LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN S DENGAN CHF FC NYHA III

EC IHD
DI RUANG ELANG RSUP DR KARIADI
Disusun untuk memenuhi tugas Praktek Belajar Klinik Keperawatan Medikal Bedah

DISUSUN OLEH :
AIS MARWAH
P1337420916003

PROGAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

TAHUN AJARAN 2017

 Asuhan Keperawatan pada Tn S dengan Congestive Heart Failure

Nama Mahasiswa : Ais Marwah Tanggal Pengkajian : 31 Agustus 2017

NIM : P13374209160 Tanggal Masuk : 23 Agustus 2017

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
Identitas Klien
1 Initial Klien : Tn S
2 Umur : 53 tahun
3 Agama : Islam
4 Pendidikan : SMP
5 Pekerjaan : Buruh
6 Status perkawinan : Kawin
7 Alamat : Kudus
8 Diagnosa : CHF FC NYHA III EC IHD

Penanggung Jawab

1 Nama : Ny. S
2 Umur : 49 tahun
3 Hub. dengan Klien: Istri

B. Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak napas
C. Riwayat Keperawatan
1 Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan menderita penyakit tersebut sejak bulan Juni 2017 dan
kali ini adalah pertama kali klien dirawat dirumah sakit. Sejak bulan Juni
lalu klien hanya berobat dengan rawat jalan di RS Mardi rahayu dengan
 mengkonsumsi obat (tidak diketahui nama obatnya). Biasanya setelah
mengkonsumsi obat klien dapat mengontrol penyakitnya.
Klien mengatakan pada tanggal 19 Agustus 2017 klien mengalami
serangan jantung dengan keluhan sesak napas, jantung berdebar-debar,
nyeri dada dan menjalar kepunggung dan lemas serta sering merasa
kelelahan, kemudian pasien dibawa ke Rs Mardi Rahayu Kudus, klien
dilakukan pemeriksaan diantaranya Echocardiografi, klien dirawat selama
4 hari, karena belum ada perbaikan dokter menyarankan di rujuk ke
RSUP Dr Kariadi pada tanggal 23 Agustus 2017 pada pukul 12.30 WIB
klien sampai di IGD RSUP Dr Kariadi kemudian diberikan terapi cairan
NaCl 0.9% 8 tpm, terapi oksigen nasal canul 3 liter/menit dan kemudian
klien dipindahka di ruang Elang untuk mendapatkan terapi program lebih
lanjut.
Tanda-tanda vital :
TD 110/70 mmHg, HR 89x/menit, RR 25 x/menit, Suhu 36,60 C
2 Riwayat Penyakit Dahulu
Klien belum pernah dirawat di rumah sakit. Klien tidak mempunyai
keluhan dan penyakit lain seperti hipertensi, DM. Tetapi klien HbsAg +.
3 Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti yang dialami oleh
Klien. Selain itu keluarga Klien tidak ada yang menderita penyakit lain
seperti DM, TB dan HIV/AIDZ.

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Kesadaran Compos mentis GCS : E4-M6-V5
2. Tanda-tanda vital :
TD: 110/70 mmHg, HR: 89x/menit, Suhu: 36,60C, RR: 22x/menit
SaO2 : 98 % dengan O2 nasal kanul 3l/menitt
3. Kepala :
 a. Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar,tidak ada
deviasi trakea
b. Mata : Isokor, reflek pupil simetris, konjungtiva tidak
anemis, sclera ikteric, tidak ptosis, koordinasi gerak mata simetris.
c. Hidung : tidak ada polip,terdapat pernafasan cuping hidung,
tidak ada secret
d. Mulut : bersih, tidak sianosis, tidak terdapat infeksi pada
mulut.
e. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/
mastoid. Cerumen tidak ada, reflek suara baik dan tidak berdengung.
4. Dada
a. Jantung
1. Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
2. Palpasi : Ictus cordis teraba di IC V- VI mid klavikula sinistra
3. Perkusi : Terdengar suara pekak, batas atas jantung ICS II,
batas kiri jantung ICS VI, batas jantung kanan : linea prasternal
kanan.
4. Auskultasi : tidak ada suara jantung tambahan
b. Paru
1. Inspeksi : Pergerakkan simetris, statis, dinamis kanan dan kiri
2. Palpasi : fremitus kanan sama dengan kiri
3. Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
4. Auskultasi : Suara dasar vesikuler,tidak ada suara
tambahan , tidak terdapat ronchi
5. Abdomen
a. Inspeksi : Abdomen tampak cembung
b. Auskultasi : Bising usus 7x/menit
c. Palpasi : Supel, hepar, lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi : Timpani
6. Genetalia
 Bersih, tidak terdapat haemoroid, tidak terpasang cateter.
7. Ekstermitas
a. Ekstermitas atas : tidak ada sianosis, capp refill <2detik akral
tidak hangat, terpasang infuse NaCl 0,9% 8 tpm pada tangan kiri
b. Ekstermitas bawah : tidak ada sianosis, capp refill <2detik, terdapat
edema dengan fitting edema derajat 1.

E. Pola Fungsional
1 Pola manajemen dan persepsi
Tn S dan keluarga sangat mempedulikan kesehatan. Klien mengatakan
jika keadaan tubuhnya kurang baik, maka ia berkonsultasi pada keluarga
terlebih dulu. Jika keadaannya tidak membaik maka klien dibawa ke
dokter.
2 Pola nutrisi dan metabolism
Sebelum sakit : Klien makan tiga kali sehari dengan porsi sedang yang
terdiri dari nasi, sayur dan lauk. Klien tidak mempunyai alergi makanan.
Klien mengatakan tidak merasa kenyang bila tidak mengonsumsi nasi.
Selama dirawat di rumah sakit: asupan makanan klien tetap seperti ketika
di rumah. Nafsu makan klien baik, Klien makan 3 kali sehari dengan porsi
sesuai dari rumah sakit. Klien tidak mengalami mual, klien sering
mengonsumsi sayur, maupun buah-buahan.
Asupan cairan : klien mengatakan jarang minum air putih, klien minum air
putih 1000 cc setiap hari
Pengkajian ABCD
a. A (Antropometri):
Lingkar Lengan Atas : 28 cm
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 50 kg
b. Biochemical
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 30 Agustus 2017
 Hb : 11,5 g/dL
c. Clinical Sign
Turgor kembali cepat, konjungtiva anemis, kulit pucat.
d. Diit intake
Diit jantung
Balance cairan klien dalam 24 jam
Input : Minum : 900 cc
Makan : 200 cc
Infuse : 200 cc
Injeksi : 20 cc
Total input : 1320 cc
Output : Urine : 850 cc
BAB : 200 cc
IWL : 31,25 cc
Total output : 1081,25 cc
Balance cairan : input output
= 1320 cc 1081,25 cc
= + 238,75 cc
3 Pola eliminasi
a. BAK
Sebelum sakit : Klien mengatakan buang air kecil dengan frekuensi 5-
6x/hari dengan warna kuning jernih.
Saat di rawat dirumah sakit : Klien mengatakan buang air kecil
dengan frekuensi 5-6x/hari dengan warna kuning jernih (tidak ada
keluhan)
b. BAB
Sebelum sakit : Klien mengatakan buang air besar dua hari sekali
ketika pagi hari secara rutin, dengan konsisten lunak, warna kuning
kecoklatan dan berbau khas.
 Saat dirawat di rumah sakit : Klien mengatakan sempat mengalami
kesulitan BAB, tetapi saat ini BAB sudah kembali normal dua hari
sekali dengan warna BAB kuning kecoklatan, konsisten lunak dan
berbau khas.
4 Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak ada keluhan dan kesulitan dalam
tidur, Klien tidur selama 6-7 jam/hari. Klien mempunyai kebiasaan tidur
siang selama 1-2 jam.
Saat dirawat dirumah sakit : Klien mengatakan saat sesak napas atau nyeri
dada muncul klien mengalami kesulitan tidur, untuk posisi tidur ia harus
dengan posisi semi fowler untuk mengurangi sesaknya. Klien dapat tidur
kurang lebih selama 7 jam dan tidur siang selama 1-2 jam.
5 Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : menurut keterangan keluarga, Klien aktif dan dapat
memenuhi kebutuhan ADL secara mandiri,
Saat dirawat di rumah sakit : Klien mengatakan badannya lemas dan
mudah merasa kelelahan terutama ketika terlalu banyak melakukan
aktivitas, sehingga beberapa kebutuhan dan aktivitas klien dibantu oleh
keluarga.
Barthel Indeks

NO FUNGSI SKOR KETERANGAN

1 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/tak teratur (perlu
pembuangan tinja pencahar).
1 Kadang-kadang tak terkendali (1x
seminggu).
2 Terkendali teratur.
2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali atau pakai kateter
berkemih 1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya
1x/24 jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan diri (seka 0 Butuh pertolongan orang lain
 muka, sisir rambut, sikat 1 Mandiri
gigi)
4 Penggunaan jamban, masuk 0 Tergantung pertolongan orang lain
dan keluar (melepaskan, 1 Perlu pertolongan pada beberapa
memakai celana, kegiatan tetapi dapat mengerjakan
membersihkan, menyiram) sendiri beberapa kegiatan yang lain.
2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
6 Berubah sikap dari berbaring 0 Tidak mampu
ke duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa
duduk
2 Bantuan minimal 1 orang.
3 Mandiri

7 Berpindah/ berjalan 0 Tidak mampu

1 Bisa (pindah) dengan kursi roda.
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang.
3 Mandiri
8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu (mis: memakai baju)
2 Mandiri.
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri

Total skor BAI

20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total
 Berdasarkan pengkajian pada Tn. S, didapatkan skor 13 yaitu pasien
dalam kategori ketergantungan ringan dalam memenuhi ADL
6 Pola peran dan hubungan
Klien adalah kepala rumah tangga, ia hanya tinggal bersama dengan
istrinya, meskipun ketiga anaknya sudah tidak tinggal bersamanya tetapi
klien selalu mendapatkan perhatian dan dukungan dari anak-anaknya baik
dari segi kesehatan maupun kebutuhan Klien.
7 Pola persepsi kognitif dan sensori
Klien mengatakan nyeri dada. Pasien terlihat meringis kesakitan dan
gelisah
P: serangan jantung
Q: seperti tertekan
R: dada kiri menjulur ke punggung kiri
S: skala 3
T: tidak menentu/hilang timbul.

Kekuatan otot
Ekstremitas atas kanan :5
Ekstremitas atas kiri :5
Ekstremitas bawah kanan :5
Ekstremitas bawah kiri :5

Untuk pengkajian resiko jatuh menggunakan skala morse sebagai berikut :

No Pengkajian Skala Nilai Ket

1 Riwayat jatuh : apakah lansia pernah Tidak 0 0

jatuh dalam 3 bulan terakhir.
Ya 25

2 Diagnosa sekunder : Apakah Lansia Tidak 0 15

 memiliki lebih dari satu penyakit. Ya 15

3 Alat Bantu jalan : 0 0

Bedrest / dibantu perawat

Kruk / tongkat / walker. 15

Berpegangan pada benda benda 30

sekitar.

(Kursi, lemari, meja).

4 Teraphy intravena : Apakah saat ini Tidak 0 20

lansia terpasang infus.
Ya 20

5 Gaya Berjalan / cara Berpindah: 0 0

Normal / Besrest / immobile (tidak

dapat bergerak sendiri)

Lemah tidak bertenaga. 10

20

Gangguan atau tidak normal

(pincang atau diseret).

6 Status mental: 0 0

Lansia menyadari kondisi dirinya.

Lansia mengalami keterbatasan 15

daya ingat.

Total nilai 35

Tingkatan Resiko Nilai MPS Tindakan

Tidak Beresiko 0 - 24 Perawatan Dasar

Resiko Rendah 25 - 50 Pelaksanaan Intervensi Pencegahan Jatuh

Standar.
 Resiko Tinggi 51 Pelaksanaan Intervensi Pencegahan Jatuh
resiko tinggi

Berdasarkan pengkajian resiko jatuh menurut skala morse didapatkan

total nilai 35 yaitu dalam kategori resiko rendah dengan tindakan
pelaksanaan intervensi pencegahan resiko jatuh tinggi.

8 Pola persepsi diri/konsep diri

a. Gambaran diri : Klien mengatakan mensyukuri semua bagian tubuh
yang ia miliki, karena tidak terdapat suatu kecacatan dalam tubuhnya.
b. Identitas diri : Klien adalah seorang laki-laki yang, ia mengatakan
senang karena terlahir sebagai laki-laki dan bersyukur karena sampai
saat ini masih diberikan umur panjang.
c. Peran : Klien adalah seorang kepala rumah tangga dengan tiga
anaknya. Ia tak pernah menyesali terhadap apapun yang telah ia
lakukan selama ini karena ia telah dapat melakukan perannya sebagai
kepala rumah tangga dengan baik bagi keluarganya.
d. Ideal diri : Klien berharap supaya ia dan keluarganya selalu
diberikan kesehatan, dan ia juga berharap dapat sembuh dari
penyakitnya.
e. Harga diri : Klien mempunyai harga diri yang baik, ia sangat
dihargai dan disayangi oleh keluarganya, ia juga dapat bersosialisasi
dengan tetangga-tetangganya.
9 Pola mekanisme koping
Klien mengerti dan menerima kondisinya, Klien selalu sabar dan
mengatakan akan menuruti tindakan-tindakan pengobatan yang telah
diprogramkan.
10 Pola nilai dan kepercayaan
Klien adalah sesorang yang beragama islam, ia rajin beribadah setiap
harinya, meskipun saat sakit klien tetap dapat menjalankan ibadahnya
 dengan baik. Klien selalu berpikir positif bahwa ia akan sembuh dari
penyakitnya dengan melakukakan pengobatan yang telah ditetapkan
dengan teratur.

F. Pemeriksaan Diagnostik
1. Hasil pemerikasaan Radiologi pada tanggal 24 Agustus 2017
KLINIK : CHF, CARDIOMYEOPATI
COR : Apek jantung bergeser ke lateracaudal
Batas kanan jantung bergeser ke lateral
PULMO : Corakan vaskuler tampak meningkat disertai blurring
Tak tampak bercak pada kedua lapangan paru
Hemidiafragma kanan setinggi costa 10 posterior
Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip
KESAN :
CARDIOMEGALY (IV, RA)
Gambaran edema pulmonum

2. Hasil pemerikasaan laboratorium pada tanggal 24 Agustus 2017

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah +
Reduksi
Glukosa Puasa 111 mg/dL 80-109 : Baik ;
110-125 : Sedang;
>=126 : Buruk ;
GDP terganggu bila
110<=GDP <126
dan GTT 2 jam <140

Reduksi I .
Glukosa 2 PP +
Reduksi
Glukosa PP 2 Jam 132 mg/dL 80-140 :Baik ;145-
179 : Sedang; >=
180 : Buruk
 Reduksi II .
HbAIc 6.2 % 6.0-8.0
Cholesterol Total 168 mg/dL <200
Trigliserid 98 mg/dL <150
HDL Cholesterol 30 mg/dL 40-60
LDL Direk 126 mg/dL 0-100
Asam Urat 6.0 mg/dL 3.5-7.2

3. Hasil pemeriksaan Echocardiografi pada tangga 25 Agustus 2017

LVA KONSETRIK EFUSI PERIKARD, FGSI SISTOLIK BAIK
DENGAN EF 59% BIPLANE, DISFUNGSI DIASTOLIK LV
DENGAN TANDA PENINGKATAN LAP, MR MILD TR MILD,
LOW PROB FOR PH DD AMILOIDOSIS

4. Hasil Pemeriksaan EKG pada tanggal 25 Agustus 2017

AFNVR

5. Hasil pemerikasaan laboratorium pada tanggal 30 Agustus 2017

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Hemoglobin 11.5 g/dl 13.00-16.00
Hematokrit 33.6 % 40-54
Eritrosit 4.58 10^6/ul 4.4-5.9
MCH 25.1 Pg 27.00-32.00
MCV 73.4 fL 76-96
MCHC 34.2 g/dl 27.00-36.00
Leukosit 8.4 10^3/ul 3.8-10.6
Trombosit 203 10^3/ul 150-400
RDW 14.5 % 11.60-14.80
MPV 12 fL 4.00-11.00
KIMIA KLINIK
Ureum 44 mg/dL 15-39
Kreatinin 0.78 mg/dL 0.60-1.30
Magnesium 0.86 mmol/L 0.74-0.99
Kalsium 2.113 mmol/L 2.12-2.52
Natrium 140 mmol/L 136-145
Kalium 4.0 mmol/L 3.5-5.1
 Chlorida 98 mmol/L 98-107
SEROLOGI NEGATIF <0.13
HBsAg 18.46 POSITIF >=0.13

G. Program Terapi
1. Infus NaCl 0,9% 8 tpm
2. Paracetamol 500 mg/8 jam
3. Cefixin 200 mg/24 jam
4. Salbutamol 2 mg/12 jam (jika HR <60x/menit)
5. Ranitidin 150 mg /12 jam
6. Codein 10 mg/12 jam
7. ISDS 5 mg/12 jam
8. Simarc 2 mg/24 jam

II. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO Tanggal/J Data Fokus Masalah TTD
am Keperawatan
1 Kamis, 31 Ds: Klien mengatakan sesak Gangguan
Agustus napas pertukarangas
2017 Do: berhubungan
- Klien terlihat sesak napas dengan
09.00 WIB - Terlihat lemas dan pucat perubahan
- Gelisah membran
- Terdapat pernapasan cuping alveolar-
hidung kapiler
- Terdapat retraksi dinding dada
- Rongen thorak terdapat udema
pulmo
- SaO2 98 % dengan diberikan
O2 nasal kanul 3l/menit
 - TTV:
TD 110/70 mmHg,
HR 89x/menit,
RR 25 x/menit.
Suhu : 36,6 oC
2 Kamis, 31 Ds : klien mengatakan nyeri Nyeri akut
Agustus dada dan punggung berhubungan
2017 Do: dengan agen
09.00 Wib - Klien terlihat meringis injuri
kesakitan
- Klien
- Terlihat gelisah
- Pengkajian nyeri
P: serangan jantung
Q: seperti tertekan
R: dada kiri menjulur ke
punggung kiri
S: skala 3
T:tidak menentu/ hilang
timbul

- TTV
TD 110/70 mmHg,
HR 89x/menit,
RR 25 x/menit.
Suhu : 36,6 oC
3 Kamis, 31 Intoleransi
Ds: Klien mengatakan lemas dan
Agustus aktifitas
sering merasa kelelahan
2017 berhubugan
09.00 WIB Do: dengan
 ketidakseimba
- Klien terlihat lemas
ngan antara
- Sering merasa kelelahan
suplai dan
- Kulit pucat
kebutuhan
- Konjungtiva anemis
oksigen
- Hb 11,5 mg/dL
- ADL dibantu oleh keluarga
- Skor BAI 13 (ketergantungan
ringan)
- TTV
TD 110/70 mmHg,
HR 89x/menit,
RR 25 x/menit.
Suhu : 36,6 oC
4 Kamis, 31 Resiko
Ds : -
Agustus penurunan
2017 Do : curah jantung
09.00 WIB berhubungan
- Terdapat edema pada dengan
ektremitas bawah dengan kontraktilitas
fiting edema drajat 1 perubahan
- Hasil pemeriksaan radiologi : afterload
CARDIOMEGALY (IV,
RA), Gambaran edema
pulmonum
- Hasil echokardiografi: LVA
Konsetrik Efusi Perikard,
FGSI sistolik baik dengan EF
59% Biplane, Disfungsi
Diastolik LV dengan tanda
 peningkatan LAP, MR MILD
TR MILD, Low Prob For PH
DD Amiloidosis
- Hasil EKG :
AFNVR
- Balance cairan + 238,75 cc
- TTV
TD 110/70 mmHg,
HR 89x/menit,
RR 25 x/menit.

III. PERENCANAAN
Tanggal/ No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisasi Ttd
Jam
Kamis, 1 Gangguan Setelah - Monitor TTV - Mengetahui -
31 pertukaran dilakukan - Kaji suara keadaan umum
Agustus gas tindakan napas, klien
2017 berhubunga keperawatan frekuensi - Mendeteksi
09.00 n dengan selama 3x24 kedalaman adanya
WIB perubahan jam, masalah dan adanya gangguan
membran teratasi dengan secret pernapasan
alveolar- kriteria hasil : - Pantau - Mengetahui
kapiler - tidak terdapat saturasi tekanan gas
pernapasan oksigen, kaji darah sehingga
cuping hidung adanya kondisi klien
- tidak terdapat kecenderunga tetap dapat
retraksi n kenaika dipantau
dinding dada PaCO2 atau - Melancarkan
 - RR dalam penurunan pernapasan
batas normal dalam PaO2 klien
yaitu 16- - Posisikan - Memenuhi
24x/menit pasien kebutuhan
semifowler oksigen klien
- Berikan - Mendeteksi
terapi oksigen adanya
nasal kanul 3 gangguan
liter / menit pernapasan
- Auskultasi
suara nafas
tambahan
Kamis, 2 Nyeri akut Setelah - Monitor TTV - Mengetahui -
31 berhubunga dilakukan - Kaji nyeri keadaan umum
Agustus n dengan tindakan secara klien
2017 agen injuri keperawatan komprehensif - Untuk
09.00 selama 3x24 - Gunakan mengetahui
WIB jam, masalah strategi tingkat nyeri
teratasi dnegan komunikasi pasien
kriteri hasi : terapeutik - Untuk
- Nyeri untuk mengalihkan
berkurang mengungkap perhatian
dengan skala 1 kan pasien dari rasa
- klien tidak pengalaman nyeri
tampak nyeri dan - Mengetahui
mengeluh penerimaan tingkat
kesakitan klien ketidaknyaman
- ekspresi wajah terhadap an yang
tidak respon nyeri dirasakan oleh
 menunjukkan - Observasi pasien
nyeri reaksi - Untuk
- tidak gelisah nonverbal mengetahui
dari apakah terjadi
ketidaknyam pengurangan
anan rasa nyeri atau
- Berikan nyeri yang
informasi dirasakan klien
tentang nyeri bertambah
termasuk - Untuk
penyebab mengurangi
nyeri, berapa tingkat
lama nyeri ketidaknyaman
akan hilang, an klien
antisipasi - agar klien
ketidaknyam mampu
anan menggunakan
prosedur teknik
- Kontrol nonfarmakolog
lingkungan i dalam
yang dapat memanagemen
mempengaru nyeri yang
hi nyeri dirasakan
seperti suhu - pemberian
ruangan, analgesik dapat
pencahayaan mengurangi
dan rasa nyeri
kebisingan
- Ajarkan
 terapi
nonfarmakol
ogi (relaksasi
napas dalam)
- Kolaborasi
pemberian
analgesik
Kamis, 3 Intoleransi Setelah - Monitor - Memantau -
31 aktifitas dilakukan tanda-tanda keadaan umum
Agustus berhubugan tindakan vital Klien Klien
2017 dengan keperawatan - Kaji tingkat - Mengkaji
09.00 ketidaksei selama 3x24 kemampuan sejauh mana
WIB mbangan jam, masalah Klien kemampuan
antara teratasi dengan - Bantu Klien Klien
suplai dan kriteria hasil : untuk - Memenuhi
kebutuhan melakukan kebutuhan
- Klien tidak
oksigen aktivitas dan ADL Klien
lemas dan
latihan - Sebagi sumber
pucat
- Monitor energi Klien
- Konjungtiva
intake nutrisi - Meminilkan
tidak anemis
yang adekuat terjadinya
- Tidak ada
sebagai kelelahan
keluhan sesak
sumber - Menciptakan
napas dan
energi lingkuangan
kelelahan
- Anjurkan yang kondusif
setelah
Klienmembat untuk relaksasi
beraktivitas
asi aktivitas Klien
- Hb dalam
yang cukup - Membantu
batas normal,
berat dalam
yaitu 13-
 16mg/dL - Berikan memenuhi
- Dapat lingkungan kebutuhan
memenuhi tenang, batasi ADL Klien
Adl secara pengunjung. - Untuk
mandiri - Anjurkan mempercepat
- TTV dalam keluarga kesembuhan
batas normal, untuk Klien
yaitu memenuhi
TD : 120/90 kebutuhan
mmHg ADL Klien
N:60- - Kolaborasi
100x/menit dalam
pemberian
obat
Kamis, 4 Resiko Setelah - Kaji vital - -
31 penurunan dilakukan asuhan sign, bunyi,
Agustus curah keperawatan frekuensi,
2017 jantung 3X24 jam, dan irama
09.00 berhubunga penurunan curah jantung.
WIB n dengan jantung teratasi - Catat urine
kontraktilit dengan kriteria output
as hasil: - Ciptakan
perubahan - menunjukkan lingkungan
afterload vital sign dalam yang
batas normal kondusif
(TD, nadi, untuk
ritme normal, istirahat
nadi perifer - Kolaborasi
kuat) dalam
 - melakukan pemberian
aktivitas tanpa obat
dipsneu dan - Ciptakan
nyeri lingkungan
- tidak terjadi ruangan
edema yang
- perfusi perifer nyaman
adekuat - Batasi
pengunjung

IV. IMPLEMENTASI

Tanggal/jam No Diag. Implementasi Respon Klien TTD

31 Agustu 1,2,3,4 Memonitor tanda- DS : klein mengatakan sesak
2017 tanda vital klien napas, nyeri dada dan sering
09.15 merasa kelelahan
DO :
TD 110/70 mmHg,
HR 89x/menit,
RR 25 x/menit.
Suhu : 36,6 oC
09.30 wib 1,4 Memantau DS : -
saturasi oksigen, DO : saturasi oksigen 98%,
adanya secret, dan tidak terdapat secret mapun
suara tambahan suara tambahan
10.00 wib 1 Memberikan Ds : klien mengatakan nyaman
terapi oksigen setelah diberikan oksigen nasal
nasal kanul kanul 3 L/menit
 3L/menit Do: oksigen diberikan nasal
(kolaborasi) kanul 3L/menit, klien terlihat
nyaman
10.05 wib 1 Memposisikan Ds :
klien dengan klien mengatakan mengatakan
posisi semifowler nyaman dengan posisi
semifowler
Do: klien terlihat nyaman
10.30 wib 2 Mengkaji tingkat Ds : klien mengatakan nyeri
nyeri klien
dada menjalar ke pungggung
kiri
Do:
- Klien beberapa klai terlihat
merigis kesakitan
P: serangan jantung
Q: seperti tertekan
R: dada kiri menjulur ke
punggung kiri
S: skala 3
T:tidak menentu/ hilang
timbul

10.40 1,2 Mengobservasi Ds: pasien mengatakan sesak

adanya
napas dan nyeri dada
ketidaknyamanan
yang dialami oleh Do: pasien menunjukkan
pasien
ekspresi wajat kesakitan ketika
nyeri timbul da gelisah
10.45 2 Mengajarkan Ds: klien mengatakan dapat
terknik distraksi
melakukan cara relaksasi
(relaksasi napas
dalam)
 napas dalam klien juga
mengatakan akan melakukan
relaksasi napas dalam ketika
rasa nyeri muncul karena dapat
mengurangi rasa nyeri yang
dialaminya
Do: klien dapat melakukan
ralaksasi napas dalam dengan
baik
11.00 3 Mengkaji tingkat Ds:
kemampuan klien
Klien mengatakan sering
merasa kelelahan dan juga
sesak napas
Do: ADL dibantu oleh
keluarganya
11.15 3 Memonitor intake Ds :
nutrisi yang klien mengatakan tidak
adekuat sebagai mengalami penurunan nafsu
sumber energi makan, klien dapat makan
dengan baik sama seperti
sebelum sakit dengan 3xsehari
dengan porsi sesuai kebutuhan
Do: klien tidak mengalami
mual muntah
12.15 Wib 1,2,3 Kolaborasi dalam Ds:-
pemberian obat Ds: obat diberikan IV, tidak
ada tanda-tanda alergi obat
seperti kemerahan dan gatal-
gatal
13.00 1,2,3,4 Memberikan -
lingkuangan yang
nyaman dengan
mengontrol
kebisingan
ruangan maupun
suhu ruangan
1 September 1,2,3,4 Memonitor tanda- DS : klien mengatakan
2017 tanda vital klien keadaannya sudah mulai
07.30 membaik
DO :
TD 110/80 mmHg,
HR 84x/menit,
RR 24 x/menit.
Suhu : 36,5 oC

08.00 1 Mengkaji Ds: klien mengatakan sesak

pernapasan klien sudah mulai berkurang
Do: pasien mulai tampak segar,
masih terpasang oksigen nasal
kanul 3l/menit, RR 24/menit,
saturasi oksigen 99 %, tidak
terdapat suara tambahan
08.30 wib 1 Mengkaji tingkat Ds: klien mengatakan nyeri
nyeri klien berkurang dan sudah jarang
merasa nyeri, nyeri hilang
timbul
Do:
- Tidak gelisah
 - Masih terlihat pucat
- Klien beberapa klai terlihat
merigis kesakitan
P: serangan jantung
Q: seperti tertekan
R: dada kiri menjulur ke
punggung kiri
S: skala 3
T:tidak menentu/ hilang
timbul

09.00 3 Mengkaji Ds: pasien mengatakan masih

aktivitas pasien lemas, tetapi sudah mulai dapat
melakukan aktivitas secara
mandiri, seperti mandi, dan
terkdang pasien berjalan-jalan
disekeliling ruangan
Do: pasien sudah mulai tampak
segar dan tidak gelisah

09.15 1,2,4 Menganjurkan Ds: -

klien untuk Do: klien dapat mengontrol
membatasi aktivitasnya
aktivitas
10.00 wib 1 Menganjurkan Ds :
klien untuk posisi klien mengatakan mengatakan
semifowler ketika nyaman dengan posisi
sesak napas semifowler
Do: klien terlihat nyaman
10.30 2 Menganjurkan Ds: klien mengatakan dapat
teknik distraksi
melakukan cara relaksasi
(relaksasi napas
dalam) ketika napas dalam klien juga
nyeri timbul
mengatakan akan melakukan
relaksasi napas dalam ketika
rasa nyeri muncul karena dapat
mengurangi rasa nyeri yang
dialaminya
Do: klien dapat melakukan
ralaksasi napas dalam dengan
baik
11.00 3 Membantu -
kebutuhan ADL
klien
11.30 3 Memonitor intake Ds :
nutrisi yang klien mengatakan tidak
adekuat sebagai mengalami penurunan nafsu
sumber energi makan, klien dapat makan
dengan baik sama seperti
sebelum sakit dengan 3xsehari
dengan porsi sesuai kebutuhan
Do: klien tidak mengalami
mual muntah
12.15 Wib 1,2,3 Kolaborasi dalam Ds:-
pemberian obat Ds: obat diberikan IV, tidak
ada tanda-tanda alergi obat
seperti kemerahan dan gatal-
gatal
12.30 4 Memonitor edema Ds: -
DO: masih terdapat edema
 pada ekstremitas bawah
dengan fitting edema derajat 1
13.00 1,2,3 Memberikan -
lingkuangan yang
nyaman dengan
mengontrol
kebisingan
ruangan maupun
suhu ruangan
2 September 1,2,3,4 Memonitor tanda- DS : klien mengatakan
2017 tanda vital klien keadaannya sudah mulai
07.30 membaik
DO :
TD 110/80 mmHg,
HR 84x/menit,
RR 22 x/menit.
Suhu : 36,5 oC

08.00 1,4 Mengkaji Ds: klien mengatakan sudah

pernapasan klien tidak sesak napas
Do: pasien mulai tampak segar,
tidak gelidak, tidak terdapat
pernapasan cuping hidung dan
retraksi dada, tidak memakan
oksigen, RR 22x/menit,
saturasi oksigen 99 %, tidak
terdapat suara tambahan
08.30 wib 1 Mengkaji tingkat Ds: klien mengatakan nyeri
nyeri klien berkurang dan sudah jarang
 merasa nyeri, nyeri hilang
timbul
Do:
- Tidak gelisah
- Masih terlihat pucat
- Klien beberapa klai terlihat
merigis kesakitan
P: serangan jantung
Q: seperti tertekan
R: dada kiri menjulur ke
punggung kiri
S: skala 1
T:tidak menentu/ hilang
timbul

09.00 3 Mengkaji Ds: pasien mengatakan lemas

aktivitas pasien berkurang, tetapi sudah mulai
dapat melakukan aktivitas
secara mandiri, seperti mandi,
dan terkdang pasien berjalan-
jalan disekeliling ruangan
Do: pasien sudah mulai tampak
segar dan tidak gelisah,
konjungtiva anemis

09.15 1,2 Menganjurkan Ds: -

klien untuk Do: klien dapat mengontrol
membatasi aktivitasnya
aktivitas
10.30 2 Menganjurkan Ds: klien mengatakan dapat
teknik distraksi
melakukan cara relaksasi
(relaksasi napas
dalam) ketika napas dalam klien juga
nyeri timbul
mengatakan akan melakukan
relaksasi napas dalam ketika
rasa nyeri muncul karena dapat
mengurangi rasa nyeri yang
dialaminya
Do: klien dapat melakukan
relaksasi napas dalam dengan
baik
11.00 3 Membantu -
kebutuhan ADL
klien
11.30 3 Memonitor intake Ds :
nutrisi yang klien mengatakan tidak
adekuat sebagai mengalami penurunan nafsu
sumber energi makan, klien dapat makan
dengan baik sama seperti
sebelum sakit dengan 3xsehari
dengan porsi sesuai kebutuhan
Do: klien tidak mengalami
mual muntah
12.15 Wib 1,2,3 Kolaborasi dalam Ds:-
pemberian obat Ds: obat diberikan IV, tidak
ada tanda-tanda alergi obat
seperti kemerahan dan gatal-
gatal
13.00 1,2,3,4 Memberikan -
lingkuangan yang
 nyaman dengan
mengontrol
kebisingan
ruangan maupun
suhu ruangan
13.30 4 Memonitor edema Ds: -
DO: masih terdapat edema
pada ekstremitas bawah
dengan fitting edema derajat 1
14.00 4 Mencatat urin Input : Minum : 800 cc
Makan : 250 cc
output
Infuse : 200 cc
Injeksi : 20 cc
Total input : 1270 cc
Output : Urine : 900 cc
BAB : 200 cc
IWL : 31,25 cc
Total output : 1181,25 cc
Balance cairan : input output
= 1320 cc 1181,25 cc
= + 228,75 cc

V. EVALUASI
Tanggal/jam Diagnosa SOAP TTD
2 September Gangguan S:
2017 pertukaran gas Klien mengatakan sesak napas
14.00 WIB berhubungan O:
dengan perubahan - Klien tidak sesak napas
membran alveolar- - Tampak segar
kapiler - Tidak cemas
- Tidak terdapat pernapasan cuping
hidung
 - Tidak terdapat retraksi dinding
dada
- Rongen thorak terdapat udema
pulmo
- Tidak terpasang oksigen
- Saturasi oksigen 99%
- TTV
TD 110/80 mmHg,
HR 84x/menit,
RR 22 x/menit.
Suhu : 36,5 oC
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda vital Klien
- Kaji suara napas, frekuensi
kedalaman dan adanya secret
- Pantau saturasi oksigen, kaji
adanya kecenderungan kenaika
PaCO2 atau penurunan dalam
PaO2
- Auskultasi suara nafas tambahan
14.00 WIB Nyeri akut S:
berhubungan Klien mengatakan nyeri berkurang, dan
jarang timbul
dengan agen injuri
O:
- Klien tidak menunjukkan keluhan nyeri
dari segi ekspresi
- Ttidak gelisah gelisah
- Pengkajian nyeri
P: serangan jantung
 Q: seperti tertekan
R: dada kiri menjulur ke punggung kiri
S: skala 1
T:tidak menentu/ hilang timbul

- TTV
TD 110/80 mmHg,
HR 84x/menit,
RR 22 x/menit.
Suhu : 36,5 oC
A: masalah teratasi
P : hentikan intervensi

14.00 WIB Intoleransi S : klien mengatakan lemas berkurang

tetapi jika aktivitas berlebihan klien masih
aktifitas
merasa kelelahan
berhubugan O:
dengan - Klien terlihat segar, tidak gelisah
ketidakseimbangan - Kulit pucat
antara suplai dan - Konjungtiva anemis
kebutuhan oksigen - Hb 11,5 mg/dL
- TTV
TD 110/80 mmHg,
HR 84x/menit,
RR 22 x/menit.
Suhu : 36,5 oC
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda vital Klien
- Kaji tingkat kemampuan Klien
- Bantu Klienuntuk melakukan aktivitas
 dan latihan
- Monitor intake nutrisi yang adekuat
sebagai sumber energi
- Anjurkan Klien
- membatasi aktivitas yang cukup berat
- Berikan lingkungan tenang, batasi
pengunjung.
- Anjurkan keluarga untuk memenuhi
kebutuhan ADL Klien
- Kolaborasi dalam pemberian obat
14.00 WIB Resiko penurunan S :
O:
curah jantung
berhubungan - TTV
dengan TD 110/80 mmHg,
kontraktilitas HR 84x/menit,
perubahan RR 22 x/menit.
afterload - Tidak terdapat nyeri
- Urine output + 228,75 cc
- terdapat edema pada ekstremitas bawah
dengan fitting edema derajat 1
- perfusi perifer adekuat
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi