf medis.
.....................
Pemohon,
( ............................)
Keterangan :
CV.
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS
LULUSAN : TAHUN LULUS:
Disetujui
Permohonan Kemampuan
Rincian Kewenangan klinis Kemampuan Klinis Klinis
No
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Typhoid fever
2 Gastritis
3 Essential hypertension
4 Secondary hypertension
5 Pulmonary hypertension
6 Infeksi Saluran napas atas
7 Gastro enteritis
8 Asma ringan
9 Infeksi saluran kencing ringan
10 Pharingitis
11 Rhinitis
12 Tonsilitis
13 Food Alergi
14 Acut Bronchitis
15 Malaria
16 Dysentry bacilli
17 Cholera
18 Pertussis
19 Influenza
20 Morbilli
21 Mumps

Permohonan Disetujui
Rincian Kewenangan klinis Keterampilan Klinis Keterampilan Klinis
No
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Tindakan Resusitasi Jantung Paru
Penanganan sesak nafas ringan sampai
2 berat (tanpa ventilator)
Penanganan awal kegawat daruratan
3 pada jantung
4 Penanganan Pasien dengan Syok
5 Menjahit luka ringan sampai sedang
Pemasangan tampon hidung bagian
6 anterior
7 Partus normal dengan posisi kepala
sudah dipintu vagina
8
Penanganan awal luka bakar
9
Penanganan kejang
Penanganan keracunan dan gigitan
10 binatang
11 Penanganan awal trauma kepala
Penanganan awal fraktur terbuka dan
12 fraktur tertutup

CATATAN :
a. Mengkonsultasikan semua keluhan pasien rawat inap kepada DPJP.
b. Apabila Dokter DPJP tidak bisa dihubungi Dokter jaga boleh memberikan terapi sesuai
dengan keluhannya.
c. Dokter jaga IGD dan Dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke RS lain dengan fasilitas yang
lebih lengkap setelah dikonsulkan ke Dokter Spesialis yang berkaitan.
d. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke dokter spesialis
sesuai dengan kewenangan klinis dokter spesialis tersebut.
e. Sudah Mengikuti pelatihan ATLS / ACLS / PPGD.
.............................................
Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial
.................. ...........................................
Anggota :
1. ...................................................
2. ...................................................
Nomor : ........../ .../ ..... / .......... / 20...........

Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.
Dengan hormat.
Mengenai permohonan Dr................................................, sebagai dokter yang melamar untuk

menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan
kelengkapan berkas berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami
merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan/ belum memberikan* rincian kewenangan
klinis sebagai dokter dengan alasan :
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir
.......................................
.......................................
Anggota :
1. ..................................................
2. ...................................................
Keterangan :
Nomor : / KM- RSMK / ./ 20.

Perihal : permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter.
Lampiran : 1(satu) Berkas
Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
merekomendasikan nama dokter ............................ dapat diberikan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di Rumah Sakit.
penugasan klinis.
......................
Hormat kami,
Ketua Komite Medik
(..)

TENTANG
dr.
MENIMBANG :

perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis Dokter Umum.

MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

dengan rincian Kewenangan Klinis tersebut.

sebagai dokter Rumah Sakit dengan
Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam
Surat Keputusan ini.
Ditetapkan di : ...................
Pada tanggal : ....................
Direktur Utama
Disetujui
Kemampuan
Rincian kewenangan klinis Klinis
No
1 2 3 4
1 Typhoid fever 4
2 Gastritis 4
3 Essential hypertension 4
4 Secondary hypertension 3
5 Pulmonary hypertension 1
6 Infeksi Saluran napas atas. 4
7 Gastro enteritis 4
8 Asma ringan 4
9 Infeksi saluran kencing ringan 4

10 Pharingitis 4
11 Rhinitis 4
12 Tonsilitis 4
13 Food Alergi 4
14 Acut Bronchitis 4
15 Malaria 4
16 Dysentry bacilli 4
17 Cholera 4
18 Pertussis 4
19 Influenza 4
20 Morbilli 4
21 Mumps 4
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani

Disetujui
Keterampilan
Rincian Kewewnangan Klinis Klinis
No
1 2 3 4
1 Tindakan Resusitasi Jantung Paru 4
2 Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa ventilator) 4
3 Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung 4
4 Penanganan Pasien dengan Syok 4
5 Menjahit luka ringan sampai sedang 4
6 Pemasangan tampon hidung bagian anterior 4
7 Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu vagina 4
8 Penanganan awal luka bakar 4
9 Penanganan kejang 4
10 Penanganan keracunan dan gigitan binatang 4
11 Penanganan awal trauma kepala 4
12 Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup 4

.....................................................

DAN
GIGI DAN MULUT

TENTANG
drg.
MENIMBANG :

perihal : Permohonan Surat penugasan klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis Dokter Gigi dan Mulut.

MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : Memberikan penugasan Klinis pada drg. .. sesuai

dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada drg.

sebagai dokter Gigi Rumah Sakit
dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan
dalam Surat Keputusan ini.
Ditetapkan di : ...................
Pada tanggal : ....................
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT
Drg .........................
Disetujui Kemampuan
Klinis
1 Pengobatan gingivitis / stomalitis 3
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT :
Klinis
1 Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung 4
2 Odontectomy M3 Klas I A ( ringan) 4
3 Perawatan gigi dewasa dengan karies email / dentin 4
4 Perawatan gigi dewasa dengan gaggren pulpa 4
5 Perawatan gigi dewasa pulpitis / pulpitis irreversible 4
6 Pembuatan jacket / bridge akrilik / porselin 4
7 Pembuatan gigi tiruan full / sebagian 4
8 Perbaikan gigi tiruan yang patah 4
9 Perbaikan gigi tiruan yang longgar 4
10 Pembersihan karang gigi / scaling 4
11 Aplikasi fluor pada gigi anak 4
12 Perawatan gigi sulung dengan karies email 4
13 Perawatan gigi sulung dengan karies dentin 4
14 Perawatan gigi sulung ganggren / non vital 4
15 Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa 4
16 Perawatan gigi sulung dengan pulpitis 4
17 Perawatan resesi ginggira 4
18 Perawatan Periodontitis / ulkus 2
19 Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit 4
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT:

.....................................................
DAN
DOKTER SPESIALIS
Nomor : / ...../ ./ 20.

Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth :
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangana
klinis, kepada Direktur Utama Rumah Sakit sebagai staf medis.
.....................
Pemohon,
( ............................)
Keterangan :
CV.
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS

LULUSAN : TAHUN LULUS:
Kemampuan klinis Kemampuan Klinis
No Rincian kewenangan klinis 1 2 3 4 1 2 3 4
7
8
10
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Keterampilan Klinis Keterampilan klinis
No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4 1 2 3 4

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial

.................. ................................................
Anggota :
1. ........................................
2. ........................................
Nomor : ........../ ..../ ..... / .......... / 20...........

Perihal : Permohonan surat Penugasan klinis dan Rincian kewenangan klinis
dokter spesialis sebagai staf medis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.
Dengan hormat.
Mengenai permohonan Dr................................................, sebagai dokter

spesialis.............................. yang mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis untuk menjadi staf medis di rumah sakit setelah kami mengevaluasi kompentensi,
perilaku etis dan kelengkapan berkas berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami
merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan / belum memberikan* rincian
kewenangan klinis dengan alasan :
1. .........................................................................................................
2. .........................................................................................................
3. .........................................................................................................
berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
........................................
............................................
Anggota :
1. ...................................................
2. ...................................................
Keterangan :
Nomor : / ........ / ./ 20.

Perihal : Permohonan surat Penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis sebagai dokter spesialis
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
merekomendasikan nama dokter .......................................... Spesialis .................................... Dapat
diberikan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai staf medis di rumah sakit.
penugasan klinis sebagai staf medis spesialis.
..........................
Hormat kami,
Ketua Komite Medik

Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr.
MENIMBANG :
diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr.
.. sebagai staf medis rumah sakit
rincian kewenangan klinis dokter spesialis.

MENGINGAT :
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut

sebagai dokter Spesialis..................... di
rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan
menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ditetapkan di : ...................
Pada tanggal : ....................
Direktur Utama
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THT

Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr.
MENIMBANG :

MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Ditetapkan di : ...................
Pada tanggal : ....................
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THT Dr. ..............................

1 Mastoiditis Khronika 3
2 Tumor Hidung 2
3 Tonsilitis 3
4 Tumor Laring 2
5 Ca Naso Pharing 2

Disetujui Keterampilan Klinis

1 Benda Asing dibagian THT 4
2 Perichondritis 4
3 Otitis Eksterna 4
4 Otitis Media 4
5 Cerumen 4
6 Keloid Telinga 4
7 Abses Septum Nasi 4
8 Sinusitis 4
9 Polyp Nasi 4
10 Epistaksis 4
11 Rhinitis 4
12 Pharingitis 4
13 Peritonsiler Abses 4
14 Laringitis 4

.....................................................
DAN
DOKTER SPESIALIS
PENYAKIT DALAM
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr.
MENIMBANG :

MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :


Ditetapkan di : ...................
Pada tanggal : ....................
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
Dr. ..........................
Disetujui
Kemampuan Klinis
1 Interpretasi EKG 4
2 Kardioversi 4
3 Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin 4
4 Pengobatan penyakit ginjal hipertensi 4
5 Pengelolaan penyakit pulmonologi 4
6 Pengelolaan penyakit trofik infeksi 4
7 Pengelolaan Penyakit gastoenterohepatologi 4
8 Pengelolaan penyakit kardiovaskular 4
9 Pengelolaan penyakit rematologi 4
10 Pengelolaan penyakit hematology onkologi 4
11 Pengelolaan Penyakit Geriatri 4
12 Pengelolaan intoksikasi 4
13 Pengelolaan syok sepsis 4
14 Pengelolaan syok kardiogenik 4
15 Pengelolaan syok hipervolemik 4
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mam PU menangani
problem, itu secara mandiri hingga tuntas
Disetujui
Keterampilan Klinis
1 Punksi Sumsum tulang 4
2 Punksi Pleura 4
3 Punksi Ascites 4
4 Pemasangan CVP 4
5 Pengelolaan renal unit / hemodialisa 2

.....................................................

Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr.
MENIMBANG :

MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :


Ditetapkan di : ...................
Pada tanggal : ....................
Direktur Utama

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
Dr. ..........................
Disetujui Kemampuan
Klinis
1 Pengelolaan penyakit trofik infeksi 4
2 Pengobatan penyakit ginjal hipertensi 4
3 Pengelolaan penyakit pulmonologi 4
4 Pengelolaan Penyakit gastrohepatologi 4
5 Pengelolaan penyakit kardiovaskuler 4
6 Pengelolaan penyakit hemato onkologi 4
7 Pengelolaan penyakit rematologi 4
8 Pengelolaan Penyakit Geriatri 4
9 Pengelolaan syok septik 4
11 Pengelolaan syok hipovolemik 4
14 Interpretasi EKG 4
15 Pengelolaan / konsultasi pasien pre operasi 4
16 Pengelolaan pasien di ICU 4
Disetujui
Keterampilan Klinis
1 Pungsi Asites 4
2 Resusitasi jantung paru 4
3 Pemasangan CVP 1
4 Pengelolaan renal unit / hemodialisa 2

..........................................

DAN
DOKTER SPESIALIS
RADIOLOGI

Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr.
MENIMBANG :
dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis.

MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :


Ditetapkan di : ...................
Pada tanggal : ....................
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI Dr. ..........................
No Rincian Kewenangan Klinis DisetujuiKemampuan

Klinis
1 2 3 4
RONGEN
1 THORAX AP/LAT/OBLIQ 4
2 SCHEDEL AP/LAT 4
3 SCHULLER & STENVER 4
4 WATERS 4
5 TMJTMJT 4
6 CERVICAL AP/LAT/OBLIQ/STL 4
7 CLAVICULA 4
8 SHOULDER AP/LAT 4
9 HUMERUS AP/LAT 4
10 ELBOW JOINT AP/LAT 4
11 ANTHEBRAHII AP/LAT 4
12 WRIST JOINT AP/LAT 4
13 MANUS AP/LAT 4
14 THORACOLUMBAL AP/LAT 4
15 LUMBOSACRAL AP/LAT 4
16 BNO POLOS 4
17 ABDOMEN 3 POSISI (AP, DUDUK, LLD) 4
18 PELPIS AP/LAT 4
19 HIP JOINT AP/LAT 4
20 FEMUR AP/LAT 4
21 GENU AP/LAT 4
22 CRURIS AP/LAT 4
23 ANKLE JOINT AP/LAT 4
24 PEDIS AP/LAT 4
USG
25 KEPALA (ANAK YANG TONRANELLA MASIH 4
TERBUKA)
26 CERVICAL, MASSA, THIROID, PAROTIS 4
27 MAMMAE 4
28 HEPAR 4
29 GALL BLADDER 4
30 PANCREAS 4
31 LIEN 4
No Kewenangan Klinis Disetujui Kemampuan
Klinis
1 2 3 4
USG
32 ILIACAL 4
33 REN 4
34 URETER 4
35 VESICA URINARIA 4
36 PROSTAT 4
37 APPENDIX 4
38 COLON / MASSA INTRA ABDOMEN 4
39 TESTIS / SCROTUM 4
40 HERNIA INGUINAL / FEMORAL 4
41 UTERUS 4
42 AGNEXA 4
43 KEHAMILAN 4
No Rincian Kewenangan Klinis DisetujuiKeterampila
n Klinis
1 2 3 4
PROSEDUR
1 BNO IVP
2 COLON IN LOOP
3 CYSTOGRAFI
4 URETROCYSTOGRAFI
5 FISTULOGRAFI
6 MAAG DUODENUM
7 ESOFAGOGRAFI
.....................................................
DAN
DOKTER SPESIALIS
ANESTESIOLOGI

Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr.
MENIMBANG :

MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :


Ditetapkan di : ...................
Pada tanggal : ....................
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI
Dr. ..........................
Disetujui
Keterampilan Klinis
1 Memberikan anestesia, analgesia dan sedasi
2 Menunjang fungsi vital tubuh
3 Reanimasi dan resusitasi jantung, paru, otak
4 Jaga keseimbangan cairan, elektrolit, metabolisme
5 Mengatasi nyeri akut
6 Menanggulangi nyeri kronik dan membandel
7 Memberikan bantuan terapi pernafasan
Bagian I. Kewenangan klinis (Core Clinical Privilege) ANESTESI
Disetujui
Permohonan Keterampilan
NO Rincian Kewenangan Klinis Keterampilan Klinis klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1. A. Penyakit atau masalah kesehatan yang
1 sederhana, tanpa penyulit, risiko pasien
rendah, status fisik ASA I dan 2
2. - Resusitasi Jantung Paru Dasar (Basic Life
2 Support = BLS)
- Resusitasi jantung Paru Lanjut (Advanced
Life Support = ALS)
- Tindakan Intubasi Endotrakeal (Oral dan
Nasal)
- Tindakan Anestesia Umum
- Inhalasi dan Intravena
- Anestesia Bedah Digestif
- Anestesia Bedah Urologi
- Anestesia Bedah Ortopedi
- Anestesia Bedah Kebidanan / Ginekologi
- Anestesia Bedah THT
- Anestesia Bedah Mata
- Anestesia Bedah Gigi/Mulut
- Anestesia Pediatri umur >1tahun
- Anestesia untuk prosedur diagnostik
endoskopi, MRI, CT Scan
- Blok subaraknoid dengan/tanpa kateter
- Blok epidural lumbal thorakal dengan /
atau tanpa kateter
- Blok kombinasi spinal-epidural
- Blok kaudal dengan / atau tanpa kateter
- Penanggulangan Nyeri Paska Bedah
B. Penyakit / masalah kesehatan /Prosedur
yang kompleks namun
Tidak ada penyakit primer
3. penyerta yang mengancam
3 nyawa (status fisik ASA 1 dan 2)
4. - Anestesia Bedah Syaraf
4 - Anestesia Bedah Non Jantung
dengan Kelainan Jantung
- Anestesia dengan Tehnik Khusus 18
(misalnya Teknik Hipotensi)
- Anestesia Pediatri umur <1 tahun
- Anestesia Intra Vena Total
- Blok saraf perifer ekstremitas
atas (blok pleksus brakhialis dan cabang-
cabangnya)
- Blok saraf perifer ekstremitas bawah (blok
pleksus lumbal dan pleksus sakral beserta
cabang-cabangnya)
- Blok saraf perifer untuk batang tubuh
(misal: blok paravertebral, blok
ilioinguinaliliohipogastrik,blok transversus
abdominal plane, blok re-ktus abdominis)
- Blok saraf wajah dan kepala (misal : blok
scalp, blok saraf tepi cabang Ganglion
Gasseri)
- Blok servikal superfisial
- Blok mata (misal : periorbital, retroorbital,
subtenon)
- Blok intravena
- Perioperative medicine pada pasien dengan
comorbid,
coexisting disease dan pada pasien dengan
penyakit kritis (critically ill patients)
- Intubasi dengan pipa double lumen
(Endobronchial Intubation)
- Difficult airway management, baik dengan
menggunakan ETT, berbagai tipe LMA, 19
videolaringoskopi, bronkoskopi,
Percutaneus Dilatation Tracheostomi,
retrograde intubation, fibreoptic intubation,
cricothyrotomi, dan penguasaan airway
devices yang lain.
- Pemasangan Kateter Vena Sentral
(CVC)
- Menentukan indikasi masuk pasien ICU
- Melakukan pengelolaan dasar awal pasien-
pasien masuk ICU
C. Penyakit / masalah kesehatan / prosedur
yang kompleks dan
5. potensial mengancam nyawa (pasien bedah
5 risiko tinggi)
6. - Tindakan Anestesia Umum Elektif dan
6 Darurat pada pasien
ASA 3
- Resusitasi jantung Paru Lanjut (Advanced
Life Support = ALS, Advanced Cardiac Life
Support = ACLS)
- Penanggulangan Awa l Gagal Nafas
- Penanggulangan Awal Gagal Sirkulasi
- Penanggulangan Awal Gagal Ginjal
- Penanggulangan Awal Gagal Metabolik,
Asam Basa 20
- Penanggulangan Awal Gagal Otak
- Pemberian Nutrisi Enteral dan
- Parenteral
- Pemasangan monitor invasive (Tekanan
Vena Sentral dan Tekanan Arteri)
- Penggunaan Ventilasi Mekanik (Dasar)
- Penggunaan Bronkoskop (Bronchial Toilet)
- Anestesia Kombinasi Lumbal dan Epidural
- Anestesia Regional Blok Extremitas
Bawah
- Anestesia Epidural Torakal
- Penanggulangan Nyeri Akut Paska
- Bedah (tehnik intravena, tehnik epidural)
- Anestesia Bedah Torak (Bedah Paru,
tumor mediastinum, ventilasi satu paru,
trauma torak, myasthenia gravis, sindrom
vena cava superior).

.....................................................

DAN
DOKTER SPESIALIS
PATOLOGI KLINIK
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr.
MENIMBANG :

MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :


Ditetapkan di : ...................
Pada tanggal : ....................
Direktur Utama

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK
Dr. ......................
No Rincian Kewenangan Klinis Disetujui Kemampuan

Klinis
1 2 3 4
Bidang Medis
1 Merumuskan dan memecahkan masalah diagnosa, prognosis, 4
mencegah penyakit dan mengevaluasi terapi melalui pendekatan
dari bidang lab
2 Menganalisis dan menginterpretasikan hasil pemeriksaan lab 4
patologi klinik
3 Memberikan penjelasan kepada sesama rekan dokter tentang 4
keterbatasan teknik pemeriksaan yang digunakan
4 Memberikan pelayanan konsultasi 4
No Rincian Kewenangan Klinis Disetujui Keterampilan

Klinis
1 2 3 4
Bidang Teknik
1 Mampu melaksanakan pemeriksaan laboratorium 4
2 Mampu mengidentifikasi dan menganalisa masalah pada 3
kesulitan teknik mengenai metodologi peralatan, reagen dan
spesimen
3 Menatalaksanakan pemantapan kualitas intra dan antar 4
laboratorium serta pra analisis dan pasca analisis serta analiti
No Rincian Kewenangan Klinis Disetujui Keterampilan

Klinis
1 2 3 4
Bidang Pengelolaan
4 Menentukan jenis pemeriksaan yang paling tepat dilakukan 4
dalam segi metodologi dan peralatan
5 Menentukan jenis dan jumlah sarana, prasarana dan tenaga 4
laboratorium
6 Mengatur dan mengawasi kelancaran laboratorium 4
7 Menentukan fungsi dan tugas masing-masing tenaga 4
laboratorium
8 Menentukan kebijakan keselamatan kerja terhadap petugas 4
laboratorium dan pasien serta mencegah pencemaran
lingkungan dan infeksi
9 Mengatur penggunaan dan pemeliharaan alat serta reagen 3
10 Menganalisis dan mengevaluasi data kegiatan laboratorium 4
11 Menyesuaikan sarana dan prasarana serta pelayanan 4

laboratorium dengan perkembangan ilmu dan teknologi serta
kebutuhan sesuai dengan tingkat kemampuan masyarakat
setempat
12 Membuat perencanaan kegiatan pelayanan dan 4
pengembangan laboratorium

.....................................................

DAN
DOKTER GIGI
SPESIALIS ORTHODONTI
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr.
MENIMBANG :
MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :


sebagai dokter Spesialis.....................
di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan
Ditetapkan di : ...................
Pada tanggal : ....................
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI SPESIALIS ORTHODONTI
Drg. .......................
Klinis
1 Terapi gigi berjejal klas I 4
2 Terapi kelainan maloklusi klas 2 (Pro Tausif) 4
3 Terapi kelainan maloklusi klas 3 ( Cakil ) 4
4 Menggunakan implan untuk penjangkaran 4
5 Dental whitening pasea perawatan orthodonsi 4
6 Pencabutan gigi untuk perawatan orthodonsi 4
7 TMJ treatment 4

.....................................................

DAN
DOKTER SPESIALIS
BEDAH ONKOLOGI

Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr.
MENIMBANG :

MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :


Ditetapkan di : ...................
Pada tanggal : ....................
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH ONKOLOGI
Dr. ......................

1 Tumor Payudara 4
2 Mastitis 4
3 Mama Displasia 4
4 Galaktokel 4
5 Penyakit Fibrokistik 4
6 Karsinoma Intraduktal 4
7 Karsinoma Duktal Invasif 4
8 Karsinoma Lobular Invasif 4
9 Tipe Tumor Ganas Kanker Payudara Yang Lain 4
10 KGB Aksilla 4
11 Tiroiditis 4
12 Adenoma Tiroid / Paratiroid 4
13 Adenokarsinoma Tiroid / Paratiroid 4
14 KGB Colli 4
15 Metastasis Kanker Tiroid Pada Tulang 4
16 Melanoma Maligna 4
17 Karsinoma Epidermoid 4
18 Karsinoma Sel Basal 4
19 Tumor Jinak Jaringan Lunak 4
20 Fibrosarkoma 4
21 Liposarkoma 4
22 Malignant Ribrons Histioastoma 4
23 Rhabdo Myosarcoma 4
24 Leromyo Sarcoma 4
25 Tumor Kelenjar Lidah 4
26 Adenoma Kelenjar Lidah 4
27 Tumor Ganas Parotis 4
28 Tumor Ganas Submandibularis 4
29 Tumor Ganas Sublingualis 4
30 Tumor Ganas Kelenjar Lidah Minor 4

31 Lesi / Tumor Rongga Mulut 4
32 Tumor Jinak Rongga Mulut 4
33 Tumor Ganas Bibir 4
34 Tumor Ganas Mukosa Pipi 4
35 Tumor Ganas Lidah 4
36 Tumor Ganas Rongga Mulut 4
37 Tumor Ganas Ginggiva 4
38 Tumor Ganas Mandibula 4
39 Tumor Ganas Palatum Durum 4
40 Khemoterapy 4
41 Tumor Tiroid 4
42 Tumor Kulit Melanoma 4
43 Tumor Kulit Non Melanoma 4
44 Tumor Jaringan Lunak 4
45 Tumor Sistem Limfe 4
46 Biopsi Insisi 4
47 Biopsi Ekstirpasi 4
48 Biopsi Eksisi 4
49 Mastektomi Radikal 4
50 Mastektomi Radikal Modifikasi 4
51 Breast Conserving Therapy 4
52 Mastektomi Radikal + Rekonstruksi 4
53 Rekonstruksi Defak Payudara 4
54 Khemoterapi Kanker Payudara 4
55 Terapi Hormonal Kanker Payudara 4
56 Terapi Paliatir Kanker Payudara 4
57 Isthmolobektomi Tiroid 4
58 Tiroidektomi Subtotal 4
59 Tiroidektomi Near Total 4
60 Tiroidektomi Total (Komplit) 4
61 Diseksi Leher Radikal 4
62 Diseksi Leher Modifikasi Radikal 4
Klinis
63 Eksisi Luar Tumor Ganas Kulit & Rekonstruksi 4
64 Parotidektomi Super Ficial 4
65 Parotidektomi Total 4
66 Mandibulektomi Parsial + Rekonstruksi 4
67 Mandibulektomi Total + Rekonstruksi 4
68 Operasi Commando 4
69 Glosektomi Partial 4
70 Glosektomi Total 4
71 Glosektomi Radikal 4
72 Eksisi Luas Tumor Ganas Jaringan Lunak 4
4
73 Eksisi Group Otot / Eksisi Kompartemen
74 Diseksi inguinal / Axilla Radikal 4
75 Eksisi Luas Tumor Rongga Mulut + Rekontruksi 4
76 Khemoterapy Kanker Jaringan Lunak 4

KOMPETENSI & KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM (PABI)
BERDASARKAN KEPUTUSAN PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS BEDAH INDONESIA
(PP IKABI) TAHUN 2013 DENGAN ICD IX
KOMPETENSI & KEWENANGAN KLINIK

DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM (PABI)
BERDASARKAN KEPUTUSAN
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS BEDAH INDONESIA (PP IKABI)
2013
1. Dokter spesialis bedah Umum bidang Digestif.
Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang

No Bedah Digestif ICD-9 CM
1 Laparatomi 54.1
2 Torako-laparotomi (darurat) 34.02 + 54.11
3 Penutupan perforasi usus kecil dan besar 46.73 , 46.75
4 Pembuatan stoma (gastrostomi, ileostomi, sigmoidostomi, 43.19, 46.21, 46.10, 46.41

jejunostomi)
5 Rektoskopi/Anuskopi 48.29, 49.21
6 Laparoskopik diagnostik (darurat) 54.21
7 Reseksi dan anastomosis usus kecil dan besar 45.3, 45.8, 45.90
8 Penanggulangan trauma hepar (darurat): hepatorafi dan 50.61, 50.4, 50.22

hepatektomi
9 Splenektomi (total dan parsial) 41.5, 41.43
10 Drenase pankreatitis (darurat) 52.01
11 Pankreatektomi (partial dan darurat) 52.6, 52.59, 52.7
12 Eksteriorisasi usus kecil dan besar 46.01, 46.03
13 Appendektomi terbuka 47.0
14 Appendektomi laparoskopik 47.01
15 Kolesistektomi terbuka 51.22
16 Kolesistektomi laparoskopik 51.23

17 Gastroenterostomi 43.7, 44.39
18 Gastrektomi (partial) 43.89
19 Hemikolektomi (kiri dan kanan) 45.73, 45.75
20 Herniotomi (Inguinal, Femoralis, Umbilikal) 53, 53.0, 53.1, 53.2, 53.3, 53.4
21 Hemoroidektomi 49.4, 49.46
22 Fistulektomi, fistulotomi (fisura ani) 49.12, 49.11
23 Operasi Miles 48.5
24 Operasi Hartmann 45.75
25 Reseksi Anterior Sigmoid 45.76
26 Pasang T tube saluran empedu 51.43
27 Rouxen Y anatomosis usus kecil 45.91
28 Bypass enterotomi (usus kecil dan besar) 45.02, 45.03
2. Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang Bedah Anak

No. ICD-9 CM
Bedah Anak
29 Laparotomi 54.1
30 Toraks Laparotomi 34.02 & 54.11
31 Penutupan Perforasi Usus Kecil & Besar 46.73, 46.75

jejunostomi)
33 Operasi hernia diafragmatika traumatika (abdominal 53.7, 53.8
approach, Thoracic approach)
34 Selioplasti 54.71
35 Herniotomi (Inguinal, femoralis, umbilikal) 53, 53.0, 53.1, 53.2, 53.3, 53.4
36 Ligasi tinggi hidrokel (round ligament, spermatic cord, 56.19, 63.1, 61.2
tunica vaginalis)
37 Operasi invaginasi (laparotomi, milking, reseksi usus, 54.11, 46.80, 45.62/45.79, 47.0
appendektomi)
38 Operasi tumor retroperitoneal 54.4
39 Operasi PSARP terbatas 49.79
40 Operasi omfalokel siloplasti 53.49, 53.41(dengan prostesis)
41 Operasi kriptorkhismus orchidopexy 62.5
42 Operasi hipospadia 58.45
43 Repair Hernia diafragmatika kongenital/kel. Diafragma 53.7, 53.8

kongenital
44 Operasi Willems tumor nefrektomi 55.51 (unilat), 55.54 (bilat)
45 Anoplasti sederhana (cut back) 49.79
46 Circumsisi 64.0 (pria), 71.4 (wanita)
47 Operasi piloromiotomi 43.3
48 Spleenektomi (total & parsial) 41.5, 41.43
49 Detorsi torsi testis & orkidopeksi 62.5
50 Anastomosis tarik trobos 48.65
51 Operasi kelainan umbilikus hernia umbilikus 53.4
52 Eksisi higroma 40.29
53 Eksisi limpangioma 40.29
54 Appendektomi 47.0, 47.01 (laparoskopik)
3. Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang Bedah Onkologi

No ICD-9 CM
Bedah Onkologi
55 Biopsy insisional/biopsy of breast 85.11 (close), 85.12 (open)
56 Ekstirpasi tumor jinak mamma 85.41
57 Ekstirpasi tumor jinak kulit/jaringan lunak lainnya 86.3
58 Ekstirpasi tumor jinak parotis 26.30
59 Salphingo oophorektomi bilat pada kanker payudara 65.61
60 Mastektomi simpleks 85.41 (unilat), 85.42 (bilat
61 Mastektomi subkutaneus 85.34

62 Mastektomi radikal 85.45 (unilat), 85.46 (bilat)
63 Modifikasi mastektomi radikal 85.43
64 Strumektomi (lobectomy & thyroidectomy) 06.2 (L-Total), 06.4 (T-Total),

06.39 (L/T-Parsial)
65 Tiroidektomi pada Ca 06.4 (Total), 06.39 (parsial)
66 Radikal neck dissection (RDN) (classical) 4.40
67 Parotidektomi 26.30, 26.32 (complete-

radikal), 26.31 (parsial)
68 Operasi tumor jaringan lunak 83.49
69 Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana (breast) 85.2 & 85.7/85.8 (breast)
70 Flap-rekonstruksi kulit/otot 86.89 (kulit), 3.83 (tendon)
71 Kemoterapi dan terapi palatif yang lain 99.25
72 Pemasangan kemoport 38.93
4. Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang Bedah Kepala-Leher

No ICD-9 CM
Bedah Kepala-Leher
73 Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah (debridement, 86.28, 86.5, 86.6-8
jahit, rekonstruksi)
74 Trakheostomi 31.1
75 Repair fraktur mandibula 76.75, 76.76
76 Repair fraktur maksila 76.73, 76.74
77 Repair fraktur zigoma 76.71, 76.72
78 Repair fraktur nasal 21.71, 21.72
79 Biopsi insisional/biopsi cubit (soft tissue) 83.21
80 Biopsi kelenjar getah bening 40.11
81 Ekstirpasi kista duktus tireoglosus 06.7
82 Ekstirpasi tumor jinak parotis 26.30
83 Strumektomi (lobectomy & thyroidectomy) 06.2 (L-total), 06.4 (T-total),

06.39 (L/T-parsial)
84 Tiroidektomi pada Ca 06.4 (total), 06.39 (parsial)
85 Radikal neck dissection (RDN) (classical) 40.40
86 Parotidektomi 26.30, 26.32 (complete-

radical), 26.31 (parsial)
87 Operasi tumor jaringan lunak (kista dermoid, higroma 83.49
leher, dll)
88 Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana (skin/subcutaneous 86.2 & 86.5 - 86.8
tissue) (skin/subcutaneous tissue)
89 Hemiglossektomi 25.2
90 Reseksi mandibula 76.31 (parsial), 76.42 (total),

76.41 (dengan rekonstruksi)
91 Eksisi tumor jinak rongga mulut 27.49
92 Eksisi & marsupialisasi ranula 26.2, 26.21
93 Eksisi kista bronkiogenik 32.09, 32.01 (endoskopi)
94 Mandibulektomi marginalis 76.31 (parsial), 76.42 (total),

76.41 (dengan rekonstruksi)
95 Ekskokleasi kista rahang 22.62
96 Flap rekonstruksi kulit/otot 86.89 (kulit), 3.83 (tendon)
97 Labioplasti 27.54
98 Palatoplasti 27.6
99 Insisi abses maksilofasial 86.04
100 Insisi flegmon dasar mulut 27.0
101 Eksisi makroglosia 25.1
102 Prenolektomi pada tongue tie 25
103 Release tortikolis 83.45
104 Kemoterapi 99.25
5. Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang Bedah Thoraks Kardiak Dan Vaskular

No ICD-9 CM
Bedah Thoraks Kardiak Dan Vaskular
105 Torakotomi (darurat) 34.02, 34.11
106 Fiksasi internal iga 79.39

107 Pemasangan WSD/drainase toraks 34.04
108 Perawatan trauma toraks konservatif
109 Rekonstruksi vaskular perifer (trauma) 39.59
110 Perikardiosentesis terbuka (darurat) 37.0
111 Reseksi iga 77.91
112 Simpatektomi torakal 05.2
113 Simpatektomi lumbal/simpatektomi periarterial 05.23
114 Stripping varises, eksisi varises, ligasi-komunikan 38.5
115 Operasi A-V shunt (brecia cimino) 39.27
116 Operasi jendela toraks 39.59
117 Perawatan varises non bedah (injeksi skleroterapi) 39.92
118 Operasi aneurisma perifer 39.52
119 Debridement, amputasi gangren diabetik atau penyakit y.l 84.91
120 Eksisi hemangioma 38.6
121 Embolektomi perifer darurat 38.0
6. Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang Bedah Urologi

No ICD-9 CM
Bedah Urologi
122 Punksi buli-buli/sistostomi 57.1
123 Kateterisasi/businasi 57.94
124 Nefrektomi 55.51 (unilat), 55.54 (bilat)
125 Repair urethtra, ureter, ginjal (trauma) 56.82 (ureter), 58.41 (urethra),
55.89 (ginjal)
126 Orkhidektomi 62.3, 62.41
127 Ureterostomi eksterna (darurat) 56.61
128 Repair ruptur buli-buli 57.81
129 Vasektomi 63.73

130 Sistoskopik, endoskopik diagnostik 57.33
131 Section alta 57.19
132 Hidrokelektomi 63.1 (spermatic cord), 69.19

(round ligament), 61.2 (tunica
vaginalis)
133 Insisi infiltrat urin 86.04
134 Insisi perirenal abses 59.09
135 Drainase pionefrosis 55.01, 54.19, 54.91
136 Nefrostomi 55.02
137 Prostatektomi terbuka 60.2 (transuretral), 60.3

(suprapubic), 60.4 (retropubic),
60.5 (radikal), 60.6 (other)
138 Ligasi tinggi varikokel 63.1
139 Nefrolitotomi 55.01
140 Pielolitotomi 55.01
141 Operasi hipospadia 58.45
142 Repair kriptorkhismus (orkhidopeksi) 62.5
143 Ureterolitotomi 1/3 tengah & proksimal 56.2
144 Urethralitotomi 58.0
145 Urethtrostomi eksterna 56.61
146 Uretero-ileo shunt 56.71
7. Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang Bedah Plastik, Rekonstruksi dan Ekstetika

No ICD-9 CM
Bedah Plastik, Rekonstruksi dan Ekstetika
147 Debridement luka bakar 86.28
148 Repair fraktur tulang hidung 21.7, 21.71 (closed), 21.72

(open
149 Repair fraktur tulang mandibula 76.57, 76.76
150 Repair fraktur tulang maksila 76.73, 76.74
151 Tandur alih kulit 86.6

152 Release kontraktur 86.84
153 Eksisi keloid 86.3
154 Labioplasti 27.54
155 Palatoplasti 27.62
156 Operasi hipospadi 58.45
157 Flap kulit/otot 86.70
8. Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang Bedah Orthopaedi

No ICD-9 CM
Bedah Orthopaedi
158 Tindakan reposisi tertutup dan immobilisasi 93.59
159 Debridement fraktur terbuka grade I II III 79.60
160 Fiksasi eksternal 93.59
161 Amputasi ekstremitas 84.0 (upper limb), 84.1 (lower

limb)
162 Disartikulasi sendi kecil dan sedang 84.13 (angkle), 84.06 (elbow),
84.01 (finger), 84.02 (thumb),
84.11 (toe), 84.04 (wrist)
163 Pemasangan traksi (skeletal, skin, glisson) 93.44
164 Tendon repair 83.88
165 Disartikulasi sendi besar : panggul, bahu, lutut 84.18 (hip), 84.08 (shoulder),
84.16 (knee)
166 Reduksi terbuka dan fiksasi interna (ORIF) : 79.3
167 Nailing : Femur, Tibia 79.35, 79.36
168 Plate & Screw : Femur, Tibia, Radius, Ulna, Humerus, 79.35, 79.36, 79.32, 79.32,
Clavicula 79.31, 79.33
169 K. Wire : Tangan dan Kaki (Carpalia, Tarsalia, Phalanx 79.03, 79.06
170 Tension band wiring (tbw): Olecranon , Patella, Ankle 93. 56
171 Biopsi Tulang 77.40
172 Perawatan CTEV konservatif (serial gips) 93.53
173 Sekwesterektomi/guttering 77.60

9. Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang Bedah Saraf Pusat dan Perifer

No ICD-9 CM
Bedah Saraf Pusat dan Perifer
174 Boor hole 77.10
175 Trepanasi trauma (fraktur cranium, EDH) 01.24
176 Reposisi fraktur impresi 02.02
177 Repair saraf perifer 04.79
178 Eksisi meningokel &mielokel (sederhana) 01.59
10. Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang Traumatologi

No ICD-9 CM
Traumatologi
179 Laparotomi 54.1
180 Torako-laparotomi 34.02 & 54.11
181 Penutupan perforasi sederhana 46.73 , 46.75
jejunostomi)
183 Rektoskopi/Anuskopi 48.29, 49.21
184 Laparoskopik diagnostik 54.21
185 Reseksi dan anastomosis usus 45.79, 45.90
186 Penanggulangan trauma hepar (darurat) 50.69
187 Splenektomi 41.5
188 Drenase pankreatitis (darurat) 52.01
189 Pankreasetektomi (partial dan darurat) 52.59
190 Eksteriorisasi 46.03
191 Tindakan reposisi tertutup dan immobilisasi 93.5
192 Debridement frakur terbuka grade I II III 79.6
193 Fiksasi eksternal 93.59
194 Amputasi ekstremitas 84.0 (upper limb), 84.1 (lower

limb)
195 Disartikulasi sendi kecil dan sedang 84.13 (angkle), 84.06 (elbow),
84.01 (finger), 84.02 (thumb),
84.11 (toe), 84.04 (wrist)
196 Reduksi terbuka dan fiksasi interna 79.3
197 Nailing : Femur, Tibia 79.35, 79.36
198 Plate & Screw : Femur, Tibia, Radius, Ulna, Humerus, 79.35, 79.36, 79.32, 79.32,
Clavicula 79.31, 79.33
199 K. Wire : Tangan dan Kaki (Carpalia, Tarsalia, Phalanx 79.03, 79.06
200 Tension band wiring (tbw): Olecranon , Patella, Ankle 79.03, 79.06
201 Disartikulasi sendi besar : panggul, bahu, lutut 84.18 (hip), 84.08 (shoulder),
84.16 (knee)
202 Tendon repair 83.88
203 Pemasangan traksi (skeletal, skin, glisson) 93.44
204 Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah (debridement, 86.28, 86.5, 86.6-8
jahit, rekonstruksi)
205 Trakheostomi 31.1
206 Repair fraktur mandibula 76.75, 76.76
207 Repair fraktur maksila 76.73, 76.74
208 Repair fraktur zigoma 76.71, 76.72
209 Repair fraktur nasal 21.71, 21.72
210 Torakotomi 34.02
211 Fiksasi internal iga 78.51
212 Pemasangan WSD/drainase toraks 34.04
213 Perawatan trauma toraks konservatif 86.59
214 Rekonstruksi vaskular perifer (trauma) 39.59
215 Perikardiosentesis terbuka (darurat) 37.0
216 Debridement luka bakar 86.28
217 Operasi hernia diafragmatika traumatika (abdominal 53.7, 53.8

approach, Thoracic approach)
218 Boor hole 77.10
219 Trepanasi trauma (fraktur cranium, EDH) 01.24

220 Fraktur reposisi impresi 02.02
221 Repair saraf perifer 04.79
222 Eksisi meningokel &mielokel (sederhana) 01.59
223 Kateterisasi/businasi 57.94
224 Nefrektomi 55.51 (unilat), 55.54 (bilat)
225 Repair urethtra, ureter, ginjal (trauma) 56.82 (ureter), 58.41 (urethra),
55.89 (ginjal)
226 Orkhidektomi 62.3 (unilat), 62.41 (bilat)
227 Ureterostomi eksterna (darurat) 56.61
228 Repair ruptur buli-buli 57.81
229 Sistostomi 57.1
11. Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang Bedah Yang Lain
No Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang ICD-9 CM

Bedah Yang Lain
230 Pemasangan akses vena (antara lain CVP, cut down 38.95, 89.62, 38.94, 39.93
incision, kanulasi vena)
231 Pemasangan akses arteri (antara lain: kanulasi untuk 38.91
hemodialisis, monitor tekanan arteri
232 Insisi abses (termasuk submandibular abses, dll) 86.0
234 Perawatan selulitis, infeksi jaringan lunak 86.0
235 Penangganan gigitan ular & binatang yang lain 86.0
236 Perawatan luka (steril, kontaminasi, infeksi, gangren) 86.27, 86.22

pada umumnya (toilet, debridement, necrotomy, irigasi,
vacum, jahit)
237 Penanganan tetanus
238 Pemberian nutrisi, elektrolit, dll 96.6
239 Penanganan kasus bedah akut, kritis, life saving
240 Operasi trigger finger 82.11
241 Operasi finger tip injury(rhinoplasty tip) 21.86
242 Penanganan kasus bedah dengan anestesi lokal atau

anestesi blok baerikut terapi nyeri
Direktur Rumah Sakit
..
DAN
DOKTER SPESIALIS
ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr.
MENIMBANG :

MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :


Ditetapkan di : ...................
Pada tanggal : ....................
Direktur Utama

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI &
TRAUMATOLOGI
Dr. .....................................

1 Shoulder dislocation, closed & open reduction 4
2 Orif fraktur shoulder region (glenoid, AC joint, prox humerus) 4
3 Elbow : dislocation, closed & open reduction 4
: Orif pada fraktur aroundelbow (Olecranon, radial head, 4
4 epicondyle, coronoid )
5 Wrist : Dislocation, closed & open reduction 4
6 : Orif fraktur around wristjoint 4
7 : Fiksasi eksterna 4
8 : Pemasangan eksternal support (gips, dll) 4
9 Hand (Carpal bones,metacarpals, phalanges dan joint) : Orif 4
11 : Closed / open reduction + eksternal support 4
12 : Close reduction + internal fiksasi 4
13 : Arthrodesis + orif 4
14 Humerus : Orif 4
16 : Closed reduction + internal fiksasi 4
17 : Closed reduction + eksternal support 4
18 Radius ulna : Fraktur & dislokasi : Orif 4
20 : Close reduction + eksternal support 4
21 : Close reduction + internal fiksasi 4
22 Femur & Hip : Fraktur & dislokasi : Orif 4
23 : Closed reduction & internal fiksasi 4
24 : Fiksasi eksternal 4
Knee joint : Dislokasi & cedera ligament : Orif ( Fraktur patella, 4
25 Tibial spine)
26 : closed reduction + eksternal support 4
27 : fiksasi eksterna 4
28 Tibasi & fibula, ankle & fraktur & dislokasi : Orif 4
29 : Closed reduction & eksternal support 4
30 : Closed reduction & Internal fiksasi 4
32 : Arthodesis ankle dengan fiksasi 4
33 : Arthodesis knee dengan fiksasi 4
Disetujui
Keterampilan
Klinis
34 Foot : ( Fraktur & dislokasi pada tarsilsbone, metatarsal phalangs) : Orif 4
35 : Closed reduction & eksternal support 4
36 : Closed reduction & internal fiksasi 4
37 Spine : Dekompresi ( Laminectomy, discectomy) 3
38 Stabilisasi posterior 3
39 Stabilisasi anterior 3
40 Debridement pada spine 3
41 Repair tendon pada ekstremitas atas 4
42 Repair tendon pada ekstremitas bawah 4
43 Debridement 4
44 Arthroplasty : Total hip Arthroplasty 4
45 : Hemi hip Arthroplasty 4
46 : Total knee Arthroplasty 4
47 : Elbow Anthroplasty 3
48 : Shoulder Arthroplasty 3
49 Repair muscle 4
50 Skin graft ( STSG, FTSG) 4
51 Flap pada ekstremitas 4
52 Arteri repair pada ekstremitas 4
53 Vein repair 4
54 Nerve repair pada ekstremitas 4
55 Fasciotomy pada compontment syndrome 4
56 Arthroscopy knee : Debridement 4
57 : Ligament repair 4
58 Orif pada fraktur pelvis 4
59 Fiksasi eksterna pelvis 4
60 Soft tissue lengthening 4
61 Tenoplasty 4

.....................................................

DAN
DOKTER SPESIALIS
OBSTETRI & GINEKOLOGI

Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr.
MENIMBANG :

MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :


sebagai dokter Spesialis.....................
di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan
Ditetapkan di : ...................
Pada tanggal : ....................
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI
Dr. ............................
Disetujui
Keterampilan Klinis
1 Pemeriksaan ANC 4
2 Keluarga Berencana 4
3 Abortus & Molahidatidosa 4
4 Patologi Kehamilan 4
5 Patologi Persalinan 4
6 KET 4
7 Kista Ovarium 4
8 Kelainan Endokrin 4
9 Prolaps Uteri 4
10 Penanganan Tumor Ginekologi 4
11 Partus Spontan 4
12 Insersi / Ekstraksi IUD 4
13 Kuretase 4
14 Forcep Ekstraksi 4
15 Vakum Ekstraksi 4
16 Sterilisasi Minilaparostomi 4
17 Salpingo Ovarektomi 4
18 Sectio Sesarea 4
19 Histerektomi Transvaginal 4
20 Histerektomi Total 4
.....................................................
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
DOKTER SPESIALIS
BEDAH
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr.
MENIMBANG :
MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :


Ditetapkan di : ...................
Pada tanggal : ....................
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH
Dr. ............................

1 Hernia Inguinalis lateral / medial / bilateral 4
2 Tumor Jinak Payudara 4
3 Tumor Ganas Payudara 3
4 Appendisitis Akut (App non perforasi) 4
5 Appendisitis Perforasi (app Perforasi) 4
6 Hemorroidektomy classic 4
7 Kolesistektomi Open 3
8 Insisi Abces (Drainage + Debridement) 4
9 Eksisi Soft Tissue Tumor 4
10 Ekstraksi Kuku (LA) 4
11 Ekstirpasi Soft Tissue Tumor 4
12 Circumsisi (GA) 4
13 Water Seal Drainage (WDS) 4
14 Polip Recti 4
15 Fistulektomy Simple 4
16 Laparatomy Explorasi Trauma atau diagnostik 3
17 Reseksi Anastomose karena trauma 3
18 Istmulobektomy 3
19 Repair Stump (Finger tip injury) 4
20 Nekrotomy Debridement 4

.....................................................

DAN
DOKTER SPESIALIS
ANAK
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr.
MENIMBANG :

MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :


Ditetapkan di : ...................
Pada tanggal : ....................
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANAK
Dr. ..........................

1 Pengelolaan penyakit tropik dan injeksi 4
2 Pengobatan penyakit ginjal - hipertensi 4
3 Penyakit pulmonologi 4
4 Penyakit gastrohepatologi 4
5 Pengelolaan penyakit kardiovaskuler 4
6 Pengelolaan syok septik 4
8 Pengelolaan syok hipovolemik 4
10 Pengelolaan / konsultasi pasien pre operasi 4
12 Penyakit Hematologi dan Onkologi 2
Disetujui Keterampilan Klinis

1 Pengelolaan pasien di ICU 4
2 Resusitasi Jantung Paru 4
.....................................................

DAN
DOKTER SPESIALIS
SARAF
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr.
MENIMBANG :

MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Ditetapkan di : ...................
Pada tanggal : ....................
Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................
KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS SYARAF
Dr. .................................
Permohonan
Kemampuan Klinik
No Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Pengelolaan Penyakit Stroke 4
2 Pengelolaan penyakit Neuroinfeksi 4
3 Pengelolaan Penyakit Neurotraumatologi 4
4 Pengelolaan Neuroonkologi 4
5 Pengelolaan Epilepsi dan kejang lainnya 4
6 Pengelolaan Ganggunan Gerak 4
7 Pengelolaan Bagian saraf tepi, otonom dan otot 4
8 Pengelolaan Neurogeriatri 4
9 Pengelolaan Neurobehavior 4
10 Pengelolaan Neuroimmunology 4
11 Pengelolaan Neurotologi 4
12 Pengelolaan Gangguan Tidur 4
13 Pengelolaan Neuropediatri 3
14 Pengelolaan Neurooftalmologi 4
15 Pengelolaan Neurotoksikologi 3
16 Pengelolaan Neurorestorasi 4
17 Pengelolaan Neurointensive / Emergency 4
18 Pengelolaan Nyeri nyeri kepala 4
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinik
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani
Permohonan
Keterampilan Klinik
No Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Pungsi Lumbal 4
2 Myelografi 4
3 Injeksi Intra Artikuler 4
4 Injeksi Botox 4
5 Elektroensefalografi 3
6 Elektroneuromiografi 3
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :
.....
DAN
DOKTER SPESIALIS
ILMU PENYAKIT
JANTUNG & PEMBULUH DARAH
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr.
MENIMBANG :

MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :


Ditetapkan di : ...................
Pada tanggal : ....................
Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO..............................................................
DOKTER SPESIALIS ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
Disetujui Kemampuan
Klinik
Pengobatan & perawatan penderita jantung & pembuluh
1 darah dari usia bayi lanjut.
Pengelolaan program promosi, prevensi primer, prevensi
sekunder dan rehabilitasi penyakit jantung & pembuluh
2 darah
3 Pengobatan dan perawatan penyakit kardiovaskuler kritis
4 Pemantauan hemodiamik secara non invasive
Pengelolaan ekspertise klinik pemeriksaan uji latih
5 jantung
Pengelolaan ekspertise klinik pemeriksaan
6 elektrokardiogram standar
Pengelolaan ekspertise klinik ambulatory
7 elektrokardiogram
8 Pengelolaan ekspertise klinik exercise elektrokardiogram
9 Pengelolaan ekspertise klinik elektrofisiologi
Interpretasi hasil-hasil pemeriksaan laboratorium untuk
10 pemeriksaan penyakit jantung & pembuluh darah
Interprestasi hasil-hasil pemeriksaan radiologi yang
11 berkaitan dengan penyakit jantung & pembuluh darah
12 Interprestasi klinik dan pemeriksaan ekokardiografi
Interpretasi klinik pada penyakit-penyakit pembuluh
13 darah dengan menggunakan modalitas non invasif
Interpretasi pemeriksaan pemindaian radioisotope
14 (nuclear cardiology)

Tingkat Kemampuan 4: Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem
Klinik
1 Pengelolaan tindakan tindakan ACLS
2 Pemantauan hemodiamik secara invasive
3 Pengelolaan kateterisasi jantung & pembuluh darah
4 Pengelolaan prosedur-prosedur intervensi non bedah
Interpretasi klinik pada penyakit-penyakit pembuluh darah
5 dengan menggunakan modalitas invasif
6 Pengelolaan alat pacu jantung
7 Pengelolaan IABP
8 Pengelolaan hemofiltrasi ventilasi mekanik dasar
9 Pengelolaan alat bantu hemodynamic (assist devices)

...........................................
DAN
DOKTER SPESIALIS
REHABILITASI MEDIK
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr.
MENIMBANG :

MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :


Ditetapkan di : ...................
Pada tanggal : ....................
Direktur Utama

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK
Dr. ..................................
Klinis
1 Lingkup Gerak Sendi 4
2 Manual Muscle Test 4
3 Low Back Pain 4
4 Cervical Syndrome 4
5 Osreo Arthitis 4
6 Rheumatoid Arthritis 4
7 Gouty Arthritis 4
8 Frozen Shoulder 4
9 Carpal Tunnel Syndrome 4
10 Tendinitis 4
11 Cedera Olah Raga 4
12 Kontraktur Sendi 4
13 Plantar Fasciitis 4
14 Bells Palsy 4
15 Post Stroke 4
16 Fibromyalgia 4
17 Tubair Ocelusion 4
18 Torticolis 4
19 Hyperreactif Bronchial 4
20 Cerebral Palsy 4
21 Pemeriksaan LGS 4
23 Infra Merah 4
24 Electrical Stimulation 4
25 Shrort Wave Diathermy 4
26 Ultrasonic Diathermy 4
27 Nebulizer 4
28 Postural Drainage 4
29 Compression Massage 4
30 Traksi Manual 4
31 Injeksi Intra Arthriculer 2
...........................................

Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr.
MENIMBANG :

MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :


Ditetapkan di : ...................
Pada tanggal : ....................
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK
Dr. ..................................
Klinis
1 Lingkup Gerak Sendi 4
3 Low Back Pain 4
4 Cervical Syndrome 4
5 Osreo Arthitis 4
6 Rheumatoid Arthritis 4
7 Gouty Arthritis 4
8 Frozen Shoulder 4
9 Carpal Tunnel Syndrome 4
10 Tendinitis 4
11 Cedera Olah Raga 4
12 Kontraktur Sendi 4
13 Plantar Fasciitis 4
14 Bells Palsy 4
15 Post Stroke 4
16 Fibromyalgia 4
17 Tubair Ocelusion 4
18 Torticolis 4
19 Hyperreactif Bronchial 4
20 Cerebral Palsy 4
21 Pemeriksaan LGS 4
23 Infra Merah 4
24 Electrical Stimulation 4
25 Shrort Wave Diathermy 4
26 Ultrasonic Diathermy 4
27 Nebulizer 4
28 Postural Drainage 4
29 Compression Massage 4
30 Traksi Manual 4
31 Injeksi Intra Arthriculer 2
...........................................

DAN
DOKTER SPESIALIS
PARU / ASMA
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr.
MENIMBANG :

MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :


Ditetapkan di : ...................
Pada tanggal : ....................
Direktur Utama

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PARU / ASMA Dr. .................................
Disetujui
Kemampuan Klinis
1 Pengelolaan masalah Paru & Respirasi 4
2 Pengelolaan Penyakit Paru & Respirasi 4
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan
Disetujui
Keterampilan Klinis
Prosedur uji faal paru, PFR, Spirometri, uji 4
1 Bronkodilator, analisa gas darah
Prosedur tindakan punksi, WSD, Spooling Rongga 4
2 pleura, Pleurodesis
3 Tindakan terapi inhalasi, terapi oksigen 4
Tindakan uji mantoux, biopsi jarum halus, 4
4 kemoterapi
5 Tindakan Biopsi Pleura 4
6 Tindakan Bronkoskopi 4
7 Terapi oksigen LPAP 4
8 Manajemen jalan nafas 4
9 Tindakan respirasi dengan ventilasi oksigen 4
.....................................

DAN
DOKTER SPESIALIS
KULIT & KELAMIN
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr.
MENIMBANG :

MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :


Ditetapkan di : ...................
Pada tanggal : ....................
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN Dr. ..................................
Disetujui
Kemampuan Klinis
1 Darmatitis 4
2 Infeksi bakteri pada kulit 4
3 Infeksi virus pada kulit 4
4 Kosmetik 4
5 Infeksi jamur pada kulit 4
6 Infeksi parasit pada kulit 4
7 Infeksi menular seksual 4

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan
Disetujui
Keterampilan Klinis
1 Tindakan minor surgency ( elektrocauter) 4
2 Tumor jinak pada kulit 4

.......................................

DAN
DOKTER SPESIALIS
MATA
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr.
MENIMBANG :

MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :


Ditetapkan di : ...................
Pada tanggal : ....................
Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO..............................................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS MATA
Dr. ......................................
Disetujui Kemampuan
Klinik
1 Peradangan mata luar
2 Peradangan mata dalam
3 Peradangan retina, syaraf optic
4 Kelainan Refraksi
5 Strabismus
Retina : Retinopati diabet,
6 Hypertensi, Degenerasi
Pendarahan retina, Digenerasi retina,
Abrasio retina, Oklutesi arteri / vena
7 sentralis retina
8 Uveitis anterior posterior
9 Choroid detach ment, Ablasio
Retina,
10 Neuritis opticus, infeksi toxsis
11 Glaukoma
Trauma Okuli, Palpebra,
12 Conjungtivitis, Kornea skrela
13 Rekontruksi Okuli
14 Tumor Okuli
15 Katarak dan komplikasinya

Tingkat Kemampuan 4: Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem
Klinik
1 Trauma Eksternal
2 Laksimal obstruksi
3 Operasi Glaukoma ringan, Iridektomi, trabekcylatomi
4 Hordiulum interna dan eksterna
5 Operasi Katarak
6 Operasi Biposterior mata
7 Rekontruksi Berat


...........................................

DAN
DOKTER SPESIALIS
UROLOGI
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr.
MENIMBANG :

MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :


Ditetapkan di : ...................
Pada tanggal : ....................
Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH NO..............................................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS UROLOGI
Dr. ...........................................
Disetujui
Keterampilan Klinik
1 Pemeriksaan BPH ( Benign Prostat Hiperplasia )
2 Pemeriksaan Ca Prostat
3 Pemeriksaan Batu Saluran Kemih
4 Pemeriksaan Infeksi Saluran Kemih
5 Pemeriksaan Tumor Testis
6 Pemeriksaan Tumor Ginjal
7 Pemeriksaan Infertilitas Pria
8 Pemeriksaan kelainan Scrotum & Testis
9 Pemeriksaan Ca Penis
10 Operasi Batu Ginjal Open
11 Operasi Batu Ureter ( URS / OPEN)
12 Operasi Prostat ( TURP / OPEN)
13 Operasi Varicocele
14 Operasi Hidrocele
15 Operasi Orchidectomy
16 Operasi Tumor Ginjal
17 Operasi Cystocele
18 Operasi Rekontruksi ureter
19 Operasi Nefrektomy
20 Operasi Sectio Alto / Litotripsi
21 Operasi Hypospadia
Operasi Undescended testicle / Undescencus
22 Testiculorum
23 Operasi Nefrostomy
24 Operasi Cystostomy
25 Operasi Cystectomy
26 Operasi TUR Bladder Tumor

..............................................
Rekruitmen yang sesuai prosedur

Rekruitmen yang tidak sesuai prosedur

Surat Klinis Dokter Asli (2003)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Klinis Dokter Asli (2003)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PENUGASAN KLINIS

Nomor : ........../ ....../ ..... / .......... / 20...........

DOKTER YANG MENGAJUKAN :

No Rincian Permohonan Disetujui Kemampuan

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :

Nomor : ........../ .../ ..... / .......... / 20...........

Mengenai permohonan Dr................................................, sebagai dokter yang melamar untuk

Nomor : / KM- RSMK / ./ 20.

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :

Direktur Utama Rumah Sakit

SURAT PENUGASAN KLINIS

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan

Pertama : Memberikan penugasan Klinis pada drg. .. sesuai

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada drg.

Disetujui Kemampuan Klinis

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT :

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT:

Direktur Utama Rumah Sakit

Nomor : / ...../ ./ 20.

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :

Nomor : ........../ .../ ..... / .......... / 20...........

Mengenai permohonan Dr................................................, sebagai dokter yang melamar untuk

Nomor : / KM- RSMK / ./ 20.

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................

9 Infeksi saluran kencing ringan 4

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :

Direktur Utama Rumah Sakit

SURAT PENUGASAN KLINIS

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan

Pertama : Memberikan penugasan Klinis pada drg. .. sesuai

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada drg.

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT:

Direktur Utama Rumah Sakit

Nomor : / ...../ ./ 20.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS

DOKTER YANG MENGAJUKAN :

No Rincian kewenangan klinis 1 2 3 4 1 2 3 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4 1 2 3 4

Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial

Nomor : ........../ ..../ ..... / .......... / 20...........

Mengenai permohonan Dr................................................, sebagai dokter

Nomor : / ........ / ./ 20.

Ketua Komite Medik

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan