PENCATATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

Nama Klien : Tn. R No Register : 1-22-XX-XX

Usia : 55 Tahun Tanggal Masuk :16/05/2017
Jenis Kelamin :Laki-laki
Diagnosa Medik :Dyspnea E.C HF
Riwayat Kesehatan:
Klien mengatakan sesak nafas sejak 1 Jam sebelum masuk rumah sakit, tidak ada
nyeri dada, klien mempunyai riwayat jantung dan hipertensi.

INTERVENSI
DAN
Dx PARA
PENGKAJIAN JAM TINDAKAN
KEPERAWATAN F
KEPERAWATA
N
AIRWAYS (jalannafas) ( )Actual
Sumbatan :
( )Resiko
( )Benda asing
Bersihanjalannafastid
( )Darah akefektif
b/dobstruksi jalan
( )Bronkospasme
napas:secret
( )Sputum
( )Lendir
( ) sianosis
( ) retraksi interkoa
( ) bunyi napas
abnormal
( ) hembusan napas
BREATHING ( ) Actual 10.3 Pengkajian
0
(pernafasan) Sesak, ( ) Resiko - pantau adanya
dengan : pucat dan
Polanafastidakefektif
sianosis
( ) Aktivitas
b/dkelemahan otot - pemantauanpern
()Tanpaaktivitas dada apasan:
NIC:
() pantau
Menggunakanototta kecepatan,
mbahan irama,
frekuensi: 27 x/m kedalaman dan
upaya
Irama: pernapasan

1
() Teratur perhatikan
pergerakan
() Tidakteratur dada, amati
Kedalaman: kesimetrisan,
penggunaan
( ) Dalam otot-otot bantu,
( ) Dangkal serta retraksi
otot
Sat O2 : 89 % supraklavikuler
dan interkosta
Batuk:
pentau
( ) Produktif pernapasan
yang berbunyi,
() Non produktif seperti
Sputum: mendengkur
pantau pola
- Warna: pernapasan
- Konsistensi:
aktivitas lain
Pertahankan
Bunyinafas:
oksigen aliran
() Ronchi rendah dengan
kanul nasal,
( ) Wheezing
masker atau
( ) Creakles sungkup,
Atur pusisi
( ) Snoring pasien untuk
mengoptimalka
n pernapasan

kolaboratif
pemberian obat
nebulizer non
infeksius

CIRCULATION Gangguanpertukaran
(sirkulasi) gas
sirkulasiperifer:
b/d
Nadi:
( ) Actual
Irama:
( ) Resiko
() Teratur
( )
Penurunancurahjantu
Tidakteraturdenyut:
ng
( ) Lemah
b/d
( ) Kuat
( ) Actual
( ) Takkuat

2
TD: ( ) Resiko
Ekstremitas
( ) Hangat
( ) Dingin
Warnakulit:
( ) Cyanosis
() Pucat
( )
kemerahanPengisian
kapiler:< 2 detik
N : 83 x/m
Edema: Ggkeseimbangancair
andanelektrolit
( )Ya
( )Tidak ( ) kurang :
dari
Jikaya: kebutuhan
( )Muka tubuh

( )Tanganatas ( ) lebih

( )Tungkai b/dkeringat berlebih

( )Anasarka
Eliminasidancairan
BAK: 3x/hari

Jumlah:
( )Sedikit
()Banyak
( )Sedang
Warna:
( )Kuning jernih
( )Kuning kental
( )Putih
Rasa sakit:
( )Ya ( )Tidak
Keluhan sakit
pinggang:

3
( )Ya ()Tidak
BAB:1x/hari
Diare
( )Ya ( )
Tidak
( )Berdarah ( )Cair
( )Berlendir
Abdomen
( )Datar ( )Cembung
( ) Cekung ( )
Lembek
( ) Elastic ( ) Asites
( ) Kembung
Turgor: ( ) Actual
( ) Baik ( ) Resiko
( ) Sedang Ggintegritasjaringan
( ) Buruk b/d

Mukosa:
( ) Lembab
( ) Kering

Kulit:
( ) Bintik merah
( ) Jejas
( ) Lecet-lecet
( )Luka

Suhu:
37 0Celcius

Pencernaan:
Lidah kotor:
( )Ya ()Tidak

4
Nyeri:
( )Ya
( )Ulu hati
( )Kuadran kanan
( )Menyebar
()Tidak

Integumen (kulit)
terdapat luka
( )Ya ( )Tidak
Dalam:
( )Ya ( )Tidak
DISABILITY ( )actual
Tingkat kesadaran ( )resiko
()cm
( )apatis
( )somnolen
( )stupor
( )soporocoma
( )koma

Pupil
( )isokor
( )unisokor
( )moosis
( )midriasis

ReaksiterhadapcahayaK
a:
() positif
( )negatif Ki:

5
( )positif
()negatif

GCS: E4 M5 V6 = 15

Terjadi
( ) Kejang
( )Pelo
( )Kelumpuhan/
kelemahan
( )Mulutmencong
( )Afasia
( )Disathria

Nilaikekuatanotot:
Reflex
Babinsky
Patella
Bisep/Trisep
Brudynsky:

A. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. PSIKOSOSIAL
Komunitas yang diikuti :-
Koping : Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi
Apatis
HDR : Emosiona Tidak berdaya Rasa
bersalah
Persepsi penyakit : Menerima Menolak
Hubungan keluarga harmonis : TidakYa, orang terdekat :
Isteri dan anak

2. SPIRITUAL
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual
: Berdoa

B. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
1. Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif
Fisik Budaya Emosi Bahasa Lainnya

6
 Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya,
Sebutkan
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
Diagnosa dan manajemen penyakit
Obat obatan / Terapi
Dietdan nutrisi
Tindakan keperawatan
Rehabilitasi
Manajemen nyeri
Lain-lain,sebutkan

b. Bersedia untuk dikunjungi :

Tidak Ya, : Keluarga Kerabat Rohaniawan

C. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

D. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan
Bantuan sepenuhnya

E. SKALA NYERI
Nyeri : Tidak Ya
1 3 : nyeriringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 7 : nyerisedang, perluanalgetikinjeksi

Nyeri Menggangu Berat
8 - 10 :nyeriberat, perlu morphine

Nyeri Kronis, Lokasi : - Frekuensi : - Durasi -

Nyeri Akut Lokasi : - Frekuensi : - Durasi -
Score Nyeri (0-10) : -

Nyeri Hilang
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
LainLain sebutkan

7
 Wong Baker CRIES FLACC
Numeric COMFORT
Face Keterangan
Usia 0-6 Usia 2 bln
Usia>7 th Pasientidaksadar
Usia>3 th bln 7 th
0 :
TidakNyeri
1-3 :
A/I: A / I : ______ A/I: A/I: A / I : ______
NyeriRingan
______ ______ ______
4-7 :
NyeriSedang
8-10:
NyeriBerat

Comfort Pain
Scale:
9-18 :
NyeriTerkontrol
19-26 :
NyeriRingan
27-35 :
NyeriSedang
>35 :
NyeriBerat
Nyeri mempengaruhi:
Tidur Aktivitas Fisik Emosi Nafsu Makan
Konsetrasi
Lainnya-

F. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

8
No Parameter Skor
1. Apakahpasienmengalamipenurunanberatbadan yang tidakdiinginka n dalam
6 bulanterakhir?
a. Tidakpenurunanberatbadan() 0
b. Tidakyakin / tidaktahu / terasabajulebihlonggar () 2
c. Jikaya, berapapenurunanberatbadantersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidakyakinpenurunannya 2
2. Apakahasupanmakanberkurangkarenaberkurangnyanafsumakan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
+
Total skor 2
3. Pasiendengandiagnosakhusus :
Tidak Ya ( DM Ginjal Hati JantungParu Stroke
Kanker PenurunanImunitas Geriatri Lain-lain (-)

Bilaskor 2 danataupasiendengan diagnosis /

kondisikhususdilakukanpengkajianlanjutoleh Tim TerapiGizi
Sudahdilaporkanke Tim TerapiGizi : Tidak Ya,
Waktu: Tanggal-/-./-./ Jam-

G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

9
 1. Hasillaboratoriumterbaru, meliputi :
Elektrolit :
K : 4,9 .Na: 138 Cl:115
Analisa Gas Darah :
PH-. PaCO2- PaO2-
HCO3- BE - Sat O297%
Hematologi :
Hb :11,5. HT :35,7 Trombo : 250
Leuko :8,9
Fungsihati :
Albumin - Globulin -
FungsiGinjal :
Ureum: 106 Creatinin: 3.6
Faktorpembekuan :
APTT- PTT-
FotoThoraks
-
2. EKG
-
3. Dan Lain-Lain
- Istri klien mengatakan, kurang lebih 3 bulan sebelum masuk rumah
sakit klien pernah di rawat di rumah sakit karena penyakit jantung
- Klien tampak gelisah dan cemas
- Klien nampak lemah dan berkeringat

H. ANALISA DATA

10
NO HARI/TGL DATA PROBLEM KEMUNGKINAN
PENYEBAB
1. Selasa/ Subyektif: Ansietas Proses penyakit
16-05-2017 Klien mengatakan
sesak saat bernapas,
klien mengataan
sudah batuk lebih dari
1 bulan dan keringat
dingin saat malam
hari

Obyektif:
- Tampak adanya
retraksi dinding
dada
- Suara nafas
tambahan (Ronki)
TTV:
TD: 140/90 mmHg
N: 83 x/m
R: 25x/m
T: 37,4 C
GCS:
E 4V5M6

11
2. Selasa / Subyektif: Pola nafas Kelemahan otot dada
tidak efektif
16-05-2017 Klien mengatakan
sesak saat bernapas,
klien mengataan sesak
dirasa sedang tidak
beraktifitas
Obyektif:
- Klien tampak sesak
saat bernafas
- Nafas cepat dan
dangkal
- Suara nafas
tambahan (Ronki)
TTV:
TD: 140/90 mmHg
N: 83 x/m
R: 27x/m
T: 37,4 C
Sat O2 : 89 %
GCS:
E 4 V5 M6

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Polanafastidakefektifb/d kelemahan otot dada
2. Ansietas b/d proses penyakit

12
J. PERENCANAAN
NO INTERVENSI TUJUAN & KRITERIA RASIONAL
MASALAH
1. Pengkajian Tujuan
- pantau adanya Respiratory status :
pucat dan Ventilation
sianosis Respiratory status :
- pemantauanperna Airway patency
pasan: Vital sign Status
pantau
kecepatan, irama, Setelah dilakukan tindakan
kedalaman dan keperawatan selama 1x 15
upaya pernapasan menit pasien menunjukkan
perhatikan keefektifan pola nafas,
pergerakan dada, dibuktikan dengan kriteria
amati hasil:
kesimetrisan, Suara nafas yang bersih,
penggunaan otot- tidak ada sianosis dan
otot bantu, serta dyspneu (mampu
retraksi otot mengeluarkan sputum,
supraklavikuler mampu bernafas dg
dan interkosta mudah, tidakada pursed
pentau lips)
pernapasan yang Menunjukkan jalan nafas
berbunyi, seperti yang paten (klien tidak
mendengkur merasa tercekik, irama
pantau pola nafas, frekuensi
pernapasan pernafasan dalam rentang
aktivitas lain normal, tidak ada suara
nafas abnormal)
Pertahankan Tanda Tanda vital dalam
oksigen aliran rentang normal (tekanan
rendah dengan darah, nadi, pernafasan)
kanul nasal,
masker atau
sungkup,
Atur posisi pasien
untuk
mengoptimalkan
pernapasan

13
2. Kaji tingkat Setelah dilakukan tindakan
kecemasan klien keperawatan selama 1 x 30
baik ringan menit ansietas dapat di atasi
sampai berat atau berkurrang dengan
Kaji intervensi kriteria hasil :
yang dapat 1. Vital Sign dalam batas
menurunkan normal
ansietas 2. Pasien mampu
Identifikasi mengidentifikasi dan
sumber atau mengungkapkan gejala
orang yang dekat cemas
dengan klien 3. Pasien mampu
mengidentifikasi dan
menunjukan tekhnik
untuk mengontrol cems

K. CATATAN KEPERAWATAN
No Hari
Jam Implementasi Respon Paraf
Dx Tanggal
1. Selasa 18.45 Pengkajian S:
16/05/2017 - pantau adanya pucat Klien
dan sianosis mengatakan
- pemantauanpernapasan: lebih gampang
pantau kecepatan, dalam
irama, kedalaman dan bernapas
upaya pernapasan
perhatikan pergerakan O:
dada, amati
kesimetrisan, -irama mulai
penggunaan otot-otot teratur
bantu, serta retraksi -retraksi
otot supraklavikuler
dinding dada
dan interkosta
mulai
pentau pernapasan yang
berbunyi, seperti berkurang
mendengkur - posisi klien
pantau pola pernapasan semi fowler
- suara nafas
aktivitas lain tambahan
lakukan pengisapan masih ada
sesuai dengan
kebutuhan untuk
membersihkan secret
Pertahankan oksigen
aliran rendah dengan
kanul nasal, masker
atau sungkup,
Atur posisi pasien
untuk mengoptimalkan

14
 pernapasan

Kolaborasi :
Neulizer obat
bronkodilatr
2. Selasa 19.00 Observasi tanda-tanda DS :
vital
16/05/2017 - Klien
Kaji tingkat kecemasan
klien baik ringan mengataka
sampai berat
n merasa
Kaji intervensi yang
dapat menurunkan cemas
ansietas
terhadap
Identifikasi sumber
atau orang yang dekat penyakitny
dengan klienAtur posisi
a
pasien untuk
mengoptimalkan DO :
pernapasan
- Klien
tampak
berkeringat
an dan
lemah
- TTV :
TD:140/90
mmhg
RR:23x/m N:
68x/m T :
35,60C

15
L. CATATAN PERKEMBANGAN
NO HARI/ PERKEMBANGAN KONDISI PARA
JAM
Dx TANGGAL PASIEN F

1 Selasa / 19.10 S: klien mengatakan lebih nyaman

dalam bernapas
16-05-2017
O:
- masih terdengar suara afas
tambahan (Ronki)
- Irama mulai teratur
- Retraksi dinding dada
berkurang
A: pola napas teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
2 Selasa / 19.30 S: Klien masih merasa cemas,
16-05-2017 namun sudah berkurang
O:
- Klien tampak masih
berkeringat dan lemah
- Tampak terpasang cairan
infus
TTV:
TD : 140/90 mmHg
N : 82 x/m
RR : 25 x/m
T :35,7oC
A : Maslaah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1- 3

16