RUMAH SAKIT UMUM DAERAH No.

RM :
BESEMAH PAGARALAM Nama Pasien :
Jln.AisNasution no 3 Pagaralam Tgl lahir :

PERSETUJUAN /PENOLAKAN TINDAKAN

PEMBERIAN INFORMASI
JENIS TINDAKAN:
Nama DPJP
PemberiInformasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan *
Diberikan pada waktu Tanggal : Jam :
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( )
1 Pengertian

2 Diagnosis (WD dan

DD)

3 Dasar Diagnosis

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara

6 Tujuan

7 Resiko/komplikasi

8 Prognosis
9 Alternatif
10 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter........................................ telah Tandatangan
menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya / keluarga pasien Tandatangan

..telah menerima informasi sebagaimana di atas
yang saya beritanda/paraf di kolom kanan nya serta telah diberi kesempatan untuk
bertanya/berdiskusi, dan telahmemahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalahwali
atau keluarga terdekat
 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama :
_____________________________________________________________________________
Umur : __________________________________________ tahun, laki-laki / perempuan)**
Alamat :
_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan
_____________________________________________
terhadap saya atau __________________________________saya)*
Nama : -
_____________________________________________________________________________
Umur : ____________________________________________tahun, laki-laki / perempuan)**
Alamat :
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan dalam tabel
pemberian informasi pada halaman sebelumnya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Pagaralam, _________________, jam______

Yang menyatakan)*, Saksi,

(__________________) (_________________)(__________________)

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama :
_____________________________________________________________________________
Umur : ____________________________________________tahun, laki-laki / perempuan)**
Alamat :
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukan tindakan

__________________________________________
terhadap saya/__________________________________saya)*
Nama : -
_____________________________________________________________________________
Umur : ____________________________________________tahun, laki-laki / perempuan)**
Alamat :
_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan dalam tabel
pemberian informasi pada halaman sebelumnya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin
timbulapabila tindakan tersebut tidak dilakukan. Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat
yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedoktreran tersebut.

Pagaralam, tanggal ________________, jam______

Yang menyatakan)*, Saksi,

(__________________) (_________________)(__________________)
*
) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat
**
) Coret yang tidakperlu
Hal. 2