KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA Kampus Unsri_ JI.Palembang-Prabumulih km-32 Indralaya, O1 30662, Sumsel Tel: (0711)580069-580169-580073 Fax:(0711)580664 ‘woww.unstiac.id Hal Mohon Tanggapan Tertulis, Yth. Dekan Fakultas .. Universitas Sriwijaya Dengan hormat, Berdasarkan hasil Verifikasi data kepada calon Mahasiswa jalus SBMPTN a.n Nama No.Pend. /NIM Program Studi Fakultas Alamat, -TelplHP Dengan ini kami mohon kiranya Saudara memberikan tanggapan Layak atau Tidak layak yang bersangkutan mendapat keringanan UKT, dan apabila tidak layak mohon ada penjelasannya. Indralaya, ...... Yang melakukan Verifikasi,Hal Keringanan Pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) Yth. Dekan Fakultas Universitas Srivijaya Saya yang bertanda tangan di bawah ini. Nama 2 No.Pend. /NIM Program Studi Fakultas Besaran UKT Rp. TelpHP Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat keringanan pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) kepada Saya karena...... ‘Sebagi bahan pertimbangan bersama kami lampirkan: O Daftar Slip Gaji bulan terakhir (Bagi PNS/Pegawai) Surat keterangan kelurahan atau Kades bagi yang bukan PNS/Pegawai Foto rumah tampak depan dan ruang tamu Rekening listrik bulan terakhir Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) Fotokopi kartu keluarga OO Surat pernyataan keabsahan data NOOeRoONa ooogog Besar harapan kami_kiranya Ibu berkenan mengabulkan permohonan Saya, Demikian, atas perhatian dan bantuan Bapak/lbu, Saya ucapkan terima kasih. Menyetujui Indralaya, Orang Tua/Wali Pemohon,SURAT,PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama No. Pend./NIM Program Studi Fakultas TelplHP Adalah Calon Mahasiswa Baru Univeristas Sriwijaya Tahun Akademik 2013/2014. Dengan ini menyatakan bahwa; 1. Data yang saya berikan untuk kelengkapan permohonan keringanan UKT adalah benar. 2. Apabila data yang diberikan ternyata tidak benar, maka Saya bersedia dikeluarkan dari Universitas Sriwijaya. Demkian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Indralaya, Mengetahui, ‘Yang membuat pernyataan, Orang tua/Wali, Meterai Rp 6.000,-BERITA ACARA VERIFIKASI Pada hari ... bulan ....... tahun dua ribu tiga belas telah dilakukan VERIFIKASI kepada calon mahasiswa Jalur SBMPTN: 1, Nama Jenis kelamin Fakultas NIM Jurusan/Prog. Agama Alamat Hasil Verifikasi Keluarga : Anak ke-.... dari... bersaudara Nama Ayah Pekerjaan Ayah Pendidikan Ayah Pekerjaan Ibu Pendidikan Ibu Pendapatan Keluarga :GambaranRumah : FOTO-FOTO RUMAH : Minimal 2 tampak (Depan, Ruang Tamu) Rekomendasi: Layak / Tidak diberikan keringanan UKT ALASAN