RS.

AISYIYAH KUDUS Hal : 1

Jl. HOS Cokroaminoto No. 248 Kudus

RINCIAN BIAYA RAWAT INAP

No. Register : 1705311006 Tanggal Masuk : 31-05-2017 Pukul : 08:06

No. Rekam Medik : 142560 Tanggal Keluar : 06/02/2017 13:15
Nama Pasien : SITI ASIAH, BY NY
Alamat : PRAMBATAN KIDUL RT 5/1 KALIWUNGU Kelas : Kelas 1
Penanggung Jawab : BPJS NAIK KELAS

Tanggal No.Bukti Keterangan Potongan Jumlah Biaya

RUANG/ KAMAR
Ruang Bayi
31-05-2017 1705310283 - Ruang Bayi Bayi 2.1.8 - 02 100.000
01-06-2017 1706010093 - Ruang Bayi Bayi 2.1.8 - 02 100.000
02-06-2017 1706020133 - Ruang Bayi Bayi 2.1.8 - 02 100.000

Jumlah Ruang Bayi 300.000

Jumlah RUANG/ KAMAR 300.000

PEMERIKSAAN DOKTER
Visite Dokter
31-05-2017 1705310286 - Visite Dokter Spesialis dr. H. Abdul Hakam, Sp 50.000

Jumlah Visite Dokter 50.000

Jumlah PEMERIKSAAN DOKTER 50.000

TINDAKAN/ LAYANAN PERAWATAN

Tindakan Keperawatan
31-05-2017 1705310283 - Kep - Isap Lendir Bidan VK 10.000
- Kep - Suntik Bidan VK 10.000
- Kep - Personal Higiene Perawat RI Aminah 10.000
01-06-2017 1706010392 - Kep - Personal Higiene Perawat RI Aminah 10.000
01-06-2017 1706020060 - Kep - Tindakan Ringan di Ruang Perawat RI Aminah 20.000
- Kep - Imunisasi HB Perawat RI Aminah 21.000

Jumlah Tindakan Keperawatan 81.000

Alat Peristi
01-05-2017 1705310283 - Peristi - Alat Infant Warmer 50.000

Jumlah Alat Peristi 50.000

Jumlah TINDAKAN/ LAYANAN PERAWAT 131.000

BAHAN HABIS PAKAI

BHP Keperawatan
31-05-2017 1705310283 - Kep - BHP Tindakan Ringan 25.000

Jumlah BHP Keperawatan 25.000

Jumlah BAHAN HABIS PAKAI 25.000

FARMASI
Apotek/ Farmasi
31-05-2017 1705310450 - Vit K 2mg inj 4.437
- Spuit 1 cc Onemed 832

Jumlah 1705310450 5.269

RS. AISYIYAH KUDUS Hal : 2

Jl. HOS Cokroaminoto No. 248 Kudus

RINCIAN BIAYA RAWAT INAP

No. Register : 1705311006 Tanggal Masuk : 31-05-2017 Pukul : 08:06

No. Rekam Medik : 142560 Tanggal Keluar : 06/02/2017 13:15
Nama Pasien : SITI ASIAH, BY NY
Alamat : PRAMBATAN KIDUL RT 5/1 KALIWUNGU Kelas : Kelas 1
Penanggung Jawab : BPJS NAIK KELAS

Tanggal No.Bukti Keterangan Potongan Jumlah Biaya

Jumlah Apotek/ Farmasi 5.269

Jumlah FARMASI 5.269

BIAYA ADMINISTRASI
ADMINISTRASI
01-06-2017 1706010224 - Administrasi RI 60.000

Jumlah ADMINISTRASI 60.000

Jumlah Biaya Administrasi 60.000

Jumlah Biaya Rawat Inap 571.269

Jumlah Potongan Harga

Jumlah Biaya Rawat Inap yang harus dibayar 571.269

SALDO 571.269

FC89 06-06-2017 Kudus, 06 Juni 2017