ROOT CAUSE ANALYSIS

1. Kejadian yang akan dianalisis :

Petugas gagal mengambil sampel darah

2. Tim RCA :
a. Ketua Tim : dr. Hj Ika suci Agustita
b. Anggota : nirfawati AMK, Rita Juhra AMKL, Hj Ica Fatmawati AMK,
wahyudin A.Md.Kep
3. Tanggal pelaksanaan RCA : mulai 4 maret 2016, selesai : 8 maret 2016
4. Alur Proses
Penilaian Probabilitas / Frekuensi

Kasus Petugas gagal mengambil sampel darah memiliki tingkat resiko 3 (mungkin)
Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity
Kasus memiliki petugas gagal mengambil sampel darah dampak moderate.

Selanjutnya, grading ditentukan berdasarkan dari hasil penilaian dampak dan tingkat
probabilitas

Da Tak MINOR Moderat Mayor Katatrospik

mpak Significant 2 3 4 5
Probabilitas 1
 Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
terjadi
(Tiap
minggu/bulan)
5

Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(bbrp kali/tahun)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2
tahun/kali)
3

Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

(> 2 - < 5 th/kali)
2

Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

terjadi
( > 5 thn/Kali)
1

Dari tabel di atas dapat disimpulkan bahwa kejadian petugas gagal mengambil sampel darah
memiliki grading warna kuning sehingga harus dilakukan RCA

5. Pengumpulan data dan informasi :

b. Observasi langsung :
Tidak ada tempat tidur untuk pengambilan sampel darah terutama untuk anak-anak.
Pasien adalah anak-anak yang tidak bisa diam / berontak saat dilakukan
pengambilan darah
c. Dokumen :
Kejadian tercatat di dalam buku KTD dan dilaporkan ke tim manajemen resiko
kemudian dilaporkan ke penanggungjawab PMKP
d. Wawancara :
 Hasil wawancara dengan orangtua pasien yang dilakukan pengambilan sampel pada
tanggal 4 Maret 2016
Pasien sudah panas sejak 4 hari yang lalu dan rewel. Saat akan dilakukan
pengambilan darah pasien sebelumnya sudah rewel karena sudah mengantri lama
lalu digendong oleh orangtua pasien dan nangis meronta ronta sehingga petugas
gagal dalam pengambilan darah yang pertama dan harus diulangi.
Pasien tergolong balita sehingga sangat memungkinkan akan berontak.

e. Pasien yang terlibat (pelaku) dan waktu :

Pasien An adi
Waktu Senin , 4 maret 2016

5. Analisis sebab masalah

a. Teknik 5 Why's
Masalah : Mengapa :
Petugas gagal Pasiennya adalah balita sehingga pasti berontak waktu diambil sampel
mengambil darahnya
Petugas kurang hati-hati/terampil
sampel darah
Cara pengambilan sampel darah berbeda-beda sesuai dengan umur dan
kondisi pasien
Posisi pasien saat diambil darahnya digendong oleh orangtuanya tidak
diposisikan tertidur di tempat tidur karena tempat tidur periksa tidak ada
Pasien banyak sehingga petugas mungkin lelah dan kurang fokus
Tidak tersedia jarum dengan ukuran beragam
 c. Fish bone anlysis (diagram tulang ikan)

MANUSIA METODE
Metode
pengambilan
sampel darah
1. Petugas kurang
berbeda-beda
terampil sesuai dengan
2. Petugas lelah umur dan kondisi
3. Pasien pasien Petuga
meronta/ s gagal
bergerak-gerak menga
mbil
sampel
darah

1. Tidak ada tempat

Pasien ramai
tidur pengambilan sehingga petugas
sampel kurang fokus
2. Tidak tersedia
jarum dengan SARANA DANA
berbagai ukuran LINGKUNGAN
Akar Tindakan Tingkat Penanggungjawab Waktu Rekomendasi
masalah Pelaksana
Segera Dokter dan PJ Poli Umum 4 Menganjurkankan
memanggil Perawat maret petugas lain untuk
Petugas petugas lain 2016 membantu petugas
gagal untuk laboratorium bila
mengambil membantu pasien terlalu
Menganjurkan Tim Ketua tim 4
sampel banyak dan
petugas untuk Manajemen manajemen resiko maret
darah petugas
menggunakan resiko 2017
laboratorium
jarum dengan
mengalami
ukuran yang
kesulitan
lebih kecil
Meningkatkan
waktu
penggunaan sistem
melakukan
antrian e-health
tindakan
untuk pasien yang
padfa balita
terjadwal kontrol
Mempercepat Semua unit PJ Mutu UKP 4
pada hari tertentu,
waktu pelayanan maret
dengan tujuan
pelayanan 2016
 Mengusulkan Tim PJ Sarana 8 mengurangi
kepada PJ manajemen maret penumpukan
sarana untuk resiko 2016 antrian pasien
pengadaan Mengusulkan
tempat tidur tambahan tenaga
pengambilan laboratorium untuk
sampel dan mempercepat
pengadaan pelayanan
jarum dengan Mengusulkan
berbagai untuk pengadaan
ukuran tempat tidur
pengambilan
sampel dan
pengadaan jarum
dengan berbagai
ukuran

Sape, 2016
Mengetahui
Penanggung jawab PMKP Ketua Manajemen Mutu

dr Hj Ika Suci Agustita Nirfawati, AMK

Nip. 19800829 200903 1 003 Nip : 19831011 2005010 2 008

Kepala UPT Puskesmas Sape

Jainuddin SKM
Pembina IV/a
Nip : 19690810 199003 1 003