FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA

UNIVERSITAS SRIWIJAYA
TAHUN 2014

No. Registrasi: 10776040

Hal: Permohonanan Beasiswa PPA/BPP-PPA/Beasiswa lainnya tahun 2014

Yth. Rektor
u.p Pembantu Rektor III
Universitas Sriwijaya

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : MAULIDDINA SEPTA RIZ

NIM : 06091281320011
Fakultas : FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jurusan/Program Studi : PENDIDIKAN BIOLOGI (INDRALAYA)
Semester : 2
IPK : 3.50
Tempat Lahir : BATURAJA
Tanggal Lahir : 10 SEPTEMBER 1995
Anak Ke : 2 DARI 3 BERSAUDARA
Alamat Mahasiswa : JL. PADAT KARYA NO.0416 KEL.SEKARJAYA RW.01 RT.04
Status Tempat Tinggal : KOST
No. Rek. BNI
: 0322695441
(a.n. mahasiswa ybs)
No. Telepon : 087796221680
No. HP : 085764460078
Nama Orang Tua : RIDHO SUBKHAN, S.PD., M.SI.
Pekerjaan Orang Tua : PNS
Penghasilan Orang Tua
: RP. 4.200.000,00
(Per Bulan)
Jumlah Tanggungan : 3
Alamat Orang Tua : JL. PADAT KARYA NO.0416 KEL.SEKARJAYA RW.01 RT.04

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu Rektor Universitas Sriwijaya untuk mendapatkan beasiswa PPA tahun
2014.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut:

1. Mengajukan permohonan tertulis kepada Rektor c/q Pembantu Rektor III.

2. Fotokopi Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM).
3. Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM) asli.
4. Fotokopi Kartu Rencana Studi semester genap 2013/2014.
5. Fotokopi KHS semester akhir 2013/2014 dengan IPK minimal 3,00 untuk Beasiswa PPA dan 2,50 untuk BPP-PPA
yang telah dilegalisir.
6. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa lain yang diketahui oleh Pembantu Dekan III.
7. Rekomendasi dari Pimpinan Fakultas minimal dari Pembantu Dekan III
8. Surat keterangan penghasilan orang tua/wali pemohon yang disahkan oleh pihak yang berwenang (bagi pegawai
negeri/Polri/BUMN/swasta melampiran slip gaji terakhir yang disahkan oleh Bagian Keuangan dan yang bukan
pegawai negeri/swasta disahkan oleh Lurah/Kepala Desa).
9. Surat keterangan tidak mampu atau layak mendapat bantuan yang dikeluarkan oleh Lurah/Kepala Desa untuk
beasiswa Bantuan Biaya Pendidikan PPA (BPP-PPA).
10. Fotokopi Kartu Keluarga (Model A) orang tua mahasiswa yang bersangkutan.
11. Fotokopi piagam atau bukti prestasi lainnya (ko-kurikuler dan atau ekstra kurikuler) yang diselenggarakan oleh
Kemdikbud dan atau organisasi lain baik tingkat nasional, regional maupun internasional.
12. Fotokopi nomor rekening Bank BNI yang masih aktif a.n. mahasiswa yang bersangkutan.

Demikianlah permohonan ini, atas bantuan Ibu Rektor saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Indralaya, 09 Januari 2014

Pembantu Dekan III Hormat saya,
Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan

................................................... MAULIDDINA SEPTA RIZ

NIP. NIM. 06091281320011