Laporan Kasus

GANGGUAN SKIZOFRENIA PARANOID

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior
pada Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa Profesi Pendidikan Dokter
Universitas Abulyatama-Universitas Malikussaleh
Banda Aceh

Oleh:
Melda Amalia
Elfrida Santy Purba
Sri Cici Anggelina

Pembimbing :
dr. Zulfa Zahra, Sp.KJ

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
RUMAH SAKIT JIWA
BANDA ACEH
2017

1
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Mr.S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 42 Tahun
Alamat : Menasah Krueng, Kec.Ingin Jaya Aceh
Besar
Status Pernikahan : Belum menikah
Pekerjaan :-
Pendidikan Terakhir : SMP
Agama : Islam
Suku : Aceh
Tanggal Masuk : 25 April 2017
Tanggal Pemeriksaan : 25 April 2017

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari
1. Rekam Medis : 09-03-001133
2. Autoanamnesis : 25 April 2017
3. Alloanamnesis : 25 April 2017

A. Keluhan Utama : Mengamuk

B. Riwayat Gangguan Sekarang :

(Alloanamnesis)

Pasien datang ke IGD RSJ Banda Aceh diantar oleh keluarganya dengan
keluhan mengamuk, keluhan mulai memberat kurang lebih 1 minggu ini, pasien
sering marah-marah dirumah, mengoceh sendiri, tertawa sendiri, membuat hal
yang aneh-aneh dan sulit tidur. Sejak sakit nafsu makan pasien menurun. Pasien
sudah mengalami keluhan ini sejak duduk dibangku kelas 2 SMA. Sebelumnya
pasien sudah pernah dibawa oleh keluarga berobat ke dukun, karena dianggap

2
pasien sakit karena diguna-guna, namun tidak sembuh. Setelah itu keluarga
membawa pasien berobat ke RSJ dan sempat dirawat beberapa bulan, setelah
sembuh pasien dibawa pulang kerumah. Namun setelah itu pasien putus berobat
dan keluhan muncul kembali sampai memberat dan dibawa ke RSJ yg saat ini.

(Autoanamnesis)

Pasien mengaku datang ke IGD RSJ Banda Aceh diantar oleh adiknya.
Pasien tidak mengetahui apa alasan dia dibawa oleh adiknya ke RSJ, sebab pasien
merasa dirinya tidak sakit meliankan cuma merasa puyeng ( sakit kepala ).Pasien
mengaku bahwa dirinya sehari-hari berjualan makanan dirumah, dan tidak pernah
marah-marah.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatrik
Ada
2. Riwayat Penyakit Medis Umum
Tidak ada
3. Riwayat Merokok dan Penggunaan NAPZA
Pasien merokok, riwayat menggunakan napza tidak ada

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada

E. Riwayat Pengobatan
Ada, pernah berobat ke RSJ Banda Aceh kurang lebih 10 tahun yang lalu
dengan keluhan yang sama.

F. Riwayat Kebiasaan Sosial

Pasien tinggal di rumah orangtuanya bersama ibu nya. Pasien merupakan
anak ke-3 dari 8 bersaudara. Pasien tidak bekerja.

3
G. Riwayat Pendidikan
SMP

H. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal
Normal
2. Riwayat Masa Bayi
Normal
3. Riwayat Masa Kanak-kanak
Tidak terdapat masalah
4. Masa Remaja
Tidak terdapat masalah keluarga dan sekolah.

I. Riwayat Keluarga

Keterangan gambar:

: Perempuan : Meninggal

: Laki-laki : Klien

4
III. Pemeriksaan Fisik
A. Status Internus
1. Status Present
a. Penampakan umum : Laki-laki, sesuai usia, rapi
b. Kesadaran : Berubah
c. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
d. Frekuensi Nadi : 76 x/i
e. Frekuensi Nafas : 18 x/i
f. Temperature : Afebris

B. Status Generalisata
a. Kepala : Dalam Batas Normal
b. Leher : Dalam Batas Normal
c. Paru : Dalam Batas Normal
d. Abdomen : Dalam Batas Normal
e. Ekstremitas : Deformitas (-), edema (-), sianosis (-)
f. Genetalia : Tidak diperiksa

C. Status Neurologik
a. GCS : E4M6V5
b. Tanda Rangsang Meningeal : (-)
c. Peningkatan TIK : (-)
d. Mata : pupil bulat (+), isokor (+), 3mm/3mm,
RCL (+/+), RCTL (+/+)
e. Motorik : Dalam Batas Normal
f. Sensibilitas : Dalam Batas Normal
g. Fungsi-fungsi luhur : Dalam Batas Normal
h. Gangguan Khusus : (-)

5
IV. Status Mental
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : Laki-laki,sesuai usia
2. Kebersihan : Bersih
3. Kerapian : Rapi
4. Kesadaran : Berubah
5. Prilaku dan Psikomotor : Dalam batas normal
6. Sikap Terhadap Pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan Emosi
1. Afek : Terbatas
2. Mood : Hipotimik
3. Kesesuain afek dan mood : Dalam batas normal

C. Pembicaraan
- Kuantitatif : Dalam batas normal
- Kualitatif : Kurang Baik

D. Pikiran
1. Proses Pikir
- Koheren : (-)
- Inkoheren : (+)
- Neologisme : (-)
- Sirkumstansial : (-)
- Tangensial : (-)
- Asosiasi Longgar : (+)
- Flight of ideas : (-)
- Blocking : (-)
2. Isi Pikir
- Cukup Ide : Miskin ide
- Waham
1. Waham bizarre : (-)

6
 2. Waham somatik : (-)
3. Waham kebesaran : (-)
4. Waham erotomania : (-)
5. Waham paranoid
Waham presekutorik : (-)
Waham kebesaran : (-)
Waham referensi : (-)
- Thought
1. Thought withdrawal : (sulit dinilai)
2. Thought insertion : (-)
3. Thought broadcasting : (sulit dinilai)
4. Thought echo : (-)
- Delusion
1. Delusion of control : (-)
2. Delusion of influence : (-)
3. Delusion of passivity : (-)
4. Delusion of perception : (-)

E. Persepsi
1. Halusinasi
Halusinasi auditorik : (-)
Halusinasi visual : (-)
Halusinasi taktil : (-)
Halusinasi olfaktorik : (-)

2. Ilusi : (-)

F. Intelektual
1. Intelektual : Terganggu
2. Daya Konsentrasi : Terganggu
3. Orientasi
Diri : Baik

7
 Tempat : Baik
Waktu : Baik
4. Daya Ingat
Seketika : Baik
Jangka Pendek :Baik
Jangka Panjang :Baik
5. Pikiran Abstrak : Terganggu

G. Daya Nilai
1. Norma sosial :Terganggu
2. Uji Daya Nilai :Terganggu
3. Penilaian Realitas :Terganggu

H. Tilikan
T2 (Pasien menyadari bahwa dirinya adalah sakit dan membutuhkan bantuan
tetapi dalam waktu yang bersamaan menyangkal penyakitnya)

8
V. RESUME

Pasien dating ke IGD RSJ Banda Aceh diantar oleh keluarganya dengan
keluhan mengamuk, keluhan mulai memberat kurang lebih 1 minggu ini, pasien
sering marah-marah dirumah, mengoceh sendiri, tertawa sendiri, membuat hal
yang aneh-aneh dan sulit tidur. Sejak sakit nafsu makan pasien menurun. Pasien
sudah mengalami keluhan ini sejak duduk dibangku kelas 2 SMA. Sebelumnya
pasien sudah pernah dibawa oleh keluarga berobat ke dukun, karena dianggap
pasien sakit diguna-guna, namun tidak sembuh. Setelah itu keluarga membawa
pasien berobat ke RSJ dan sempat dirawat beberapa bulan, setelah sembuh pasien
dibawa pulang kerumah. Namun setelah itu pasien putus berobat dan keluhan
muncul kembali sampai memberat dan dibawa ke RSJ yg saat ini

Pemeriksaan fisik pasien didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg,

frekuensi nadi 76 x per menit, frekuensi nafas 18 x per menit dan temperature
afebris. Dari pemeriksaan status mental didapatkan afek terbatas, mood hipotimik,
kesesuaian mood dan afek adalah dalam batas normal, pembicaraan spontan,
proses pikir assoaisi longgar, inkoheren, waham bizzare(-), waham kebesaran (-).
Tilikan T2, normal sosial terganggu, uji daya nilai terganggu, penilaian realitas
terganggu.

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. F20.0 Skizofrenia Paranoid
2. F25.1 Skizoafektif tipe depresif
3. F20.3 Skizofrenia Tak Terinci

VII. DIAGNOSIS SEMENTARA

F20.0 Skizofrenia Paranoid

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : Skizofrenia Paranoid
Axis II : Gangguan kepribadian skizoid

9
 Axis III :-
Axis IV :-
Axis V : MRS 25

IX. TATALAKSANA
1. Terapi Psikofarmaka
2. Risperidon 2x2 mg
3. Merlopam 1x2 mg
4. Psiko edukasi terhadap pasien:
Menjelaskan pada pasien tentang penyakit yang dideritanya saat ini,
penyebab penyakitnya kemudian meyakinkan pasien bahwa kondisinya
dapat membaik dengan cara teratur rminum obat dan menjelaskan
dampak buruknya jika pasien tidak teratur minum obat. Menyarankan
agar pasien bekerja dan memiliki aktivitas fisik teratur yang positif dan
menjalankan ibadah. Psikoedukasi terhadap keluarga: memberikan
penjelasan kepada keluarga tentang penyakit pasien saat ini dan
menyarankan keluarga untuk mengawasi secara ketat kepatuhan pasien
minum obat. Menjelaskan kepada keluarga apabila gangguan jiwa pada
pasien dapat kambuh kembali apabila tidak teratu rminum obat.

X. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Dubia ad Bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad Bonam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad Malam

Hal-hal yang menunjukkan prognosis baik:

1. Hilangnya gejala serupa
2. Mampu mengurus diri sendiri dan fungsi luhur masih baik

Hal-hal yang menunjukkan prognosis buruk :

1. Perjalanan penyakit sudah kronis

10
 2. Sulit mematahkan keyakinan pasien yang salah
3. Mudah untuk relaps kembali

XI. FOLLOW UP HARIAN

Tanggal Evaluasi Tindakan
Pemeriksaan
25 April 2017 S/pasien kooperatif, tenang Risperidon 2x2 mg
(+) komunikasi (+) sulit tidur Merlopam 1x2 mg
(+), gelisah (+) minum obat (malam)
(+) kebersihan diri ()

O/
Penampilan : Laki-laki, rapi,
sesuai usia
Kesadaran : berubah
Sikap : kooperatif
Psikomotor :normoaktif
Pembicaraan : spontan
Proses pikir : assosiasi longgar
Isi Pikir :
Waham persekutorik : (-)
Waham bizarre : (-)
Waham referensi: (-)
Waham kebesaran: (-)
Waham erotomania(-)
Mood :Hipotimik
Afek : Tumpul
Persepsi :
Halusinasi auditorik (-)
Halusinasi visual (-)
Halusinasi taktil : (-)

11
 Halusinasi Olfaktoria : (-)
Tilikan : T2
A/ Skizoafrenia Paranoid

26 April 2017 S/pasien kooperatif, tenang Risperidon 2x2 mg

(+) komunikasi (+) sulit tidur Merlopam 1x2 mg
(), gelisah (+) minum obat (+) (malam)
kebersihan diri ()

O/
Penampilan : Laki-laki, rapi,
sesuai usia
Kesadaran : berubah
Sikap : kooperatif
Psikomotor :normoaktif
Pembicaraan : spontan
Proses pikir : assosiasi longgar
Isi Pikir :
Waham persekutorik : (-)
Waham bizarre : (-)
Waham referensi: (-)
Waham kebesaran: (-)
Waham erotomania(-)
Mood :Hipotimik
Afek : Tumpul
Persepsi :
Halusinasi auditorik (-)
Halusinasi visual (-)
Halusinasi taktil : (-)
Halusinasi Olfaktoria : (-)
Tilikan : T2

12
A/ Skizoafrenia Paranoid

13