CASE BASED DISCUSSION

SEPTUM DEVIASI
Diajukan untuk
Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu THT-KL
RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Semarang

Disusun oleh:
Agni Adhilla R 30101206833
Alief Mandala U - 30101306861

Pembimbing:
dr. Bambang Agus Sudanto, Sp. THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK ILMU THT-KL

RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2017

1
 BAB I
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. K
Usia : 36 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Tandang Selatan, Tembalang, Kota Semarang
Agama : Islam
No. RM : 083644

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan pada hari Rabu, 01
Agustus 2017 pukul 13.00 di Ruang Perawatan Bangsal Prabu Kresna

Keluhan Utama
Hidung terasa tersumbat dan nyeri daerah pipi kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik THT dengan keluhan hidung terasa
tersumbat dan nyeri daerah sekitar pipi kiri sejak kurang lebih 2 minggu
sebelum masuk Rumah Sakit. Keluhan ini dirasakan awalnya biasa saja namun
makin lama pasien merasa tidak nyaman didaerah sekitar pipi kiri. Hiidung
tersumbat disertai adanya ingus berwarna kuning dan bau. Pasien seringkali
merasakan ingus turun melalui tenggorokan
Sebelumnya pasien berobat dengan mengkonsumsi obat warung
namun keluhan tidak berkurang. Pasien juga mengeluhkan pusing, fungsi
indera penciuman berkurang yang sebelah kiri, nyeri telan (-), batuk (-),
demam (-), sanit gigi (-), bersin (+) tiap kali terpapar udara dingin yang
disertai dengan hidung gatal dan mata berair apabila kambuh.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Asma bronchiale disangkal

2
 Riwayat keluhan yang sama (+)
Riwayat alergi (+)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat ISPA disangkal
Riwayat alergi disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien berobat dengan menggunakan BPJS Kelas III
Kesan ekonomi: cukup

III. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

Status Present
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanandarah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Napas : 20 x/menit
Suhu : 36,30C
Berat Badan : 54kg
Tinggi Badan : 159 cm
Status gizi : Cukup

Kepala dan Leher

Kepala : Normocephal
Wajah : Simetris
Leher anterior : Tidak teraba adanya pembesaran KGB
Leher posterior : Tidak teraba adanya pembesaran KGB

Status Lokalis
1. Telinga
Pemeriksaan rutin umum telinga

Dekstra Sinistra

3
 Aurikula Bentuk (N), benjolan (-), Bentuk (N), benjolan (-),
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Preaurikula Tragus pain (-), fistula (-), Tragus pain (-), fistula (-),
abses (-) abses (-)
Retroaurikula Nyeri tekan (-), edema (-), Nyeri tekan (-), edema (-),
hiperemis (-) hiperemis (-)
Mastoid Nyeri tekan (-), edema (-), Nyeri tekan (-), edema (-),
hiperemis (-) hiperemis (-)
CAE Discharge (-), serumen (-), Discharge (-),serumen (-),
hiperemis (-), edema (-), hiperemis (-), edema (-) corpus
corpus allienum (-) allienum (-)
Membran Tympani
- Perforasi (-), MT intak (-), MT intak
-Cone of Light (+) arah jam 5 (+) ke arah jam 7
-Warna Putih keabu-abuan Putih keabu-abuan
-Bentuk Cekung cekung
Pemeriksaan rutin khusus telinga :
Tidak dilakukan pemeriksaan

2. Hidung
Luar: Kanan Kiri

Bentuk Normal Normal

Sinus Nyeri tekan & nyeri Nyeri tekan & nyeri

ketuk pipi (+) ketuk pipi (-)

Inflamasi/tumor (-) (-)

Septum Deviasi (-) (-)

Rhinoskopi Kanan Kiri

Anterior
Sekret mukopurulen(-)
mukopurulen(+)

4
Mukosa

hiperemis(+) hiperemis(-)

Konka Media hipertrofi (+) hiperemis hipertrofi (-) hiperemis

dan Inferior (-) (-)

Tumor/Massa (-) (-)

Septum Deviasi Tidak terdapat deviasi septum

Rinoskopi posterior : post nasal drip

Dextra Sinistra

Inspeksi (-) (-)

Pembengkakan pada pipi Sama dengan Sama dengan
Warna Kulit sekitar sekitar

Palpasi + +
Nyeri tekan di pipi (-) (-)
Nyeri tekan di atas orbita (-) (-)
Nyeri tekan di cantus
medianus

Transluminasi Suram terang

Sinus Maksilaris Suram Cahaya terang
Sinus Frontalis terang

5
 3. Tenggorok
Pemeriksaan rutin umum tenggorok
Orofaring
Mukosa buccal : warna merah muda
Ginggiva : warna merah muda
Gigi geligi : dalam batas normal, caries (-), gangren (-)
Palatum durum dan mole : warna merah muda
Lidah 2/3 anterior : merah muda
Arkus faring : hiperemis (-)
Dinding posterior orofaring : granulasi (-), hiperemis (-)
Tonsil :

Tonsil Dekstra Sinistra

Ukuran T1 T1
Kripta Tidak melebar Tidak melebar
Permukaan Rata Rata
Warna Merah muda Merah muda
Detritus (-) (-)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)
Pilar anterior Merah muda Merah muda
Fixative (+) (+)

6
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin

Darah Rutin Hasil

Hemoglobin 14,2 g/dl

Hematokrit 41,30 %

Leukosit 7,2 ribu/uL

Eritrosit 5,56 /uL

Trombosit 349 /uL

Masa Pendarahan/BT 01min 30sec

Masa Pembekuan/CT 08min 20sec

Natrium 137 mmol/L

Kalium 4,60 mmol/L

Calsium 1,91 mmol/L

CT Scan SPN
Kesan :
- Sinusitis maxillaris sinistra

7
V. RESUME
Pemeriksaan Subyektif
Keluhan utama : Batuk dan pilek berulang
RPS :
- Sumbatan hidung kanan dan kiri (+)
- Rinore dengan sekret purulen
- Nyeri sekitar hidung kiri (+)
- Hidung bau (+)
- Seringkali ingus masuk ke tenggorokan (+)
- Gangguan penghidu (+)
- Cephalgia (+)
- Hidung gatal (-), bersin-bersin(-)

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Asma bronchiale disangkal
Riwayat keluhan yang sama (+)
Riwayat alergi (+)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat ISPA disangkal
Riwayat alergi (+)

Riwayat Sosial Ekonomi :

Kesan ekonomi: cukup

Pemeriksaan Obyektif
Status present : Dalam batas normal
Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher : Dalam batas normal
Pemeriksaan rutin umum telinga :
- Bentuk normal, hiperemis dan tanda peradangan (-), tidak ada sekret
atau discharge yang keluar.
Pemeriksaan rutin umum hidung

Rhinoskopi Anterior :

8
 Sekret mukopurulen (+)
Mukosa hiperemis (+)
Konka media dan inferior hipertrofi (+)

Rhinoskopi posterior:
Post nasal drip (+)

Pemriksaan sinus :
Nyeri ketok dan tekan pipi sinistra

Transiluminasi:
Tampak suram pada daerah sinus maksilaris sinistra

Pemeriksaan rutin umum tenggorok :

- Arkus faring simetris, mukosa hiperemis
- Tonsil dekstra dan sinistra T1-T1 post ATE, kripta melebar (-),
detritus (-)

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Sinusitis maxilaris sinistra e.c rhinitis alergi
2. Rhinosinusitis
3. Rhinitis kronik

VII. DIAGNOSIS SEMENTARA

Sinusitis maxilaris sinistra

VIII. DIAGNOSIS PASTI

Sinusitis maxilaris sinistra e.c rhinitis alergi
IX. PROGNOSIS
Dubia ad bonam

X. PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa :
- Antibiotika adekuat

9
 - Anti inflamasi
- Analgetik
2. Operatif : FESS
3. Suportif : Hindari minuman dingin

10
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Sinusitis merupakan inflamasi mukosa sinus paranasal. Umumnya disertai
atau dipacu oleh rhinitis sehingga sering disebut rhinosinusitis. Bila mengenai
beberapa sinus disebut multisinusitis, sedangkan bila mengenai semua sinus
disebut pansinusitis, yang palig sering terkena adalah sinus ethmoid dan maksila.
Sinus maksila disebut juga antrum Highmore letaknya dekat akar gigi rahang atas,
maka infeksi gigi mudah menyebar ke sinus, disebut sinusitis dentogen.
B. Etiologi dan Predisposisi
Beberapa faktor etiologi dan predisposisi antara lain ISPA akibat virus,
bermacam rhinitis terutama rhinitis alergi, rhinitis hormonal pada wanita
hamil,polip hidung, kelainan anatomi seperti deviasi septum atau konka hipertrofi,
sumbatan KOM, infeksi tonsil, infeksi gigi, kelainan imunologik, diskinesia silia
seperti pada sindroma kartagener, dan diluar negeri adalah penyakit fibaroma
kistik.
Pada anak, hipertrofi adenoid merupakan faktor penting penyebab sinusitis
sehingga perlu dilakukan adenoidektomi untuk menghilangkan sumbatan dan
menyembuhkan rinosinusitisnya. Fator lain yang juga dapat berpengaruh adalah
lingkungan berpolusi, udara dingin dan kering serta kebiasaan merokok. Keadaan
ini lama lama menyebabkan perubahan pada silia dan mukosa.

C. Diagnosis Banding

D. Patofisiologi
Kesehatan sinus dipengaruhi oleh patensi ostium ostium sinus dan
lancarnya klirens mukosiliar di dalam KOM. Mukus juga mengandung substansi
antimikrobial dan zat zat yang berfungsi sebagai mekanisme pertahanan tubuh
terhadap kuman yang masuk bersama udara pernapasan.
Organ organ yang membentuk KOM letaknya berdekatan dan bila terjadi
edema, mukosa akan saling berhadapan dan akan saling bertemu sehingga silia
tidak dapat bergerak dan ostium tersumbat. Akhirnya akan terjadi tekanan negatif
di dalam rongga sinus yang menyebabkan transudasi, mula-mula serous. Kondisi

11
 ini bisa dianggap sebagai rinosinusitis non-bacterial dan biasanya sembuh dalam
beberapa hari tanpa pengobatan.
Bila kondisi ini menetap, sekret yang terkumpul dalam sinus merupakn
media baik untuk tumbuhnya dan multiplikasi bakteri, Sekret menjadi purulen.
Keadaan ini disebut rhinosinusitis akut bakterial dan memerlukan terapi
antibiotik.
Jika terapi tidak berhasil (misalnya karena ada faktor predisposisi), inflamasi
berlanjut, terjadi hipoksia dan bakteri anaerob berkembang. Mukosa makin
membengkak dan ini merupakan rantai siklus yang terus berputar sampai
akhirnya perubahan mukosa menjadi kronik yaitu hipertrofi, polipoid, atau
pembentukan polip dan kista. Pada keadaan ini mungkin diperlukan tindakan
operasi.

E. Penegakkan Diagnosis
1. Anamnesis
Keluhan rhinosinusitits akut adalah hidung tersumbat disertai rasa nyeri dan
ingus purulen, yang seringkali turun ke tenggorokan (post nasal drip). Dapat
disertai gejala sistemik seperti demam dan lesu (nurjanna, 2011).
Keluhan nyeri atau rasa tekanan di daerah sinus yang terkena merupakan
ciri khas sinusitits akut, serta kadang kadang nyeri juga dirasakan pada
daerah lain. Nyeri pipi menandakan sinus maksila, nyeri diantara atau di
belakang kedua bola mata menandakan sinusitis ethmoid, nyeri di dahi atau
seluruh kepala menandakan sinusitits frontal. Pada sinusitis sfenoid, nyeri
dirasakan, di verteks, oksipital,belakang bola mata, dan daerah
mastoid.(Kurien, 2003).
Gejala lain adalah sakit kepala, hiposmia, anosmia, halitosis, post nasal
drip yang menyebabkan batuk dan sesak nafas pada anak.
2. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :
Adanya pembengkakan di muka, di daerah pipi sampai kelopak mata bawah
yang berwarna kemerah-merahan.

Palpasi :
Nyeri tekan pada pipi

12
 Rhinoskopi anterior:
Mukosa konka edema & hiperemis
Adanya pus di meatus medius (sinus maksila, sinus frontal, sinus etmoid anterior)

Rhinoskopi posterior:
Pus di nasofaring (post nasal drip)

3. Pemeriksaan Penunjang
Transiluminasi:
Untuk memeriksa sinus maksila dan frontal
Pada sinus yang sakit akan menjadi suram atau gelap

Radiologik :
Posisi Waters dan lateral

CT-Scan : Gold Standard

13
F. Penatalaksanaan
1. Medikamentosa

14
2. Nonmedikamentosa
Indikasi operasi :
Sinusitis kronik yang tidak membaik setelah terapi adekuat
Sinusitis kronik + kista /kelainan irreversibel
Ada komplikasi ke orbita atau intrakranial.
Polip
Komplikasi sinusitis dan sinusitis jamur

15
G. Komplikasi
1. Eksaserbasi akut
2. Kelainan orbita:
Penyebaran perkontinuitatum dan tromboflebitis.
Kelainan :
Peradangan atau reaksi edema yang ringan
Selulitis orbita
Abses subperiosteal
Abses periorbita
3. Kelainan intrakranial:
Meningitis
Abses subdura
Abses otak
4. Oateomielitis
5. Abses subperiosteal

16
 BAB III

DAFTAR PUSTAKA

Amarudin, Tolkha et Anton Christanto. 2005. Kajian Manfaat Tonsilektomi, Cermin

Dunia Kedokteran
Byron J., 2001. Laringology. Head and Neck Surgery-Otolaryngology 3rd Edition,
New York : Lippincott Williams and Wilkins (CD-ROM).
Brodsky L, Poje C. Tonsilitis, Tonsillectomy, and Adenoidectomy. In: Bailey JB,
Johnson JT editors, Head and Neck Surgery Otolaryngology, Lippincott
Williams and Wilkins, Philadelpia. 2006 p.1183-98.
Dedya, et. Al. Tonsilitis Kronis Hipertrofi dan Obstructive Sleep Apnea (OSA) Pada
Anak. Bagian/Smf Ilmu Penyakit Tht Fk Unlam. 2009.
Lipton AJ. Obstructive sleep apnea syndrome. 2002. E- medicine

Dias EP, Rocha ML, Calvalbo MO, Amorim LM. Detection of Epstein-Barr Virus in
Recurrent Tonsilitis. Brazil Journal Otolaryngology. 2009 .75(1); p.30-4.
Kurien M, Sheelan S, Fine Needle Aspiration In Chronic Tonsillitis ; Realiable and
Valid Diagnostic Test Juornal of Laryngology and Otlogy. 2003 Vol 117,pp 973
975
Soepardi AE.dr, Iskandar N.Dr.Prof, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung
Tenggorok Kepala Leher, FKUI, Jakarta, 2001; 180-183

Suwento R. Epidemiologi Penyakit THT di 7 Propinsi. Kumpulan makalah dan

pedoman kesehatan telinga. Lokakarya THT Komunitas. PIT PERHATI-KL,
Palembang, 2001: 8-12.

17