PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON
Jln. Raya Plumbon Km.12 Tlp. (0231) 321632
e-mail : puskesmasplumbon@gmail.com
45155

CHECK LIST PEMELIHARAAN RUANGAN

TIM EXPEDISI (AULA PUSKESMAS)
BULAN :

TANGGAL
NO KEGIATAN KET PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29

1 Membersihkan Meja dan kursi Tiap hari Ayip

2 Menyapu lantai Tiap hari Ayip
3 Mengepel lantai Tiap hari Ayip
4 Membersihkan kaca dan ventilasi jendela Tiap hari Ayip
5 Membuang sampah non medis Tiap hari Ayip
6 Membersihkan AC Tiap hari Ayip
Paraf Koordinator

Plumbon,Desember 2016
Catatan : Petugas Koordinator Mengetahui
TIM Expedisi Kepala UPT Puskesmas DTP Plumbon

Ayip Suka Hariyanto dr.H.Edi Susanto

NIP.19780424 200604 1 017
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON
Jln. Raya Plumbon Km.12 Tlp. (0231) 321632
e-mail : puskesmasplumbon@gmail.com
45155
CHECK LIST PEMELIHARAAN RUANGAN
TIM EXPEDISI ( KAMAR MANDI )
BULAN :

TANGGAL
NO KEGIATAN KET PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29

1 Menguras bak mandi Tiap hari Ayip

2 Membersihkan /menggosok bak/ember Tiap hari Ayip

3 menggosok dingding km mandi Tiap hari Ayip

4 menggosok lantai km mandi Tiap hari Ayip

5 menggosok kloset km mandi Tiap hari Ayip

6 Membuang sampah non medis/medis Tiap hari Ayip

Paraf Koordinator
Plumbon,Desember 2016
Catatan : Petugas Koordinator Mengetahui
TIM Expedisi Kepala UPT Puskesmas DTP Plumbon

Ayip Suka Hariyanto dr.H.Edi Susanto

NIP.19780424 200604 1 017

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON
Jln. Raya Plumbon Km.12 Tlp. (0231) 321632
e-mail : puskesmasplumbon@gmail.com
45155

CHECK LIST PEMELIHARAAN RUANGAN

TIM EXPEDISI (Ruangan Tata Usaha)
BULAN :

TANGGAL
NO KEGIATAN KET PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29

1 Membersihkan Meja dan kursi Tiap hari Sriwijayanti, SKM

2 Menyapu lantai Tiap hari Sriwijayanti, SKM

3 Mengepel lantai Tiap hari Sriwijayanti, SKM

4 Membersihkan kaca dan ventilasi jendela Tiap hari Sriwijayanti, SKM

5 Membersihkan Kamar Mandi/wc Tiap hari Sriwijayanti, SKM

Plumbon,. Januari 2016

Catatan : Petugas Koordinator Mengetahui

TIM Expedisi Kepala UPT Puskesmas DTP Plumbon

Sriwijayanti, SKM Suka Hariyanto dr.H.Edi Susanto

NIP.19790828 201101 2 001 NIP.19780424 200604 1 017

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON
Jln. Raya Plumbon Km.12 Tlp. (0231) 321632
 UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON
Jln. Raya Plumbon Km.12 Tlp. (0231) 321632
e-mail : puskesmasplumbon@gmail.com
45155

CHECK LIST PEMELIHARAAN RUANGAN

TIM EXPEDISI (RUANGAN PENDAFTARAN)
BULAN :

TANGGAL
NO KEGIATAN KET PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29
1 Membersihkan Meja dan kursi Tiap hari Nasih
2 Menyapu lantai Tiap hari Nasih

3 Mengepel lantai Tiap hari Nasih

4 Membersihkan kaca dan ventilasi jendela Tiap hari Nasih

5 Membersihkan Komputer/PC Tiap hari Nasih

Plumbon,.Desember 2016
Catatan : Petugas Koordinator Mengetahui
TIM Expedisi Kepala UPT Puskesmas DTP Plumbon

Nasih Suka Hariyanto dr.H.Edi Susanto

NIP. 19750427 201409 2 001 NIP.19780424 200604 1 017

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON
Jln. Raya Plumbon Km.12 Tlp. (0231) 321632
e-mail : puskesmasplumbon@gmail.com
45155

CHECK LIST PEMELIHARAAN RUANGAN

TIM EXPEDISI (RUANGAN KASIR)
BULAN :

TANGGAL
NO KEGIATAN KET PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29

1 Membersihkan Meja dan kursi Tiap hari Ika Martiani

 2 Menyapu lantai Tiap hari Ika Martiani

3 Mengepel lantai Tiap hari Ika Martiani

4 Membersihkan kaca dan ventilasi jendela Tiap hari Ika Martiani

5 Membuang sampah non medis Tiap hari Ika Martiani

6 Membersihkan Kamar mandi/wc Tiap hari Ika Martiani

Paraf Koordinator Tiap hari Ika Martiani

Plumbon,.. Januari 2016

Catatan : Petugas Koordinator Mengetahui
TIM Expedisi Kepala UPT Puskesmas DTP Plumbon

Ika Martiani Suka Hariyanto dr.H.Edi Susanto

NIP.19700222 199203 2 004 NIP.19780424 200604 1 017

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON
Jln. Raya Plumbon Km.12 Tlp. (0231) 321632
e-mail : puskesmasplumbon@gmail.com
45155

CHECK LIST PEMELIHARAAN RUANGAN

TIM EXPEDISI (RUANGAN KEPALA PUSKESMAS)
BULAN :

TANGGAL
NO KEGIATAN KET PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29
 1 Membersihkan Meja dan kursi Tiap hari Ayip
2 Menyapu lantai Tiap hari Ayip

3 Mengepel lantai Tiap hari Ayip

4 Membersihkan kaca dan ventilasi jendela Tiap hari Ayip

5 Membuang sampah non medis Tiap hari Ayip

6 Membersihkan Kamar Mandi/WC Tiap hari Ayip

Catatan : Petugas Koordinator Mengetahui

TIM Expedisi Kepala UPT Puskesmas DTP Plumbon

Ayip Suka Hariyanto dr.H.Edi Susanto

NIP.19780424 200604 1 017

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON
Jln. Raya Plumbon Km.12 Tlp. (0231) 321632
e-mail : puskesmasplumbon@gmail.com
45155

CHECK LIST PEMELIHARAAN RUANGAN

TIM EXPEDISI (RUANGAN POLI GIGI)
BULAN :

TANGGAL
NO KEGIATAN KET PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29

1 Membersihkan Meja dan kursi Tiap hari yuyum Suminarti

2 Menyapu lantai Tiap hari yuyum Suminarti

3 Mengepel lantai Tiap hari yuyum Suminarti

4 Membuang sampah medis/non medis Tiap hari yuyum Suminarti

5 Membersihkan kaca dan ventilasi jendela Tiap hari yuyum Suminarti

6 Membersihkan Komputer/PC Tiap hari yuyum Suminarti

 Paraf Koordinator

Plumbon,Desember 2016
Catatan : Petugas Koordinator Mengetahui

TIM Expedisi Kepala UPT Puskesmas DTP Plumbon

Yuyum Suminarti Suka Hariyanto dr.H.Edi Susanto

NIP.19650420 198603 2 011 NIP.19780424 200604 1 017

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON
Jln. Raya Plumbon Km.12 Tlp. (0231) 321632
e-mail : puskesmasplumbon@gmail.com
45155

CHECK LIST PEMELIHARAAN RUANGAN

TIM EXPEDISI (RUANGAN RUJUKAN)
BULAN :

TANGGAL
NO KEGIATAN KET PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29

1 Membersihkan Meja dan kursi Tiap hari Iis Istikharoh

2 Menyapu lantai Tiap hari Iis Istikharoh

3 Mengepel lantai Tiap hari Iis Istikharoh

4 Membersihkan kaca dan ventilasi jendela Tiap hari Iis Istikharoh

5 Membuang sampah non medis Tiap hari Iis Istikharoh

6 Membersihkan Komputer/PC Tiap hari Iis Istikharoh

Paraf Koordinator
 Plumbon,..Desember 2016
Catatan : Petugas Koordinator Mengetahui
TIM Expedisi Kepala UPT Puskesmas DTP Plumbon

Iis Istikharoh Suka Hariyanto dr.H.Edi Susanto

NIP. 19770610 200112 2 005 NIP.19780424 200604 1 017

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON
Jln. Raya Plumbon Km.12 Tlp. (0231) 321632
e-mail : puskesmasplumbon@gmail.com
45155

CHECK LIST PEMELIHARAAN RUANGAN

TIM EXPEDISI (RUANGAN BP LANSIA)
BULAN :

TANGGAL
NO KEGIATAN KET PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29
1 Membersihkan Meja dan kursi Tiap hari Iis Istikharoh

2 Menyapu lantai Tiap hari Iis Istikharoh

3 Mengepel lantai Tiap hari Iis Istikharoh

4 Membuang sampah non medis Tiap hari Iis Istikharoh

5 Membersihkan kaca dan ventilasi jendela Tiap hari Iis Istikharoh

6 Membersihkan Komputer/PC Tiap hari Iis Istikharoh

Catatan : Petugas Koordinator Mengetahui

TIM Expedisi Kepala UPT Puskesmas DTP Plumbon

Iis Istikharoh Suka Hariyanto dr.H.Edi Susanto

NIP. NIP.19780424 200604 1 017
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON
Jln. Raya Plumbon Km.12 Tlp. (0231) 321632
e-mail : puskesmasplumbon@gmail.com
45155

CHECK LIST PEMELIHARAAN RUANGAN

TIM EXPEDISI (Ruangan Imunisasi)
BULAN :

TANGGAL
NO KEGIATAN KET PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Membersihkan Meja dan kursi Tiap hari Ijah Hadijah

2 Menyapu lantai
Tiap hari Ijah Hadijah

3 Mengepel lantai
Tiap hari Ijah Hadijah

4 Membuang sampah medis /non medis

Tiap hari Ijah Hadijah

5 Membersihkan kaca dan ventilasi jendela

Tiap hari Ijah Hadijah

6 Membersihkan Kamar mandi/WC

Tiap hari Ijah Hadijah

Paraf Koordinator

Plumbon,
Catatan : Petugas/Koordinator ruangan Koordinator Mengetahui
TIM Expedisi Kepala UPT Puskesmas DTP Plumbon

Ijah Hadijah Suka Hariyanto dr.H.Edi Susanto

NIP. 19631112 198401 2 001 NIP. 19780424 200604 1 017