BAB I

LAPORAN KASUS

1.1. Identitas
Nama penderita : Ny. K

Umur : 73 Tahun

Alamat : bucen II

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Swasta

Suku bangsa : Jawa

Tanggal MRS : 20 april 2016

No. DM : 419154

1.2. Anamnesis
Keluhan utama : Pasien masuk dengan keluhan berdebar didada

Riwayat Penyakit Sekarang :

Awalnya pasien masuk dengan keluhan berdebar, rasa berdebar dirasakan
sejak 3 hari yang lalu, disertai rasa mudah lelah dan lemas, rasa berdebar
dikeluhkan oleh pasien sejak bulan januari dan makin memberat hingga
pasien mulai menurun dalam aktifitas sehari-hari. Dan keluhan lemas serta
lelah, semakin memberat sejak pasien kurang makan dan minum. Keluhan
berdebar-debar memberat sehari sebelum pasien masuk RS Dok II.
Sebelumnya pasien dirawat di RS AL dengan lemas dan penurunan nafsu
makan 1 minggu yang lalu. Menurut keterangan dari keluarga, pasien juga
sering mengeluh sesak, sesak yang dirasakan 3 bulan dan bersifat hilang
timbul. Menurut keluarga, pasien mengaku tidak merasakan sesak yang
berat dan mendalam. Sebelumnya pasien juga sempat mengeluhkan Pusing,
 nyeri kepala dan mual. Keluhan deam, muntah, batuk, disangkal oleh
keluarga pasien. Makan (-) minum (+).

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit jantung dari bulan oktober,

Riwayat Diabetes Melitus (-), Riwayat Hipertensi, Asma disangkal oleh
pasien. Riwayat OAT (-), Riwayat ARV (-).
Riwayat Penyakit Keluarga : TB paru (-), Diabetes mellitus (-), Hipertensi
(-), Asma (-), Jantung (-)
Riwayat Alergi : Riwayat alergi obat (-) dan Alergi makanan (-).

Riwayat Sosial dan Kebiasaan : Riwayat merokok dan minum minuman

beralkohol disangkal oleh pasien.

1.3. Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E4V5M6)
Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 100menit
Respirasi : 24x/menit
Suhu badan : 37,0C
SpO2 : 97 dengan O2 nasal
Status generalisata
Kepala : Conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokhor
2 mm,
Refleks Cahaya (+/+),
Leher : Trakea ditengah (+), pembesaran KGB (-), JVP : 5+3 cmH2O
Thoraks
Pulmo Inspeksi : simetris, ikut gerak napas, retraksi (-),
Palpasi : vocal fremitus dextra=sinistra
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler (+), rhonki (+/+),
wheezing (+/+)
Cor Inspeksi : ictus tidak tampak
 Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V Midclavicula Sinistra,
kuat angkat
Perkusi : Pekak, batas jantung kanan di ICS IV Parasternal
Dextra, Batas jantung kiri di ICS V Midclavicula
Sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (+) di ICS II
parastenal dextra (aorta) dan di ICS V midclavicula
sinistra (mitral), gallop (-)
Abdomen Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal 3-4 kali/menit
Palpasi : Supel, Nyeri tekan pada epigastrium, Hepar (Tidak
teraba), Lien (Tidak teraba)

Perkusi : Timpani

Ekstremitas : Akral hangat (+), Edema ektremitas bawah (+),

piting edema (+), CRT < 2 detik

1.4. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksan 19-04-2016
Darah Hb : 8,5 g/dl
lengkap
WBC: 7,9 103/mm3
RBC : 2,55 L 103/mm328 L 103/mm3
HCT : 25,7 L %
DDR
Negatif
GDS 119 mg/DL
Pemeriksaan EKG

Pemeriksaan Thorax
1.5. Resume
Pasien masuk dengan keluhan lemas, lemas dirasakan 10 hari sebelum
masuk RS Dok II. Sebelumnya pasien di rawat di RS AL dengan keluhan
lemas dan penurunan nafsu makan 1 minggu yang lalu. Menurut
keterangan dari keluarga, pasien juga sering mengeluh sesak dan nyeri, nyeri
terutama dirasakan pada dada sebelah kiri. Sesak dan nyeri yang dirasakan
3 bulan dan bersifat hilang timbul. Menurut keluarga, pasien mengaku
tidak merasakan sesak yang berat dan mendalam hanya terasa sebagai
gambaran lelah. Sebelumnya pasien juga sempat mengeluhkan dada
berdebar-debar. Keluhan pusing (+), nyeri kepala (), batuk (-), mual (+),
muntah (), makan (), minum + ( menurun) BAB (-), BAK (+).
Pasien juga memiliki Riwayat Penyakit Diabetes mellitus yang tidak
terkontrol.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umum pasien Tampak sakit

sedang, Tekanan darah 100/60 mmHg, nadi: 100 x/ menit, respirasi : 22x/
menit, suhu badan 37C, peningkatan JVP 53cm H2O, pada auskultasi paru
ditemukan rhonki dan wheezing pada kedua lapang pandang paru, Pada
Auskultasi. Bunyi Jantung I-II Reguler, mur-mur (+), pada ekstremitas
bawah didapatkan pitting edema (+).

1.6. Diagnosis kerja

Atrial fibrilasi dengan PJK
1.7. Terapi
Terapi saat di Instalasi Gawat Darurat (IGD) :
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ranitidin 2x50mg (iv)
Inj. Lasik extra 1gr (iv)
Neurobat drop 1x1gr (iv)
Aspilet 1x80mg (p.o)
ISDN 2X5mg (p.o)
Amlodipin 1x5mg (p.o)
 Setelah dikonsulkan ke dokter spesialis Jantung dan Pembuluh darah :
Inj. RL 18 tpm
Inj. Ranitidine 2x50mg (iv)
Neurobat drop 1x1 amp
Aspilet 1x16mg (p.o)
ISDN 2x5mg (p.o)
Captopril 2x12,5mg (p.o)
Amlodipine 1x5mg (p.o)

1.8. Follow up
20 april 2016
S : Lemas (+) berkurang
O: Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E4V5M6)
Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 99x/menit
Respirasi : 20/menit
Suhu badan : 37,2C
SpO2 : 97% dengan O2 nasal
Kepala : Conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokhor
2 mm, Refleks Cahaya (+/+),
Leher : Trakea ditengah (+), pembesaran KGB (-), JVP 5+3
cmH2O
Thoraks
Pulmo Inspeksi : simetris, ikut gerak napas, retraksi (-),
Palpasi : vocal fremitus dextra=sinistra
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler (+), rhonki (+/+),
wheezing (+/+)
Cor Inspeksi : ictus tidak tampak
 Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V Midclavicula Sinistra,
kuat angkat
Perkusi : Pekak, batas jantung kanan di ICS IV Parasternal
Dextra
Batas jantung kiri di ICS V Midclavicula Sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (+) di ICS II
parastenal dextra (aorta) dan di ICS V midclavicula
sinistra (mitral), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal 3-4 kali/menit
Palpasi : Supel, Nyeri tekan pada epigastrium, Hepar (Tidak
teraba), Lien (Tidak teraba)

Perkusi : Timpani

Ekstremitas : Akral hangat (+), Edema ektremitas bawah (+), piting edema
(+), CRT < 2 detik
Vegetatif : Makan / minum (/ 500 ), BAB/BAK (normal / 2000 cc )

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksan 20-04-2016

Darah Hb : 8,7 g/dl PLT : 98.000 L 103/mm3

lengkap
WBC : 6,80 103/mm3 HCT : 25,2 L %

RBC : 2,60 L 103/mm3

KL BUN 33,3mg/dl Trigliserida 61 mg/dl

Kreatinin 1,3mg/dl Kolesterol total 84 mg/dl

Albumin 1,6 g/dl HDL kolesterol 4 mg/dl

SGOT 134,0 UI LDL kolesterol 43 mg/dl

 SGPT 85,6 UI Kalium 4,7 mEq/L

Asam Urat 8,11 mg/dl Natrium 131 mEq/L

GDS 83 GDS 83 Klorida 106 mEq/L

A : Atrial Fibrilasi NVR

Penyakit Jantung Koroner
Susp CPD
HF Type B
P:
IVFD NaCl 1000 cc/ 24 jam
Aminofluid 500 CC
D40 1 fl
Inj Ranitidine 2x50 mg (iv)
Neurobat drop 1x1 amp
Inj Lasix 1x1 amp (iv)
Inj. Ondansentron 1x4 gr amp (iv)
Aspilet 1x80 mg tab (p.o)
ISDN 2x5mg tab (p.o)
Digoxin 1x1 tab (p.o)
Alloperinol 1x300mg tab (p,o)
Lisinopril 1x2,5mg(p.o)
Transfusi PRC S/d HB 10 g/dl
Co Sp.S: Inj. Citicolin 2x250 mg amp (iv)
Simarc 1x2mg tab (p.o) (lab: INR, PT, APTT)

21 April 2016
S : Sesak (+) berkurang
O: Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E4V5M6)
 Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 102x/menit
Respirasi : 18/menit
Suhu badan : 37,9C
SpO2 : 97% dengan O2 nasal
Kepala : Conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokhor
2 mm, Refleks Cahaya (+/+),
Leher : Trakea ditengah (+), pembesaran KGB (-), JVP 5+3
cmH2O
Thoraks
Pulmo Inspeksi : simetris, ikut gerak napas, retraksi (-),
Palpasi : vocal fremitus dextra=sinistra
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler (+), rhonki (+/+),
wheezing (+/+)
Cor Inspeksi : ictus tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V Midclavicula Sinistra,
kuat angkat
Perkusi : Pekak, batas jantung kanan di ICS IV Parasternal
Dextra
Batas jantung kiri di ICS V Midclavicula Sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (+) di ICS II
parastenal
dextra (aorta) dan di ICS V midclavicula sinistra
(mitral), gallop (-)
Abdomen Inspeksi : Datar
Auskultasi : bising usus (+) normal 3-4 kali/menit
Palpasi : supel, Nyeri tekan pada epigastrium, Hepar (Tidak
teraba), Lien (Tidak teraba)

Perkusi : timpani
Ekstremitas : Akral hangat (+), Edema ektremitas bawah (+), piting
edema (+), CRT < 2 detik
Vegetatif : Makan / minum (/ 500), BAB/BAK (normal / 2000 cc )

A : Atrial Fibrilasi NVR RHD MR

Penyakit Jantung Koroner Hypoalbuminemia
HF Type B Anemia
P:
IVFD NaCl 1000 cc/ 24 jam
Aminofluid 500 CC
Inj Ranitidine 2x50 mg (iv)
Neurobat drop 1x1 amp
Inj Lasix 1x1 amp (iv)
Inj. Ondansentron 1x4 gr amp (iv)
Aspilet 1x80 mg tab (p.o)
ISDN 2x5mg tab (p.o)
Digoxin 1x1 tab (p.o)
Alloperinol 1x300mg tab (p,o)
Lisinopril 1x2,5mg(p.o)
Transfusi PRC S/d HB 10 g/dl
Co Sp.S: Inj. Citicolin 2x250 mg amp (iv)
Simarc 1x2mg tab (p.o) (lab: INR, PT, APTT)

22 April 2016
S : Sesak (+) berkurang
O: Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E4V5M6)
Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 80/60 mmHg
Nadi : 123x/menit
Respirasi : 24/menit
Suhu badan : 37,0C
SpO2 : 97% dengan O2 nasal
Kepala : Conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokhor
2 mm, Refleks Cahaya (+/+),
 Leher : Trakea ditengah (+), pembesaran KGB (-), JVP 5+3
cmH2O
Thoraks
Pulmo Inspeksi : simetris, ikut gerak napas, retraksi (-),
Palpasi : vocal fremitus dextra=sinistra
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler (+), rhonki (+/+),
wheezing (+/+)
Cor Inspeksi : ictus tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V Midclavicula Sinistra,
kuat angkat
Perkusi : Pekak, batas jantung kanan di ICS IV Parasternal
Dextra
Batas jantung kiri di ICS V Midclavicula Sinistra
Auskultasi :Bunyi jantung I-II reguler, murmur (+) di ICS II
parastenal
dextra (aorta) dan di ICS V midclavicula sinistra
(mitral), gallop (-)
Abdomen Inspeksi : Datar
Auskultasi : bising usus (+) normal 3-4 kali/menit
Palpasi : supel, Nyeri tekan pada epigastrium, Hepar (Tidak
teraba), Lien (Tidak teraba)

Perkusi : timpani
Ekstremitas : Akral hangat (+), Edema ektremitas bawah (+), piting edema
(+), CRT < 2 detik
Vegetatif : Makan / minum (/ 500), BAB/BAK (normal / 2000 cc )

A : Atrial Fibrilasi NVR RHD MR

Penyakit Jantung Koroner Hypoalbuminemia
HF Type B Anemia
P:
 IVFD NaCl 1000 cc/ 24 jam
Aminofluid 500 CC
Inj Ranitidine 2x50 mg (iv)
Neurobat drop 1x1 amp
Inj Lasix 1x1 amp (iv)
Inj. Ondansentron 1x4 gr amp (iv)
Aspilet 1x80 mg tab (p.o)
ISDN 2x5mg tab (p.o)
Digoxin 1x1 tab (p.o)
Alloperinol 1x300mg tab (p,o)
Lisinopril 1x2,5mg(p.o)
Cifoperazone 2x1 gr (iv)
Transfusi PRC S/d HB 10 g/dl
Co Sp.S: Inj. Citicolin 2x500 mg amp (iv)
Simarc 1x2mg tab (p.o) (lab: INR, PT, APTT)