Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI DURIAN
Alamat : Jl. MT. Haryono Gg. Wiyata 2, Kelurahan Kapuas Kanan Hulu,
Kec. Sintang
Email : Puskesmassungaidurian@gmail.com, Telp : (0565) 21625, Kode
Pos: 78614

LEMBAR ANAMNESA DOKTER

NAMA : NO.RM : RUANGAN


UMUR : JENIS KELAMIN : TANGGAL : KELAS UTAMA
ANAMNESA

PEMERIKSAAN FISIK

DIAGNOSA :

PENGOBATAN :

NAMA DAN
TANDA TANGAN
DOKTER

Anda mungkin juga menyukai