Format Pengkajian Lansia

Tanggal pengambilan data :

Ruang :
Reg :
I. IDENTITAS KLIEN

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Pendidikan terakhir :
Agama :
Status :
TB/BB :
Penampilan :
Ciri-ciri tubuh :
Alamat :
Orang yang dekat dihubungi :
Hubungan dengan usila :
Alamat :
Tanggal masuk panti :

Riwayat keluarga

- Genogram.
- Keterangan.

Riwayat Pekerjaan :

Pekerjaan saat ini :

Alamat pekerjaan :
Jarak dari rumah :
Alat transportasi :
Pekerjaan sebelumnya :
Berapa jarak dari rumah :
Sumber sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan :

Riwayat Lingkungan Hidup

Tipe tempat tinggal :

Jumlah kamar :
Kondisi tempat tinggal : (pencahayaan cukup terang, ventilasi baik tidak lembab,
bersih tidak pengap)
Jumlah orang yang tinggal dirumah :
Derajat privasi :
Tetangga terdekat :
Alamat / telpon :
Riwayat rekreasi :
Hobby/minat :
Keanggotaan organisasi :
Liburan perjalanan :

Sistem pendukung

Diskripsi Kekhususan
Status Kesehatan
Alasan Datang ke Rumah Sakit
II. KELUHAN UTAMA
Penatalaksanaan masalah kesehatan :
Pola persepsi pemeliharaan kesehatan :
Alergi :
 Penyakit yang diderita :
Pola aktifitas Hidup sehari hari :

Kemampuan Perawatan Diri, Independen, Bantuan Alat, Bantuan orang lain, Bantuan orang lain
& peralatan, Dependent. Aktifitas yang dinilai antara lain :

1. makan /minum
2. mandi
3. Berpakaian
4. Ke WC
5. Transfering/pindah
6. Ambulasi
Indeks Katz :
Nutrisi :
Eliminasi :
Aktifitas :
Istirahat & tidur :
Personal Hygeine :
Seksual :
Rekreasi :
Psikologis :
a) Persepsi klien :
b) Konsep diri :
c) Emosi :
d) Adaptasi :
e) Mekanisme pertahanan diri :
f) Tinjauan system :

Keadaan umum :
Tingkat kesadaran :
 GCS : membuka mata = , verbal = , psikomotor =
Tanda vital : nadi = X/menit RR = X/mnt, tensi = mmHg
1) Sistem kardiovaskuler :
2) Sisten pernafasan :
3) Sistem integument :
4) Sistem musculoskeletal :
5) Sistem endokrin :
6) Sistem gastrointestinal :
7) Sistem persyarafan :
8) Sistem pengecapan :
9) Sistem penciuman :

Status kognitif ,Afektif dan sosial :

1) SPSMQ :
2) MMSE :
3) Inventaris depresi beck :
4) APGAR keluarga :
5) M. data penunjang :
Lab :
Radiologi :
EKG :
USG :
CT_scan :
Obat obatan :

III. ANALISA DATA

DATA MASALAH ETIOLOGI
Subjektif : (klien mengatakan)
Obyektif : (data yang diperoleh dari pengamatan)
Diagnose keperawatan berdasarkan prioritas masalah
1.
2.
RENCANA KEPERAWATAN
a. Diagnosa keperawatan 1 :
b. Diagnosa keperawatan 2 :
IMPLEMENTASI dan EVALUASI
Diagnosa Keperawatan.1:
Diagnosa implementasi dan evaluasi
1.
Diagnosa Keperawatan 2 :
Diagnosa implementasi dan evaluasi
2.
PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
No. Hari / Diagnosa Keperawatan Perkembangan Keterangan
Tanggal Keperawatan
1. S
O
A
P
2. S
O
A
P

INDEKS KATZ
( Indek Kemandirian Pada Aktivitas kehidupan Sehari Hari )
Nama Klie :
Tanggal :
Jenis Kelamin : L/P
 Umur :
TB/BB :
Agama :
Suku :
Gol Darah :
Tingkat Pendidikan :
Alamat :

Skore Kriteria
A. Kemandirian dalam hal makan, berpindah tempat, kekamar kecil, berpakaian dan mandi
B. Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari hari, kecuali satu dari fungsi tersebut.
C. Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari hari, kecuali mandi dan satu fungsi tersebut
D. Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi
tambahan.
E. Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil
dan satu fungsi tambahan.
F. Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar
kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.
G. Ketergantungan pada ke lima fungsi tersebut.
Lain lain tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasi sebagai C,D,atau
F.

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE

( SPMSQ ).
( Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual lansia )
Nama :
Tanggal :
Jenis Kelamin :
Umur :
TB/BB :
Agama :
Suku :
 Gol Darah :
Tigkat Pendidikan :
Alamat :
Nama Pewancara :
Pertanyaan :
1. Tanggal Berapa Sekarang Hari Tgl Th
2. Hari apa sekarang ?
3. Apa nama Tempat ini
4. Berapa nomor telepon anda ?
4. a Dimana Alamat anda
( tanyakan bila tidak memiliki telepon )
5. Berapa umur anda ?
6. Kapan anda lahir ?
7. Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
8. Siapa Presiden sebelumnya
9. Siapa nama kecil ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari angka 20, tetap kurangi 3 lagi untuk hasil angka pertama
Jumlah Kesalahan Total
Ketengan :
1. Kesalahan 0 -2 : Fungsi Inteletual Utuh
2. Kesalahan 3-4 : Kerusakan Inteletual Ringan
3. Kesalahan 5-7 : Kerusakan Inteletual Sedang
4. Kesalahan 8-10 : Kerusakan Intelektual Berat
Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subyek hanya berpendidikan
sekolah dasar.