BAB I

TINJAUAN KASUS

Nama Peserta : dr. Izka Putri Rahmania

Nama Wahana : RSUD M. Th. Djaman Sanggau
Topik : Skizofrenia Paranoid
Tanggal (kasus) : 10 April 2017
Nama Pasien : Tn. B
Tanggal Presentasi : 8 Mei 2017 Nama Pendamping: dr. Dayang Marta S.
Tempat Presentasi : RSUD M. Th. Djaman Sanggau
Data Pasien: Nama: Tn. B (31 Tahun) No. Registrasi:
Nama Klinik: Telp: Terdaftar sejak:
Data utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis/ Gambaran Klinis: Skizofrenia Paranoid
2. Riwayat Pengobatan: Tidak Ada
3. Riwayat Psikiatri
Keluhan Utama : Suka mengamuk, mengganggu lingkungan sekitar dan
berbicara sendiri
Riwayat Penyakit Sekarang
Alloanamnesa terhadap keluarga dan Kepala Desa
Pasien datang ke RSUD M. Th. Djaman diantar oleh keluarga dan Kepala
Desa dikarenakan pasien mengamuk di rumahnya sejak 2 hari SMRS. Pasien
berteriak-teriak sambil menodongkan pisau, membanting barang yang ada di
rumahnya. Setelah mengamuk, pasien juga mengganggu lingkungan
sekitarnya dengan memasuki rumah-rumah tetangga. Keluarga tidak
mengetahui sebab pasien mengamuk dan mengganggu lingkungan
sekitarnya. Kejadian seperti ini pernah terjadi 6 bulan yang lalu, tetapi dapat
tenang kembali. Keluarga juga mengakui bahwa pasien sering terlihat
berbicara sendiri. Pasien didapatkan kurang berinteraksi dengan keluarga dan
orang disekitarnya sejak 6 bulan SMRS. Pasien lebih banyak diam. Pasien
masih dapat makan dan minum serta mandi. Tetapi kebersihan pasien secara
keseluruhan dirasakan kurang.
 Pasien pernah bekerja sebagai petani di perkebunan sawit. Setahun yang lalu
pasien berhenti dari pekerjaannya tetapi keluarga tidak mengetahui sebabnya.
Pasien belum pernah menikah.

Autoanamnesa terhadap pasien

Pasien mengatakan dirinya bernama B, usia 31 tahun, saat ini tidak tahu
sedang dimana. Pasien mengatakan dia hanya akan dibawa ke tempat agar
lebih tenang. Pasien mengaku sudah 1 minggu sulit tidur. Pasien merasa tidak
tenang karena merasa keluarganya seperti ingin berbuat jahat terhadap
dirinya. Pasien mengakui kadang ada bisikan yang seperti mengomentari
pikirannya, tetapi tidak sering. Pasien mengaku pertama kali ada suara yang
mengomentari pikirannya 6 bulan yang lalu, tetapi tidak pernah muncul lagi
hingga 1 minggu yang lalu. Dari komentar tersebut pasien mengetahui bahwa
kelurganya mempunyai niat buruk terhadap dirinya. Pasien mengeluh sakit
kepala dan tubuh terasa lelah. Tidak ada keluhan makan dan minum. Pasien
kadang lupa jika dirinya sudah mandi atau belum.

Riwayat Gangguan Sebelumnya

6 bulan SMRS pernah mengalai keluhan serupa. Pasien tidak pernah
mendapatkan pengobatan sebelumnya. Menurut keluarganya pasien tidak
pernah menggunakan obat-obatan terlarang. Berdasarkan keluarga pasien
tidak pernah memeriksakan diri terhadap penyakit kencing manis, kejang-
kejang, hipertensi, maupun riwayat trauma kepala.

Riwayat kehidupan pribadi

Pasien lahir normal, dibantu oleh dukun. Riwayat pertumbuhan fisik sesuai
dengan anak lain seusianya. Pendidikan terakhir tamat SD. Pasien
sebelumnya bekerja sebagai petani di perkebunan sawit. Pasien cenderung
pendiam.

Riwayat kehidupan keluarga :

Anak ke-5 dari 6 bersaudara [,,,,(),]
Belum menikah.
 Hubungan dengan keluarga kurang baik.

Situasi hidup sekarang

Pasien tinggal serumah bersama dengan kedua orang tuanya dan seorang adiknya.
Saudara-saudara pasien yang lain telah menikah dan tinggal bersama suami/istrinya
masing-masing.

3. Riwayat Keluarga : Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada.
4. Riwayat Pekerjaan: Setahun yang lalu pasien berhenti dari pekerjaannya. Saat ini pasien
tidak memiliki pekerjaan.
PEMERIKSAAN FISIK UMUM
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital : TD 120/70 mmHg, N 72x/mnt, t 36.6C
Mata dan THT : dalam batas normal
Mulut dan Gigi : karies (-), oral higiene kurang baik
Thoraks : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : dalam batas normal
Kulit : dalam batas normal

Status Neurologi

Tanda Rangsang Meningeal : -

Tanda Efek Ekstrapiramidal : -
Motorik :-
Sensorik :-
Lain-lain :-

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Deskripsi Umum
Penampilan : Pasien tampak sesuai dengan usianya. Pasien mengenakan pakaian
baju kaus berwarna cokelat dan celana pendek berwarna hitam dan terkesan kurang
 rapi. Rambutnya berwarna hitam, pendek, dan beruban. Sikap cukup tenang.
Kontak mata cukup.
Mood dan Afek
Mood : Hipotimik
Afek : Datar
Keserasian : Mood dan afek tidak sesuai
Bicara
Pasien dapat berbicara spontan, jelas, dan lancar. Kecepatan bicara cukup, intonasi
cukup, artikulasi jelas, volume suara cukup. Pasien dapat menjawab sesuai
pertanyaan.
Gangguan persepsi
Halusinasi auditorik : Ada, suara yang mengomentari dirinya
Halusinasi taktil : Tidak ada
Halusinasi visual : Tidak ada
Ilusi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Pikiran (proses berpikir, isi pikir, bentuk pikir)
Proses Pikir
Produktivitas : Cukup
Kontinuitas Pikiran : Cukup
Hendaya Bahasa : Tidak ada
Isi Pikir
Waham
Waham kebesaran : Tidak Ada
Waham bizzare : Tidak Ada
Waham curiga : Pasien merasa bahwa keluarganya memiliki niat
buruk terhadap dirinya.
Preokupasi : Pasien meyakini bahwa kelurganya memiliki niat buruk terhadap
dirinya.
Riwayat magical thinking : (-)
Phobia : (-)
Ideas of reference : (-)
Poverty of content : (-)
 Suicidal/homicidal thoughts : (-)
Bentuk Pikir
Asosiasi Longgar : tidak ada
Ambivalensi : tidak ada
Flight of Ideas : tidak ada
Inkoherensi : tidak ada
Verbigerasi : tidak ada
Perseverasi : tidak ada
Daya nilai dan Tilikan
Tilikan: Derajat 1 (pasien tidak menyadari bahwa dirinya sakit)
EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I: Skizofrenia Paranoid (F20.0).
Aksis II: Ciri kepribadian belum dapat dinilai.
Aksis III: Tidak ada diagnosis.
Aksis IV: Stressor psikososial tidak jelas.
Aksis V: GAF 20-11 (Bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat berat
dalam komunikasi dan mengurus diri)

PENATALAKSANAAN
Haloperidol 3 x 2 mg
Inj. Diazepam amp k/p jika pasien mengamuk
Rencana Rujuk ke RSJ Kota Singkawang
PROGNOSIS
Quo ad Vitam : dubia
Quo ad Functionam : dubia
Quo ad Sanationam : dubia