KUESIONER SURVEY IDENTIFIKASI

HARAPAN DAN KEBUTUHAN MASYARAKAT

DI WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS BAGENDIT
KECAMATAN BANYURESMI TAHUN 2017

INSTRUKSI

Survey ini dilakukan untuk mengetahui persepsi Anda mengenai upaya kesehatan berorientasi
pasien dan upaya kesehatan masyarakat yang telah kami jalankan dan akan menjadi bahan
perbaikan serta peningkatan mutu pelayanan kami. Isilah kuesioner ini dengan data yang sebenar-
benarnya.

I. DATA RESPONDEN
1. Nama Lengkap :..............................................................................
2. Alamat :..............................................................................
3. Pekerjaan :..............................................................................
4. Usia : Tahun
5. Jabatan :..............................................................................
6. Pernah menggunakan pelayanan UPT Puskesmas Bagendit ? (coret satu jawaban)
a. Poli Umum : Ya/Tidak
b. Poli Gigi : Ya/Tidak
c. Poli KIA/KB : Ya/Tidak
d. UGD : Ya/Tidak
e. Laboratorium : Ya/Tidak
f. Farmasi : Ya/Tidak

Garut, ..2017

II. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

A. Pelayanan Rawat Jalan
No Pernyataan Skala Kepuasan
Sangat Tidak Setuju Sangat
Tidak Setuju Setuju
 Setuju
Petugas di loket pendaftaran melayani
1
dengan ramah, sopan dan informative
Terlihat alur pelayanan rawat jalan yang jelas
2
dan dapat dimengerti
Jarak dari loket pendaftaran ke poliklinik
3
mudah dijangkau
4 Petugas memberikan pelayanan dengan cepat
5 Petugas memberikan pelayanan dengan adil
Petugas memberikan pelayanan dengan
6
terampil
Petugas memberikan pelayanan dengan
7
disiplin
Alur pelayanan sederhana dan memudahkan
8
pasien
Biaya yang dikenakan dalam pelayanan
9
sangat wajar
10 Terdapat kejelasan hak dan kewajiban pasien

B. Pelayanan Gawat Darurat

Skala Kepuasan
Sangat
No Pernyataan Tidak Sangat
Tidak Setuju
Setuju Setuju
Setuju
1 Petugas memberikan pelayanan dengan cepat
2 Petugas memberikan pelayanan dengan adil
Petugas memberikan pelayanan dengan
3
terampil
Petugas memberikan pelayanan dengan
4
disiplin
Biaya yang dikenakan dalam pelayanan
5
sangat wajar
Fasilitas perawatan tersedia dengan lengkap
6
dan berfungsi dengan baik
Kebersihan ruang perawatan dijaga sehingga
7
menujang kenyamanan pasien
Ambulan pasien selalu siap dengan segala
8
kelengkapan dan sopirnya
9 Dokter jaga selalu siap melayani
Petugas jaga memberikan kejelasan ragam
10 tindakan penanganan pasien yang diperlukan
berikut segala kelengkapannya
11 Dibutuhkan pelayanan rawat inap

Silakan memberi tanda (X) pada jawaban yang dianggap paling benar

III. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

A. PROGRAM KIA
 1. Untuk meningkatkan hasil capaian program SDIDTK balita, kegiatan yang
sebaiknya dilakukan adalah :
a. Mendatangi balita yang akan dilakukan SDIDTK
b. Mengundang balita yang akan dilakukan SDIDTK
c. Melaksanakan SDIDTK bersamaan saat pelaksanaan posyandu

2. Agar dapat memantau jumlah ibu hamil, ibu bersalin dan bayi, kegiatan yang
sebaiknya dilakukan adalah
a. Mendatangi ibu hamil yang ada di wilayah sambil menempelkan stiker P4K
b. Mengumpulkan informasi dari kepala dusun
c. Mengumpulkan informasi dari RT

3. Agar ibu hamil resiko tinggi dapat terpantau keadaan kesehatannya sebaiknya
dilakukan
a. Kunjungan rumah / PHN oleh petugas kesehatan
b. Memberi tahu kepala dusun
c. Memberi tahu RT/RW

4. Untuk mengetahui penyebab kematian bayi, balita, ibu hamil dan ibu bersalin,
sebaiknya dilakukan kegiatan
a. Dibiarkan saja
b. Kader melaporkan kepada petugas kesehatan
c. Petugas kesehatan melakukan kunjungan / OV sesuai laporan dari kader

5. Agar kader kesehatan dapat memahami kegiatan KIA(Kesehatan Ibu an Anak)

serta meningkatkan ketrampilan dan pengetahuan , sebaiknya dilakukan
a. Jalan sehat bersama
b. Senam missal
c. Refreshing kader kesehatan

6. Agar ibu hamil dapat mengetahui kondisi kesehatannya sendiri, perawatan dan
tanda bahaya yang mungkin terjadi, senam ibu hamil, gizi ibu saat hamil, mitos-
mitos seputar kehamilan, sebaiknya dilakukan kegiatan
a. Penyuluhan
b. Kelas Ibu Hamil
c. Menjelaskan dari rumah ke rumah ibu hamil

7. Kegiatan yang seharusnya dilakukan agar ibu hamil, ibu balita serta semua orang
yang memiliki perhatian terhadap masalah kesehatan ibu, bayi dan balita dapat
saling berkomunikasi dan bertukar pengalaman adalah
a. Arisan
b. Dasa Wisma
c. Kelompok Pendukung Ibu (KP-Ibu)

8. Agar jumlah PUS dan WUS diketahui dan terdata , kegiatan yang sebaiknya
dilakukan adalah
a. Pendataan PUS dan WUS
b. PKK
c. Dasa Wisma

B. PROGRAM GIZI

1. Agar balita yang tidak datang ke posyandu saat penimbangan tetap dapat
terpantau kondisi kesehatannya, sebaiknya dilakukan kegiatan
a. Penimbangan ulang
b. Diminta datang pada posyandu bulan berikutnya
 c. Sweeping balita yang tidak dating ke posyandu oleh kader

2. Data tentang pemberian ASI Eksklusif pada bayi usia 0-6 bulan dapat diperoleh
melalui kegiatan
a. Pendataan ibu hamil
b. Pemantauan ibu melahirkan
c. Pemantauan ASI Eksklusif

3. Untuk mengetahui seberapa banyak keluarga yang telah sadar gizi, sebaiknya
dilakukan kegiatan
a. Pemantauan KADARZI (Keluarga Sadar Gizi)
b. Pendataan rumah
c. Pemantauan balita

4. Peredaran garam beryodium di wilayah desa Condongcatur sebaiknya dipantau

melalui kegiatan :
a. Pendataan pasar
b. Pemantauan Garam Beryodium
c. Pemantauan warung

5. Agar distribusi vitamin A balita pada bulan Februari dan Agustus tepat sasaran,
sebaiknya dilakukan kegiatan
a. Pemantauan Distribusi Vitamin A
b. Pendataan balita
c. Pemantauan balita usia 6-59 bulan

6. Untuk mengetahui status gizi seluruh balita di wilayah desa Condongcatur,

sebaiknya dilakukan kegiatan
a. Pemantauan balita
b. Pemantauan Status Gizi Balita
c. Pendataan penimbangan

7. Balita dengan status gizi buruk / BGM serta ibu hamil dengan KEK sebaiknya
diberi bantuan berupa :
a. PMT Pemulihan 90 hari
b. Penyuluhan kesehatan
c. Pakaian dan obat

8. Untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang gizi balita, gizi ibu hamil,
pentingnya datang ke posyandu, sebaiknya dilakukan kegiatan
a. Penyuluhan
b. Konsultasi
c. Tanya Jawab

9. Agar ibu balita memperoleh informasi secara visual tentang bagaimana

mempersiapkan makanan yang sehat bagi anaknya, sebaiknya dilakukan kegiatan
a. PMT Penyuluhan
b. Tanya jawab
c. Konsultasi

10. Media Komunikasi kader posyandu dengan petugas kesehatan adalah

a. Arisan
b. Pembinaan Posyandu oleh petugas
c. Rapat RT
 11. Untuk meningkatkan ketrampilan dan pengetahuan kader tentang kegiatan di
Posyandu dan administrasinya serta untuk mendapatkan dukungan dari lintas
sektor, sebaiknya dilakukan kegiatan
a. Refreshing kader bagi kelompok PKK, RW, TP PKK, Himpaudi, Poskesdes
b. Outbond
c. Jalan-jalan

12. Agar PMT pemulihan tepat sasaran dan terpantau penggunaannya, sebaiknya
dilakukan kegiatan
a. Pendampingan kader dalam pemberian PMT untuk balita gizi buruk
b. Sweeping balita
c. Pemantauan status gizi

C. PROGRAM KESLING

1. Untuk meningkatkan cakupan pembinaan sanitasi pada institusi pendidikan,

perkantoran, dan kesehatan, maka program yang dilaksanakan oleh Puskesmas :
a. Pemantauan institusi pendidikan, perkantoran, dan kesehatan secara rutin dan
terjadual.
b. Pembentukan kader jumantik siswa sekolah
c. Pemantauan kesling pada institusi oleh kader
d. Pemantauan jentik pada institusi oleh kader

2. Untuk meningkatkan pembinaan terhadap Tempat Pengelolaan

Makanan/Minuman (TPM) di wilayah desa Condongcatur, maka program yang
dilaksanakan oleh Puskesmas :
a. Pemantauan rutin TPM oleh petugas
b. Penyuluhan dan pembinaan pengelola kantin sekolah.
c. Pengambilan sampel makanan jajanan untuk pemeriksaan laboratorium
d. Pemantauan peredaran makanan jelang Hari Raya

3. Untuk meningkatkan kegiatan pemantauan rumah di masyarakat,program yang

dilaksanakan oleh Puskesmas :
a. Pelatihan kader pemantauan rumah di posyandu
b. Pemantauan rumah oleh kader di wilayah masing-masing
c. Penyuluhan rumah sehat
d. Laporan hasil pemantauan rumah secara mandiri oleh kader

4. Untuk meningkatkan peran serta masyarakat dalam pengendalian DBD melalui

kegiatan PSN-PJB, maka kegiatan yang dilaksanakan oleh Puskesmas :
a. Pemantauan jentik oleh kader kesehatan di dusun dan institusi

b. Pembentukan jumantik cilik di dusun

 c. Penyuluhan tentang pengendalian penyakit DBD melalui kegiatan PSN-PJB di
Posyandu maupun dusun/berdasarkan permintaan

d. Pembentukan jumantik siswa sekolah

5. Untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat dalam bidang kesehatan

lingkungan program yang diadakan oleh Puskesmas :

a. Penyuluhan kesehatan lingkungan

b. Pembinaan air di posyandu

c. Survey sarana sanitasi oleh kader

d. Pelatihan kader kesehatan lingkungan

6. Untuk mengetahui gambaran/kondisi kualitas air di wilayah desa Condongcatur,

program yang dilaksanakan oleh Puskesmas :

a. Pengambilan sampel air untuk tindak lanjut kasus

b. Penyuluhan kesehatan air

c. Pembinaan pengelola air

d. Pelayanan pengambilan sampel air

7. Kegiatan yang berkaitan dengan SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT

(STBM) yang sebaiknya diadakan di wilayah desa Condongcatur

a. Refreshing STBM

b. Pelatihan CTPS di sekolah

c. Pelatihan CTPS di dusun/posyandu

d. Verifikasi pasca deklarasi STBM

D. PROGRAM P2M

1. Agar masyarakat mengetahui cara pengendalian penyebaran penyakit menular

(DBD, TBC dll) perlu diadakan kegiatan :
a. Penyuluhan penyakit menular
b. Kerja Bakti
c. Minum Obat teratur
d. Konsultasi dengan dokter
2. Untuk memastikan kejadian penyakit menular di masyarakat dan membantu
petugas kesehatan melakukan tindak lanjut, dilaksanakan kegiatan :
a. Pelatihan Kader
b. Penyelidikan Epidemiologi (petugas mengunjungi penderita dan memeriksa
lingkungan sekitar)
c. PHBS
d. Lapor pak Lurah
 3. Guna membantu kader dan masyarakat memantau warga dengan sakit tertentu
diperlukan kegiatan :
a. Kartu kontrol
b. Satgas Pemantau Penyakit
c. PHN (Perawatan Kesehatan Masyarakat oleh Petugas)
d. Pertemuan Kader

4. Untuk meningkatkan capaian imunisasi lengkap, perlu dilakukan :

a. Pendataan imunisasi lengkap oleh kader
b. Pertemuan warga
c. Imunisasi di Posyandu
d. Koordinasi kader

5. Untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang imunisasi, dilakukan

kegiatan :
a. Penyuluhan P2M
b. Penyuluhan tentang imunisasi
c. Penyuluhan tentang PHBS
d. Penyuluhan tentang KIA

6. Meningkatkan kekebalan tubuh terhadap penyakit tertentu setelah usia balita,

diperlukan imunisasi lanjutan :
a. Booster Batita
b. LIL (Lima Imunisasi Dasar Lengkap)
c. BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah)
d. Imunisasi TT

E. PROGRAM PROMKES DAN UKS

1. Untuk mengaktifkan kembali Desa Siaga Sehat, diperlukan kegiatan :

a. Arisan
b. Jalan-jalan
c. Pelatihan kader Desa Siaga Sehat
d. Penyuluhan Kespro

2. Untuk mengurangi angka kejadian pernikahan dini akibat kehamilan tidak

diinginkan, perlu dilaksanakan kegiatan :
a. Penyuluhan Jiwa
b. Penyuluhan PHBS
c. Penyuluhan kesehatan Reprodukasi
d. Penyuluhan Napza

3. Untuk mengurangi angka kejadian HIV AIDS dan Penyakit Menular Seksual di
Masyarakat, perlu diadakan kegiatan :
a. Penyuluhan Kespro
b. Penyuluhan HIV AIDS dan pendidikan seks
c. Penyuluhan KB
d. Penyuluhan Imunisasi

4. Guna meningkatkan partisipasi masyarakat dalam ber-PHBS perlu dilaksanakan :

a. Sosialisasi PHBS dan pemantauan PHBS
b. Sosialisasi bahaya rokok
c. Pelatihn ASI Eksklusif
d. Pemilahan sampah

5. Guna meningkatkan kesehatan anak sekolah perlu dilaksanakan :

a. Penjaringan anak sekolah
 b. PMT Anak Sekolah
c. PHBS
d. Jalan sehat

6. Bagaiman menurut anda tentang program Bulan Imunisasi Anak Sekolah yang
dilaksanakan tiap tahunnya :
a. Masih sangat dibutuhkan
b. Tidak perlu
c. Ragu - ragu
d. Tidak tahu

F. PROGRAM PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS)

1. Apakah perlu dilakukan kunjungan rumah terhadap penderita Penyakit Tidak

Menular (hipertensi/darah tinggi, Kencing Manis ):
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Tidak perlu
d. Sangat tidak perlu
2. Perlukah dilakukan kunjungan rumah terhadap penderita Penyakit Menular (TB-
Paru, AIDS, Kusta dll)
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Tidak perlu
d. Sangat tidak perlu
3. Perlukah dilakukan Penyuluhan terhadap Penyakit Tidak Menular
(hipertensi/darah tinggi, Kencing Manis )
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Tidak perlu
d. Sangat tidak perlu
4. Perlukah dilakukan Penyuluhan terhadap Penyakit Menular (TB-Paru, AIDS,
Kusta dll)
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Tidak perlu
d. Sangat tidak perlu

IV. JARINGAN PELAYANAN PUSKESMAS DAN JEJARING FASILITAS

PELAYANAN KESEHATAN
A. Pelayanan Puskesma Pembantu (Pustu)
Skala Kepuasan
Sangat
No Pernyataan Tidak Sangat
Tidak Setuju
Setuju Setuju
Setuju
1 Petugas memberikan pelayanan dengan cepat
2 Petugas memberikan pelayanan dengan adil
Petugas memberikan pelayanan dengan
3
terampil
 Petugas memberikan pelayanan dengan
4
disiplin
Biaya yang dikenakan dalam pelayanan
5
sangat wajar
Fasilitas tersedia dengan lengkap dan
6
berfungsi dengan baik
Kebersihan ruang perawatan dijaga sehingga
7
menujang kenyamanan pasien
Petugas selalu tepat waktu dalam
8
memberikan pelayanan

B. Bidan Desa

Skala Kepuasan
Sangat
No Pernyataan Tidak Sangat
Tidak Setuju
Setuju Setuju
Setuju
1 Petugas memberikan pelayanan dengan cepat
2 Petugas memberikan pelayanan dengan adil
Petugas memberikan pelayanan dengan
3
terampil
Petugas memberikan pelayanan dengan
4
disiplin
Biaya yang dikenakan dalam pelayanan
5
sangat wajar
Petugas selalu tepat waktu dalam
6 memberikan pelayanan dan on time jika
dibutuhkan
Petugas jaga memberikan kejelasan ragam
7 tindakan penanganan pasien yang diperlukan
berikut segala kelengkapannya
Petugas melaksanakan Posyandu sesuai
8
jadwal
Petugas membuat visualisasi data hasil
9
cakupan programnya di desa

Silakan memberikan masukan/harapan bapak dan ibu :

................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................