Anda di halaman 1dari 3

SURAT KETERANGAN

NO : 477/UPTD-Dukcapil /2014/.........

Kepala UPTD Kendudukan dan Pencatatan Sipil Kec.Bengkalis Bengkalis dengan


ini menerangkan bahwa :

Nama : ANI
NIk : 1403016805444158
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Bengkalis, 28-05-1944
Agama : Budha
Alamat : Jl. Antara Rt 002 RW 001 Desa
Wonosari

Menerangkan bahwa KTP yang bersangkutan masih dalam pengurusan di UPTD


Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kec.Bengkalis.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkalis, 29 Desember 2014


An. Kepala UPTD Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kecamatan Bengkalis
Sekretaris

IBRAHIM
Penata Tk I NIP. 19660709 199003 1 004
SURAT KETERANGAN
NO : 477/UPTD-Dukcapil /2014/.........

Kepala UPTD Kendudukan dan Pencatatan Sipil Kec.Bengkalis Bengkalis dengan


ini menerangkan bahwa :

Nama : ZULFADLI
NIk : 1403010203866932
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Bengkalis, 02-03-1986
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Jl. Hangtuah Rt 003 Rw 002 Kel Kota
Bengkalis

Nama : TRI APRITA


NIk : 1403014704862496
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Pekanbaru, 07-04-1986
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Jl. Hangtuah Rt 003 Rw 002 Kel Kota
Bengkalis

Menerangkan bahwa KTP yang bersangkutan masih dalam pengurusan di UPTD


Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kec.Bengkalis.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkalis, 29 Desember 2014


An. Kepala UPTD Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kecamatan Bengkalis
Sekretaris

IBRAHIM
Penata Tk I NIP. 19660709 199003 1 004

Anda mungkin juga menyukai