RESUME KASUS PADA NY.

M UMUR 24 TAHUN DENGAN NEOMA

DI RUANG KANDUNGAN RSUD ULIN BANJARMASIN

I. Pengkajian

A. Identitas

Nama : Ny.m

Umur : 24 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : gertak hanyar

Diagnosa Medis : ABORTUS

Nomor RMK : 1-35-44-xx

Tanggal Pengkajian : 20Juni 2017

B. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama

Nyeri pada perut bagian bawah kiri

2. Riwayat Penyakit sekarang

Klien mengatan nyeri perut bagian kiri bawah. Klien mengatakan

sudah
menstruasi selama 11 hari dan belum berhenti hingga hari ini. Klien
juga
mengatakan kadang terasa sesak nafas terengah-engah, mata berkunang-
kunang
dan kepala terasa sangat pusing. Perut keras ini sudah di rasakan oleh klien
sejak 10 tahun yang lalu, namun klien tidak mengetahuinya dan
klien menganggapnya biasa saja

1
 2

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat sakit seperti hipertensi,asma,

diabetus
militus dan tidak pernah memiliki riwayat operasai sebelumnya,
hanya
menderita batuk dan demam biasa.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit

yang dialaminya sekarang

C. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum Pasien : Baik

Kesadaran : Composmentis E : 4 , V : 5 , M : 6

Tanda Vital Pasien : - TD : 140/80 mmHg

- N : 78x/menit

- R : 21x/menit

- T : 36,6O C

1. Kepala

Bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan, rambut bersih dan bewarna hitam

2. Mata

Bentuk mata simetris, tatapan dan arah mata tidak ada kelainan

3. Mulut

Mokusa bibir nampak kemerahan, tidak ada stomatitis, dan tidak ada lesi
 3

4. Hidung

Bentuk hidung simetris, terdapat sekret pada bagian hidung.

5. Telinga

Daun telinga simetris, fungsi pendengaran baik, tidak terdapat serum.

6. Leher

Tidak teraba pembesaran kalenjer tiroid dan tidak terdapat nyeri tekan

7. Abdomen

Terdapat nyeri tekan pada perut bagian kiri

8. Ekstremitas

Tidak terdapat kelemahan tungkai, tidak terdapat odem pada bagian kaki.

9. Data Fokus

-nyeri pada perut

bagian kiri bawah

-Klien tampak menyeringai

D. Asuhan Keperawatan

1. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : Trauma nyeri
- nyeri pada perut sarasf,ganggua
n peredaran
bagian kiri bawah daraah

Do :
-Klien tampak menyeringai
 4

2. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan trauma saraf, gagguan peredaran darah

3. Nursing Care Planning

NIC
Diagnosa NOC
(Nursing Intervention
Keperawatan (Nursing Outcome)
Clasification)
Nyeri Setelah dilakukan tindakan 1. kaji sekala nyeri
berhubungan keperawatan selama 1 x 24 2. kaji TTV
dengan trauma jam diharapkan nyeri dapat
saraf, gagguan 3. atur posisi klain
peredaran darah berkurang.
senyaman mungkin
Kriteria Hasil :
4. anjurkan teknik
dengan kriteria hasil: relaksasi
1. nyeri dapat berkurang
5. beri obat analgetik
2. ekspresi wajah klaien
tidak kesakitan

3. klien rilek

4. Implementasi Keperawatan

Diagnosa
Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Nyeri 1. mengkaji TTV klaien S: Nyeri pada perut bagian bawah kiri
berhubungan
dengan trauma 2. mengkaji tingkat O : klien komperatif
saraf, gagguan TD : 140/80 mmHg
pemahaman klaien
peredaran N : 78x/menit
darah R : 21x/menit
3. mengkaji tingkat sekla T : 36,6O C
nyeri klaien A : masalah belum teratasi
 5

P : intervensi di lsnjutksn
4. mengajarkan teknik
relaksasi
5.