LAMPIRAN

Lampiran 1. Lembar Konsultasi Proposal Skripsi

Lampiran 2. Lembar Penjelasan

LEMBAR PENJELASAN

Assalamualaikum Wr.Wb.

Salam Sejahtera,

Saya, Annisa Muthia Haryani, mahasiswi semester VII Fakultas Kedokteran

Universitas Sriwijaya, saat ini sedang melakukan penelitian yang berjudul
Hubungan Pola Konsumsi Jajanan di Sekolah dengan Obesitas pada Anak SD
Muhammadiyah 14 Palembang. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui
hubungan antara pola makan dengan status gizi pada siswa Sekolah Dasar
Muhammadiyah 14 Palembang.

Untuk kepentingan pengumpulan data, saya mengharapkan partipasi Anda

sebagai responden, serta kesediaannya untuk diukur berat badan dan tinggi badannya,
serta dalam mengisi questioner dengan sejujur-jujurnya sesuai dengan kebiasaan
Anda sehari-hari. Semua informasi yang tertera akan dijaga kerahasiaannya dan hanya
diketahui oleh responden dan peneliti.

Demikian penjelasan ini saya sampaikan. Atas partisipasi dan kesediaan Anda,
saya ucapkan terima kasih.

Palembang, ..... Agustus 2017

Annisa Muthia Haryani

Lampiran 3. Lembar Pernyataan

LEMBAR PERNYATAAN

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)

MENGIKUTI PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Tempat/ Tanggal Lahir :

Alamat :

Kelas :

No. HP :

Menyatakan bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian Hubungan

Pola Konsumsi Jajanan di Sekolah dengan Obesitas pada Anak SD Muhammadiyah
14 Palembang, dengan sukarela dan tanpa adanya paksaan dari pihak mana pun.
Saya bersedia menjalani pengukuran berat badan dan tinggi badan, dan akan mejawab
seluruh pertanyaan yang diberikan oleh peneliti dengan sejujur-jujurnya sesuai
dengan kebiasaan saya sehari-hari.

Palembang, ..... Agustus 2017

Yang membuat pernyataan,

(________________________)
Nama dan Tanda Tangan
Lampiran 4. Lembar Identitas

LEMBAR IDENTITAS

I. Identitas Responden

Nama :
Jenis Kelamin :
Kelas :
Alamat :
Telp./Hp :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Umur :
Anak ke : dari bersaudara
Orang tua : Ayah gemuk tidak
gemuk
Ibu gemuk tidak gemuk

II. Status Gizi (diisi oleh peneliti)

Berat Badan : kg
Tinggi Badan : cm
Lampiran 5. Kuesioner

KUESIONER PENELITIAN POLA KONSUMSI JAJANAN