DINAS PENDIDIKAN PROVINS!I DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENDIDIKAN PROVINSI DAERAH KHUSUS. IBUKOTA JAKARTA, NOMOR 48 TAHUN 2017 TENTANG MEKANISME PENGGUNAAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH NEGERI TAHUN ANGGARAN 2017 DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA. KEPALA DINAS PENDIDIKAN PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA Menimbang bahwa dalam rangka menindaklanjuti surat edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 903/1043/SJ tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan Dana Bantuan Operasional Sekolah Satuan Perididikan Menengah Negeri dan Satuan Pendidikan Khusus Negeri yang Diselenggarakan Pemerintah Provinsi Pada Anggaran Pendapatan dan BBelanja Daerah, _ perlu menetapkan Keputusan Kepala Dinas Pendidikan tentang Mekanisme Penggunaan dan Pertanggungjawaban Bantuan Operasional Sekolah Negeri Tahun Anggaran 2017; Meagingat 1 Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional; Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2007 tentang Pemerintahan Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta sebagai Ibukota Negara Kesatuan Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan; Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015; Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 2015; Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pendanaan Pendidikan; :10. 11. 12, 13. 14, 15. 16. 17. 18. 19. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012; Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 8 Tahun 2017 tentang Petunjuk Teknis Bantuan Operasional Sekolah; Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Sistem Pendidikan; Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2007 tentang Pokok- Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah; Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2016 tentang Pembentukan Organisasi dan Perangkat Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta; Peraturan Gubernur Nomor 82 Tahun 2008 tentang Pembentukan Panitia, Tim atau Kelompok Kerja dan Besarnya Honorarium Beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah di Lingkungan Pemerintah Provinsi .Daerah Khusus Ibukota Jakarta; Peraturan Gubernur Nomor Nomor 142 Tahun 2013 tentang Sistem dan Prosedur Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Gubernur Nomor 161 Tahun 2014; Peraturan Gubernur Nomor 22 Tahun 2016 tentang Standar Biaya; Peraturan Gubernur Nomor 277 Tahun 2016 tentang Organisasi Tata Kerja Dinas Pendidikan; Peraturan Gubernur Nomor 368 Tahun 2016 tentang Pembentukan Organisasi Tata Kerja Sekolah Luar Biasa Negeri: Peraturan Gubernur Nomor 370 Tahun 2016 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Sekolah Menengah Pertama Negeri; Peraturan Gubernur Nomor 371 Tahun 2016 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Taman Kanak- Kanak Negeri; Peraturan Gubernur Nomor 372 Tahun 2016 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Sekolah Dasar Negeri;Memperhatikan Menetapkan KESATU KEDUA 20. Peraturan Gubernur Nomor 374 Tahun 2016 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Sekolah Menengah Pertama Negeri - Sekolah Menengah Atas Negeri Ragunan Khusus Olahragawan Pelajar; 21, Peraturan Gubernur Nomor 376 Tahun 2016 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Sekolah Menengah Atas Negeri; 22. Peraturan Gubernur Nomor 377 Tahun 2016 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Sekolah Menengah Kejuruan Negeri; 23, Peraturan Gubernur Nomor 378 Tahun 2016 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Sekolah Menengah Atas Negeri Unggulan Mohammad Husni ‘Thamrin; 24, Peraturan Gubernur Nomor 381 Tahun 2016 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Sekolah Menengah Kejuruan Negeri Manditi; 25, Peraturan Gubernur Nomor 407 Tahun 2016 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun 2017; : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 903/1043/SJ tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan Dana Bantuan Operasional Sekolah Satuan Pendidikan Menengah Negeri dan Satuan Pendidikan Khusus Negeri yang Diselenggarakan Pemerintah Provinsi Pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah; MEMUTUSKAN KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENDIDIKAN TENTANG MEKANISME PENGGUNAAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH NEGERI TAHUN ANGGARAN 2017. : Mekanisme Penggunaan dan Pertanggungjawaban Bantuan Operasional Sekolah Negeri Tahun Anggaran 2017, yang selanjutnya disebut Mekanisme BOS Tahun Anggaran 2017 :Mekanisme BOS sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.KETIGA Keputusan Kepala Dinas ini mulai berlaku tanggal ditetapkan Tembusan dan berlaku surut mulai tanggal 1 Januari 2017. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 26 April 2017 Gubernur Provinsi DKI Jakarta Wakil Gubernur Provinsi DK] Jakarta Sekretaris Daerah Provinsi DKI Jakarta Asisten Kesra Sekda Provinsi DKI Jakarta Inspektur Provinsi DKI Jakarta Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Provinsi DKI Jakarta Kepala Badan Pengelolaan Keuangan Provinsi DKI Jakarta Kepala Badan Pengelola Aset Daerah Provinsi DKI Jakarta Kepala Biro Pendidikan dan Mental Spiritual Setda Provinsi DKI Jakarta Direktur Utama PT Bank DKI Wakil Kepala Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta Sekretaris Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta Para Kepala Bidang pada Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta Kepala Pusat Pelayanan Pendanaan Personal dan Operasional Pendidikan Para Kepala Suku Dinas Pendidikan Wilayah I dan Wilayah II Kota Administrasi Kepala Suku Dinas Pendidikan Kabupaten Administrasi Kepulauan Seribu Para Kepala SD, SMP, SMA, SMK dan SLB Negeri di Provinsi DKI JakartaLampiran I : Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor Tanggal 488 TARUN 2017 26 april 2017 MEKANISME PENGGUNAAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH NEGERI TAHUN ANGGARAN 2017 Penggunaan masing-masing kode rekening dana BOS sesuai dengan program dan kegiatan yang tersusun dalam RKAS. Komponen BOS terdiri dari 4 (empat) kode rekening untuk setiap jenjang, sebagai berikut : a. Jenjang SDN dan SDLBN No | Kode Rekening| Uraian Kode Rekening Nama Barang 1 [5.2.1.02.02 Honorarium Pegawai tidak] Upah Bulanan Guru tetap/honorer Honorer, Tenaga | Administrasi, Pegawai Perpustakaan, —Penjaga Sekolah, Petugas Satpam dan Petugas Kebersihan dan Pengembangan Profesi Guru 2 [5.2.1.04.01 Honorarium Pengelolaan | Insentif dan Transpor dan | Dana BOS Pengelolaan Dana BOS 3 [5.2.2.22.01 Belanja Barang dan Jasa|Pemeliharaan, daya dan | Dana BOS jasa, bahan habis pakai operasional sekolah a __|Belanja Medal Dana BOS | Alat pembelajaran sckolah b, Jenjang SMPN/SMPT/Satap dan SMPLBN. No | Kode Rekening| Uraian Kode Rekening Nama Barang 1 |5.2.1.02.02 Honorarium Pegawai tidak| Upah Bulanan Guru tetap/honorer Honorer, Tenaga Administrasi, Pegawai Perpustakaan, —Penjaga Sekolah, Petugas Satpam dan Petugas Kebersihan dan Pengembangan Profesi Guru_ 2 [521.0401 Honorarium Pengelolaan [Insentif dan Transpor Dana BOS dan Pengelolaan Dana BOS 3 | 5.2.2.22.01 Belanja Barang dan Jasa | Pemeliharaan, daya dan Dana BOS jasa, bahan habis pakai operasional sckolah 4 [523.3201 Belanja Modal Dana BOS | Alat pembelajaran sekolahc._Jenjang SMAN dan SMALBN No Rekening Uraian Kode Rekening Nama Barang 1 |5.2.1.02.02 _ | Honorarium Pegawai tidak Upah_Bulanan Guru tetap/honorer |Honorer, Honor dan Transpor Pelaksanaan _ Kegiatan Sekolah 2 | 5.2.1.04.01 Honorarium Pengelolaan Insentif dan Transpor dan Dana BOS _ Pengelolaan Dana BOS, 3 |5.2.2.22.01 | Belanja Barang dan Jasa Pemeliharaan, daya dan Dana BOS jasa, bahan habis pakai operasional sckolah 4 |5.2.3.32.01 Belanja Modal Dana BOS Alat pembelajaran sekolah d._Jenjang SMKN No Kode Uraian Kode Rekenii Nama Bi Rekenin .ckening ama Barang T [5.2.1.02.02 | Honorarium Pegawai tidak [Upah Bulanan Guru tetap/honorer Honorer, Honor dan Transpor Pelaksanaan | Kegiatan Sekolah [2 ]5.2.1.04.01 | Honorarium Pengelolaan | Insentif dan Transpor dan Dana BOS Pengelolaan Dana BOS _| 3 | 5.2.2.22.01 Belanja Barang dan Jasa Pemeliharaan, daya dan | Dana BOS jasa, bahan habis pakai operasional sekolah 4_[5.2.3.32.01 | Belanja Modal Dana BOS ‘lat pembelajaran sekolah l | Kegiatan yang telah dibiayai oleh BOS tidak dapat dianggarkan /dibiayai lagi dari BOP. Semua pembelanjaan/kegiatan yang dibiayai dana BOS tetap mengacu kepada Juknis Penggunaan dana BOS Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan. Semua pertanggungjawaban keuangan mengacu kepada peraturan keuangan daerah. Perangkat/Tim Pengelola BOS untuk seluruh jenjang berjumlah 4 (empat) orang, Untuk Non-PNS (UMP maupun Non UMP) dapat diberikan insentif dan transport pengelolaan dana BOS sesuai yang ditetapkan dalam komponen e- RKAS, PNS yang masuk ke dalam Tim Pengelola tidak dapat diberikan insentif. Pembiayaan untuk komponen untuk Gaji Honorer Non-UMP di sekolah agar diberikan sesuai dengan besaran UMP DKI Jakarta serta tetap mempertimbangkan jumlah dan kemampuan anggaran BOS. Penyaluran dana BOS ke sekolah negeri menjadi tanggung jawab Dinas Pendidikan.10, ql. 12 13. 14. 15, 16. 17. 18, 19. 20. 21 22. Pengelolaan dan pertanggungjawaban dana BOS merupakan tanggung jawab Kepala Sekolah Negeri, yang dibuktikan dengan Surat Pertanggungjawaban yang disusun Kepala Sekolah sebagai Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) dan diverifikasi oleh Tim Manajemen BOS Kabupaten/Kota. Khusus Pengelolaan dana BOS pada SMPT merupakan tanggung jawab Kepala Sekolah Induk SMPT. Kepala Sekolah selaku PPTK mempertanggungjawabkan penggunaan dana BOS sesuai dengan AKB (Anggaran Kas Bulanan) yang disusun dalam €-RKAS. Untuk jenjang SMA, dan SMK, Kepala Sekolah menunjuk Kasubbag TU dan Pembantu Bendahara Pengeluaran Pembantu untuk melakukan pencairan Untuk jenjang SMP, Kepala Sekolah menunjuk Kasatlak TU dan Pembantu Bendahara Pengeluaran Pembantu untuk melakukan pencairan. Untuk jenjang SD, Kepala Sekolah menunjuk salah seorang guru PNS yang dianggap memiliki kompeten dan Pembantu Bendahara Pengeluaran Pembantu untuk melakukan pencairan Pencairan dan pertanggungjawaban Dana BOS dilakukan oleh Dinas Pendidikan dengan menggunakan mekanisme tambah uang persediaan (TUP). Dana BOS yang tersedia di rekening giro Dinas Pendidikan disalurkan ke sekolah dengan cara menstransfer ke nomor rekening giro masing-masing sekolah melalui PT Bank DKI selambat lambatnya dalam waktu 3 (tiga) hari melalui rekening Bendahara BOS. Rekening giro masing-masing sekolah sebagaimana dimaksud pada angka 16, merupakan rekening khusus dana BOS. Penyaluran dana BOS untuk triwulan berikutnya dilakukan_ setelah penggunaan dana BOS triwulan sebelumnya dipertanggungjawabkan sesuai dengan RKAS yang diajukan dan program kegiatan serta kode rekening yang, tercantum dalam DPA Dinas Pendidikan. Kepala Sekolah dibantu oleh Pembantu Bendahara Pengeluaran Pembantu menyiapkan dokumen pertanggungjawaban terkait penggunaan dana BOS serta melaporkan kepada Bidang Persekolahan Dinas Pendidikan selaku manager BOS tingkat Provinsi setelah diverifikasi oleh tim manajemen BOS Kabupaten/Kota. Apabila terdapat peserta didik pindah/mutasi dari sekolah tertentu ke sekolah lain yang mengakibatkan jumlah dana BOS yang diterima sekolah dimaksud, maka ketentuannya mengikuti Juknis BOS. Dinas Pendidikan, P40P dan Suku Dinas Pendidikan melakukan pembinaan tentang pembuatan surat pertanggungjawaban dana BOS berkaitan dengan penggunaan Kode Rekening dan tata cara belanja dana BOS. Pertanggungjawaban dana BOS dikirim ke Suku Dinas Pendidikan selaku Manajer BOS Kabupaten/Kota untuk diverifikasi, paling lambat 3 (tiga) minggu setelah pencairan dana BOS.23; 24, 25, 26. 27 28. 29. Tim Manajemen BOS Kabupaten/Kota melakukan penelitian dan pemeriksaan terhadap hasil laporan dana BOS sekolah dan membuat berita acara verifikasi hasil penelitian dan pemeriksaan laporan dana BOS sekolah, yang di dalamnya termuat rekap realisasi dan pengembalian sisa dana BOS masing-masing sekolah Tim Manajemen BOS Kabupaten/Kota menyampaikan laporan dan berita acara verifikasi kepada Kepala Dinas melalui Bidang Persekolahan dan sebegai Tim Manajemen BOS Provinsi dengan menggunakan format sesuai dengan peraturan pengelolaan keuangan daerah, maksimal 1 (satu) bulan sete.ah pencairan dana BOS. Bideng Persekolahan sebagai Tim Manajemen BOS Provinsi meneliti laporan serta berita acara yang disampaikan oleh Tim Manajemen BOS Kabupaten/Kota 1 (satu) minggu setelah laporan tersebut diterima. UPT P4OP meneliti dan mengesahkan laporan dan berita acara dari Bidang Persekolahan. Penginputan e-bku untuk Dana BOS dilakukan oleh Tim Manejemen BOS bidang persekolahan di bawah koordinasi Kasubbag Keuangan. Sisa dana BOS yang tidak digunakan akan ditarik secara otomatis ke Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta setelah 1 (satu) bulan pencairan. Pelaporan penggunaan dana BOS dilakukan sesuai ketentuan melalui sistem berbasis online. giNas PENDIDIKAN |USUS IBUKOTA JAKARTA, \ by as) /* ~S—SOPAN ADRIANTO ANIP.196211071996031001Lampiran ll :Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 408 TaAMUN 2017 Tanggal 26 april 2017 FORMAT-FORMAT PELAPORAN BOS No} FORMAT JUDUL FORMAT 1 [Form | Buku Kas Umum 2 |Form2 | Buku Kas Pembantu 3 Buku Pembantu Bank - 4 |Form4 | Buku Pembantu Pajak 5 |Form5 | Buku Pembantu Rincian Objek Belanja 6 Form 6 Laporan Realisasi Dana BOS 7 |Form7 | Surat Pernyataan Tanggung Jawab goes SRINAS PENDIDIKAN RAY ae IBUKOTA JAKARTA, ay \ z 4 Sob) NVADRIANTO NIP|19621107199603 1001Form 1 BUKU KAS UMUM Bulan sesssseee Nama Sekolah Kelurahan/Kecamatan : Kabupaten/Kota cove Provinsi DKI Jakarta NO | TANGGAL BODE! No. URAIAN | PENERIMAAN | PENGELUARAN | SALDO REKENING *)_|_BUKTI 3 i 2 4 5 6 Saldo BKU Bulan ... ‘Terdiri dari Saldo Tunai 2 Saldo Bank : Mengetahui Jakarta, ccsceecceesen Kepala Sekolah 2 4 Bendahara BOS, NIP. NIP. Keterangan ‘Tata Cara Pengisian Format Buku Kas Umum, 1. Kolom 1, diisi dengan nomor urut; 2. Kolom 2, diisi dengan tanggal transaksi dana BO! 3. Kolom 3, diisi dengan kode rekening penerimaan atau belanja dana BOS bila transaksi merupakan realisasi penerimaan atau belanja bila bukan cukup dikosongkan; Kolom 4, diisi dengan nomor bukti dokumen/surat pertanggungjawaban yang sah (Bukti SPJ); Kolom 5, diisi dengan uraian tansaksi dana BOS; Kolom 6, diisi dengan jumlah rupiah BOS yang diterima bendahara BOS; Kolom 7, diisi dengan jumlah rupiah BOS yang dikcluarkan BOS; Kolom 8, diisi dengan jumlah saldo dari saldo sebelumnya ditambah penerimaan atau pengeluaran pada saat transaksi. * exon Kode rekening Penerimaan, diisi Kode Rekening yang tercantum pada Kas di Bendahara Dana BOS.Form 2 BUKU PEMBANTU KAS. Bulan : Nama Sekolah Kelurahan/Kecamatan Kabupaten/Kota ; Provinsi : DKI Jakarta No | TaNGGat | KODE BKU | NO, BUKTI | URAIAN | PENERIMAAN | PENGELUARAN T 2 3. | 4 3 6 7 8 Mengetahui Takearte, ssvseseis Kepala Sekolah «se. Bendahara BOS, MP. . NIP. Keterangan : ‘Tata Cara Pengisian Format Buku Pembantu Kas Kolom 1, diisi dengan nomor urut; Kolom 2, diisi dengan tanggal transaksi dana BOS; Kolom 3, diisi dengan kode BKU; Kolom 4, diisi dengan nomor bukti dokumen/surat pertanggungjawaban yang sah (Bukti SPJ); Kolom 5, diisi dengan uraian tansaxsi dana BOS; Kolom 6, diisi dengan jumlah rupiah BOS yang diterima bendahara dana BOS; Kolom 7, diisi dengan jumlah rupiah dana BOS yang dikeluarkan dane BOS; Kolom 8, diisi dengan jumlah saldo dari saldo sebelumnya ditambah penerimaan atau pengeluaran pada saat transaksi. BONE exonForm 3 BUKU PEMBANTU BANK Bulan : Nama Sekolah Kelurahan/Kecamatan Kabupaten/Kota , ocr Provinsi : DKI Jakarta NO | TANGGAL | KODE BKU | NO. BUKTI | URAIAN | PENERIMAAN | PENGELUARAN | SALDO i 2 3 4 5 @ 7 g Mengetahui Jakarta, Kepala Sekolabh «......s:cceesse Bendahara BOS, NIP. Keterangan Tata Cara Pengisian Format Buku Pembantu Bank Kolom 1, diisi dengan nomor urut; Kolom 2, diisi dengan tanggal transaksi dana BOS; Kolom 3, diisi dengan kode BKU; Kolom 4, diisi dengan nomor bukti dokumen/surat pertanggungjawaban yang sah (Bukti SPJ); Kolom 5, diisi dengan uraian tansaksi dana BOS; Kolom 6, diisi dengan jumlah rupiah BOS yang diterima bendahara dana BOS; Kolom 7, diisi dengan jumlah rupiah dana BOS yang dikeluarkan dana BOS; Kolom 8, diisi dengan jumlah saldo dari saldo sebelumnya ditambah penerimaan atau pengeluaran pada saat transaksi supe annForm 4 BUKU PEMBANTU PAJAI Bulan : ssesesessenvete Nama Sekolah Kelurahan/Kecamatan Kabupaten/Kota semauvarant Provinsi : DKI Jakarta NO | TANGGAL | KODE BKU | No. BUKT! | URAIAN | PENERIMAAN | PENGELUARAN | SALDO 1 2 3 a 3 6 7 8 Mengetahui Jakarta, ..... . Kepala Sekolah ...........+ 5 Bendahara BOS, NIP. . Keterangan : Tata Cara Pengisian Format Buku Pembantu Pajak Kolom 1, diisi dengan nomor urut; Kolom 2, diisi dengan tanggal transaksi dana BOS; Kolom 3, diisi dengan kode BKU; Kolom 4, diisi dengan nomor bukti pemotongan atau penyetoran Pajak; Kolom 5, diisi dengan uraian tansaksi dana BOS; Kolom 6, diisi dengan jumlah rupiah pemotongan pajak; Kolom 7, diisi dengan jumlah rupiah penyetoran pajak; Kolom 8, diisi dengan jumlah saldo dari saldo sebelumnya ditambah penerimaan atau pengeluaran pada saat transaksi eNousONEForm 5. BUKU PEMBANTU RINCIAN OBJEK BELANJA Bulan : . Nama Sekolah sonar Kelurahan/Kecamatan Kabupaten/Kota : 6 Provinsi : DKI Jakarta Kode dan Nama Rekening Anggaran Belanja TANGGAL | KODE BKU URAIAN SISA REALISASI JUMLAH ANGGARAN 1 2 3 4 Ss 6 Mengetahui Jakarta, Kepala Sekolah 0... Bendahara BOS, NIP. cose NIP. . Keterangan : ‘Tata Cara Pengisian Format Buku Rincian Objek Belanja Kolom 1, diisi dengan tanggal transaksi; Kolom 2, diisi dengan kode BKU; Kolom 3, diisi dengan uraian tansaksi; Kolom 4, diisi dengan realisasi belanja berdasarkan nilai transaksi; Kolom 5, diisi dengan jumlah sebelumnya ditambah realisasi transaksi; Kolom 6, diisi dengan anggaran dikurangi jumlah. OuseOneForm 6 LAPORAN REALISASI DANA BOS Bullaat 5 nessczweinen ‘ Bersama ini kami laporkan realisasi atas penerimaan dan pengeluaran Dana BOS untuk semester sebagai berikut : JOMLAH owas | REALSAS! | pequisast | RERNSAS! | stu | No URAIAN ANGGARAN | regi ay | TRIWULAN sd tl (Rp) TALU fey) | INE) | TReWULAN | (PI ? INI (Rp) I 2 a a 3 6 z Penerimaan Jumiah aay Pongeluaran al _Belanja Pegawai = b) Belanja Barang dan Jasa ) @)Belanja Modal | = 1) Belanja Modal “4 Peralatan i dan Mesin | 3) Belanje Modal Aset e Tetap ) Lainnya _ Juma a Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, ...... oe secs Kepala Sekolah «0.0... NIP. Keterangan : ‘Tata Cara Pengisian Format Laporan Realisasi Dana BOS *) Diisi berdasarkan alokasi dana BOS sesuai dengan SK Gubernur tentang daftar penerima dan jumlah dana BOS pada setiap satuan pendidikan negeri. **) Diisi berdasarkan alokasi belanja yang tercantum dalam RKAS.Form 7 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor : ... - (1) 1, Nama Satuan Pendidikan (2) 2. Kode Organisasi (3) 3. Nomor/tanggal DPA-SKPD see 7) 4. Kegiatan Dana BOS. esse se (5) Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal dan material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran’ Dana BOS serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas penggunaan Dana BOS pada semester .......... (6) tahun anggaran wu... (7) dengan incian sebagai berikut : A. Penerimaan Dana BOS (8) 1, Triwulan I Rp. 2. Triwulan II Rp. 3. Triwulan III Rp 4. Triwulan IV Rp. Jumlah B, Pengeluaran Dana BOS 1, Jenis Belanja Pegawai Rp. 2. Jenis Belanja Barang dan Jasa_—Rp. 3. Jenis Belanja Modal Rp. Jumlah| ©. Sisa Dana BOS (A ~ B) Terdiri atas : 1. Sisa Kas Tunai Rp. 2. Sisa di Bank Rp. - Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan di Satuan Pendidikan Negeri untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan. Apabila bukti-bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian dacrah, saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Jakarta, : . (9) Kepala Sekolah ... “(10) NIP. Keterangan Tata Cara Pengisian Surat Pernyataan Tanggung Jawab (1) Diisi dengan nomor SPTJ Sekolah (2) Diisi dengan nama sekolah (3) Diiei dengan kode sekolah (4) Diisi dengan nomor dan tanggal DPS SKPD (5) Diisi dengan kode kegiatan dana BOS (6) Diisi dengan semester berkenaan (2) Diisi dengan tahun anggaran berkenaan (8) Diisi penerimaan dan BOS per triwulan atau semester (9) Diisi dengan tempat dan tanggal diterbitkannya SPTJ (10) Diisi dengan nama dan NIP Kepala Sekolah,